老年患者睡眠管理的循證護(hù)理研究
老年人的心身健康及睡眠問題普遍被家庭、社會廣泛關(guān)注，大多數(shù)老年人存在不同程度的睡眠問題，睡眠障礙雖不構(gòu)成生命威脅，但它不僅降低老年患者戰(zhàn)勝疾病及生活的信心，而且是其他潛在情緒或軀體疾病的早期癥狀之一，由此可見睡眠的質(zhì)量對老年患者的心理和生理的康復(fù)至關(guān)重要。
1.病例
本中心老年患者大多數(shù)因患阿爾茲海默病，生活不能自理入住社區(qū)中心的護(hù)理院。許多患者沉默寡言，經(jīng)常坐在室內(nèi)玩弄手帕或躺在床上睡覺，其語言能力明顯下降。近幾年病情加重，出現(xiàn)尿失禁，開始使用尿布。值班護(hù)士夜間常規(guī)查房兩次，期間檢查這些患者的尿布是否需要更換。近幾月來，護(hù)士發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者白天精神不振，眼睛低垂，夜間很難入睡，且經(jīng)常醒著。
2.提出護(hù)理問題
①如何對社區(qū)中心老年患者的睡眠情況做精確評估？
②護(hù)士應(yīng)采取哪些促進(jìn)睡眠的干預(yù)措施？
③可運(yùn)用哪些睡眠管理措施促進(jìn)社區(qū)中心老年患者的睡眠？
3.證據(jù)
檢索計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館以及CNKI原始文件數(shù)據(jù)庫。檢索的范圍包括護(hù)理睡眠障礙的老年患者系統(tǒng)評價(jià)（SR）、隨機(jī)對照效應(yīng)（RCT）。檢索的內(nèi)容為老年患者提供一項(xiàng)以規(guī)律鍛煉、改善睡眠環(huán)境和調(diào)整夜間護(hù)理活動為干預(yù)措施。
3.1檢索的結(jié)果閱讀全文后選出SR2篇，RCT3篇。
4.相關(guān)證據(jù)
睡眠障礙的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，65歲以上老年人群中睡眠障礙的患有率為40%，而住院老年人的比例更高。
5.檢索結(jié)果
5.1如何對社區(qū)中心老年患者的睡眠情況做精確評估
5.1.1多導(dǎo)睡眠圖
多導(dǎo)睡眠圖是目前國際公認(rèn)的評估睡眠的最有效方法。它可以同步描記被檢查者的腦電圖、眼球運(yùn)動、肢體運(yùn)動、心電圖等多項(xiàng)參數(shù)，了解被檢查者的睡眠時(shí)間、睡眠結(jié)構(gòu)和睡眠進(jìn)程。盡管多導(dǎo)睡眠圖是評估睡眠的金標(biāo)準(zhǔn)，但其并不適用于老年人，尤其癡呆者。因?yàn)槔夏耆穗S著年齡的增加，腦電波變慢，這將干擾睡眠質(zhì)量的分析。
5.1.2肢體活動電圖
肢體活動電圖是一種通過測定睡眠期的肢體運(yùn)動情況，評估患者睡眠一覺醒周期的檢查方法。檢查時(shí)，檢查者將儀器佩戴于被檢查者的左手腕（若為左撇子，則佩戴于右手腕），開啟儀器后，儀器將每隔1～5s自動描記1次肢體活動。有研究顯示，肢體活動電圖與腦電圖的一致性達(dá)89%～95%.有些肢體活動電圖儀還可同步測定環(huán)境中的噪音和燈光強(qiáng)度。肢體活動電圖評估睡眠的優(yōu)點(diǎn)在于不受老年人本身腦電波改變的影響，且可在自然環(huán)境中進(jìn)行檢測。但在檢測過程中，護(hù)士需要經(jīng)常核實(shí)被檢查者是否佩戴著儀器，尤其對于認(rèn)知障礙的老年人。
5.1.3行為觀察
專家認(rèn)為每1～2h觀察1次的觀察頻度難以保證評估的準(zhǔn)確性。有研究顯示，行為觀察應(yīng)每隔2～30min進(jìn)行1次。行為觀察也可使用一些現(xiàn)有的評估工具，如睡眠形態(tài)評估工具（TheSleepPatternsAssessmentTool，SPAT）。該工具要求醫(yī)護(hù)人員每小時(shí)觀察1次受試者的睡眠情況并予以記錄。Alessi等提出通過評估受試者的白天瞌睡水平，評價(jià)其夜間的睡眠情況。盡管該方法具有較好的效度，但其非針對社區(qū)中心老年患者的睡眠評估所設(shè)計(jì)。
