慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)藥研究進(jìn)展
慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺，COPD)是一種慢性氣道阻塞性疾病，具有氣流受限特征，氣流受限不完全可逆。由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。COPD居當(dāng)前全世界死亡原因的第4位。根據(jù)世界銀行、世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)表的研究報告，至2020年，COPD將成為世界疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的第5位。該病屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”、“喘證”、“咳嗽”、“痰飲”等范疇，臨床表現(xiàn)為咳、痰、喘、胸