5.1.4自評工具
常用的自評工具有：主觀睡眠評價(jià)工具（SubjectiveEvaluationofSleepTool，SEST）和Pittsburgh睡眠質(zhì)量表（PittsburghSleepQualityIndex，PSQI）。SEST內(nèi)容包括睡眠質(zhì)量、夜間醒轉(zhuǎn)次數(shù)、睡眠紊亂原因、白天的警覺性和午睡情況等9個(gè)問題，常與SPAT同時(shí)使用。PSQI內(nèi)容涉及入睡時(shí)間、睡眠時(shí)段、睡眠效率、睡眠紊亂、鎮(zhèn)靜劑的使用和白天的狀態(tài)。該兩表均未進(jìn)行效度檢測。自我評價(jià)法具有方便、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，但因其較主觀，易發(fā)生信息偏移，尤其對于認(rèn)知障礙者的評估。
5.2護(hù)士應(yīng)采取哪些促進(jìn)睡眠的干預(yù)措施
5.2.1減少噪音和燈光 住院環(huán)境中的光線、噪音是影響老年人睡眠的主要因素。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)：社區(qū)中心病室內(nèi)的夜間噪音常超過60分貝，尤其在19：00～24：00時(shí)間段。噪音的主要來源為儀器、門的開關(guān)、工作人員的談話以及患者發(fā)出的各種聲音，噪音刺激導(dǎo)致老年人醒轉(zhuǎn)的比率為43%.病室內(nèi)的較強(qiáng)光主要來源于護(hù)士查房或醫(yī)護(hù)操作時(shí)的照明。若同時(shí)存在噪音和較強(qiáng)光，老年人的醒轉(zhuǎn)率可高達(dá)75%.有研究顯示：減少夜間燈光和噪音刺激可有效地促進(jìn)老年人的睡眠。
減少夜間燈光刺激的措施有：
①護(hù)士夜間查房使用手電筒照明；
②建議患者夜問活動時(shí)使用手電筒或墻角燈，盡量避免使用頂燈。
減少夜間噪音的措施包括：
①關(guān)上病室房門；
②降低報(bào)警器和電話的音量；
③降低電視機(jī)的音量，建議患者使用耳機(jī)；
④要求醫(yī)護(hù)人員降低腳步聲；⑤建議患者降低夜間活動的聲音。
5.2.2夜間護(hù)理 個(gè)體化社區(qū)中心的老年患者常因夜間常規(guī)護(hù)理的頻繁干擾，導(dǎo)致睡眠時(shí)醒轉(zhuǎn)次數(shù)增加，醒轉(zhuǎn)時(shí)間延長，生物鐘節(jié)奏紊亂而發(fā)生睡眠障礙。
Schnelle等對尿失禁的老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)：尿失禁本身并不影響睡眠的質(zhì)量和時(shí)間，老年人夜間85%的醒轉(zhuǎn)為護(hù)理工作干擾所致，其中87%醒轉(zhuǎn)后的再次入睡時(shí)間超過2s.在進(jìn)一步研究中，Schnelle證實(shí)了夜間個(gè)體化護(hù)理對促進(jìn)尿失禁老年人睡眠的有效性。其個(gè)體化護(hù)理的方法為：首先對患者的壓瘡危險(xiǎn)度和睡眠情況加以評估，然后根據(jù)評估結(jié)果制定個(gè)體化的夜間護(hù)理干預(yù)頻度和干預(yù)時(shí)間。在實(shí)施過程中，還應(yīng)不斷地再次評估，并主動與患者交流，以及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，確保其睡眠質(zhì)量。
5.2.3運(yùn)動加強(qiáng)鍛煉 可有效促進(jìn)社區(qū)中心老年患者的睡眠，Alessi對65例護(hù)理院老年人進(jìn)行的一項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)：運(yùn)動對改善睡眠無顯著作用。
該研究采用肢體活動圖評估老年人的睡眠質(zhì)量和時(shí)間。其鍛煉方案為：每2小時(shí)1次的功能鍛煉如坐一起運(yùn)動，1天最多4次，每周5天；或每天不超過30min的RWW鍛煉（RowWalkWhee1），每周3天。干預(yù)時(shí)間為9周。鍛煉強(qiáng)度的不足可能是導(dǎo)致該研究得出鍛煉無助于睡眠這一研究結(jié)論的關(guān)鍵所在。另一項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)鍛煉可有效改善護(hù)理院癡呆老人的睡眠。其鍛煉方案為每天下午行走加上身運(yùn)動40min，干預(yù)4周。但該研究樣本量少，且以行為觀察作為睡眠質(zhì)量的評估方法，效度較低。
5.2.4調(diào)整日?；顒?nbsp; 老年人的睡眠與白天的日常活動密切相關(guān)，白天打盹可能會影響其夜間的睡眠質(zhì)量。因此，增加娛樂活動，提高老年人白天的覺醒程度，減少打盹時(shí)間，有助于改善夜間睡眠。一項(xiàng)自身前后對照研究顯示：增加護(hù)理院老年人的白天娛樂活動可明顯減少老年人白天打盹，延長夜間的睡眠時(shí)間。而娛樂活動的類型應(yīng)根據(jù)老年人的興趣愛好及其身體功能狀態(tài)的選擇，該研究中所涉及的娛樂活動包括音樂、棋類、手工藝和球類活動。
5.2.5刺激控制療法 刺激控制療法的目的在于建立床與睡眠之間條件反射，從而改善睡眠。其具體方法為：①僅在想睡覺的時(shí)候，躺在床上；②不在床上看書報(bào)、看電視、吃東西、思考問題；③若無法靜心人睡，先起來干別的事，當(dāng)想睡的時(shí)候，再回到床上；④建立規(guī)律的睡眠時(shí)刻表。研究顯示，行為刺激療法可明顯改善老年失眠癥者的睡眠質(zhì)量。
5.2.6光照療法人體的生理節(jié)奏（又稱晝夜節(jié)律）受下丘腦的視交叉上神經(jīng)核控制。正常光照周期通過視交叉上神經(jīng)核的晝夜起搏點(diǎn)，作用于晝夜節(jié)律系統(tǒng)，進(jìn)而調(diào)節(jié)行為及生理功能的節(jié)律變化。護(hù)理院的老年人常存在晝夜節(jié)律的紊亂，其原因有兩方面：
①身體老化導(dǎo)致視交叉上神經(jīng)核功能減退，尤其癡呆患者。
②老年人白天大多數(shù)時(shí)間呆在室內(nèi)，很少出門接受日光照射。一般來說，老年人白天接受的光照越多，其晝夜節(jié)律和睡眠一覺醒周期越趨于正常。
光照療法對睡眠的作用機(jī)制在于調(diào)節(jié)下丘腦松果體分泌褪黑素的節(jié)律。光照療法不僅可抑制褪黑素的分泌，還可改變褪黑素分泌節(jié)律的時(shí)相。一些研究顯示：光照療法可調(diào)整老年患者的睡眠一覺醒周期，減少白天的睡眠時(shí)間和夜間醒轉(zhuǎn)的次數(shù)，提高夜間的睡眠質(zhì)量和效率。光照療法的光源有強(qiáng)光和弱光兩類，但以強(qiáng)光多用。常用的強(qiáng)光強(qiáng)度為2500～8000Lux，弱光強(qiáng)度為5～50Lux.光照設(shè)備可根據(jù)具體情況選用床頭燈、臺燈、落地?zé)艉晚敓?。治療時(shí)間多為早上9：00～11：00或晚上17：30～19：30，照光持續(xù)時(shí)間一般為1～2h.5.2.7香熏療法某些香熏精油如薰衣草油、甘菊油等具有鎮(zhèn)靜安神作用，對促進(jìn)老年人的睡眠有一定的作用。相關(guān)的研究也顯示：香熏療法可改善老年患者的睡眠，減少鎮(zhèn)靜催眠藥的使用量。
5.2.8藥物治療
①褪黑素：褪黑素為松果腺所分泌，主要功能是通過轉(zhuǎn)換光周期信號，調(diào)節(jié)機(jī)體的晝夜節(jié)律與季節(jié)周期，使之與日照長短同步。在褪黑素的眾多調(diào)節(jié)作用中，其對睡眠的調(diào)節(jié)作用顯得尤為突出。許多專家認(rèn)為老年人的生理節(jié)奏改變和睡眠障礙是由松果腺分泌褪黑素的節(jié)律變化所致。一項(xiàng)以多導(dǎo)睡眠圖為睡眠評估工具的RCT研究顯示：服用褪黑素可促使老年原發(fā)性失眠患者的睡眠潛伏期縮短、睡眠時(shí)間延長、醒轉(zhuǎn)時(shí)間及醒轉(zhuǎn)次數(shù)減少、睡眠效率提高。但涉及社區(qū)中心老年人的研究不多，而且研究結(jié)果也不一致。
②鎮(zhèn)靜催眠藥：傳統(tǒng)的苯二氮卓類短期服用效果明顯，但長期服用可產(chǎn)生一些負(fù)面影響，如白天困乏、共濟(jì)失調(diào)、認(rèn)知功能受損和藥物依賴等。Poyares等研究發(fā)現(xiàn)，長期服用苯二氮卓類藥物反而會導(dǎo)致睡眠狀況的惡化，且持續(xù)15d逐漸減量停藥也并不能阻止一些睡眠參數(shù)的急劇下降。但唑吡坦、扎萊普隆等新藥不良反應(yīng)小，效果較好。盡管有25%～53%的社區(qū)中心老年人使用鎮(zhèn)靜催眠藥，有關(guān)藥物效果的調(diào)查研究卻不多，僅有的一些調(diào)查結(jié)果也不完全支持鎮(zhèn)靜催眠藥可改善社區(qū)中心老年人睡眠的論點(diǎn)。③中草藥治療：纈草根具有鎮(zhèn)靜作用，有助于改善睡眠結(jié)構(gòu)，增加深睡眠時(shí)間。有一項(xiàng)研究證實(shí)：服用纈草根可有效增加老年患者夜間睡眠的總時(shí)間和慢波睡眠時(shí)間。但該藥起效慢，通常需連續(xù)服用2～3周才見效。
6.可運(yùn)用哪些睡眠管理措施促進(jìn)老年患者的睡眠
6.1綜合干預(yù) 老年人的睡眠障礙常為生理、心理和社會等多因素的綜合作用所致，因此，綜合干預(yù)對改善老年人睡眠的作用可能較單一措施更為有效。一項(xiàng)以規(guī)律鍛煉、改善睡眠環(huán)境和調(diào)整夜間護(hù)理活動為干預(yù)措施的項(xiàng)目顯示：綜合干預(yù)可有效提高社區(qū)中心老年人的睡眠效率，但對減少其白天睡眠時(shí)間的作用并不明顯。該項(xiàng)目的鍛煉方案為1N5天的功能鍛煉（1天不超過4次、每次2h），具體運(yùn)動量和時(shí)間視老年人具體情況而定，并遵從循序漸進(jìn)、逐漸增量的原則，至第14周，干預(yù)組老年人的每天平均鍛煉時(shí)間達(dá)58.4min.該項(xiàng)目中改善睡眠環(huán)境和調(diào)整夜間護(hù)理活動的具體措施包括：
①對護(hù)士進(jìn)行降低噪音重要性的教育；
②在護(hù)理院內(nèi)設(shè)置減少噪音的警示標(biāo)志；
③夜間盡可能關(guān)閉病室的房門；
④夜間護(hù)理查房時(shí)使用手電筒照明；
⑤僅在老年人醒轉(zhuǎn)時(shí)，進(jìn)行夜間護(hù)理。另有一項(xiàng)涉及減少日問睡眠時(shí)間、鍛煉、光照療法、減少夜間噪音和護(hù)理活動干擾等多項(xiàng)干預(yù)的綜合干預(yù)項(xiàng)目也顯示綜合干預(yù)可有效地減少老年人日間睡眠量，但該研究未檢測干預(yù)后老年人夜間睡眠情況的變化。
7.總結(jié)與建議
應(yīng)用以上證據(jù)，可采用肢體活動電圖對該老年患者的睡眠情況做精確評估。若采用護(hù)士觀察老年患者夜間睡眠行為的方法，應(yīng)注意觀察頻度以及觀察結(jié)果的可信度。護(hù)士于夜間常規(guī)查房時(shí)檢查尿布的措施不合適，檢查尿布的護(hù)理行為可導(dǎo)致老年患者醒轉(zhuǎn)，影響其睡眠質(zhì)量。對于老年患者，護(hù)士首先應(yīng)評估其壓瘡危險(xiǎn)度和睡眠情況，然后決定檢查頻度和時(shí)間，檢查時(shí)間應(yīng)安排在老年患者自然醒轉(zhuǎn)的時(shí)段。
對于老年患者，可采取以下管理措施改善睡眠：減少夜間病房內(nèi)的燈光和噪音；個(gè)體化夜間護(hù)理；調(diào)整作息時(shí)間，增加白天活動量，減少白天打盹，且白天盡量不讓其躺在床上；多到戶外曬太陽或使用光照療法；在病室內(nèi)使用薰衣草油。為了保證效果，應(yīng)綜合使用以上措施，尤其減少燈光和噪音、個(gè)體化夜間護(hù)理、調(diào)整作息時(shí)間、增加白天活動量。
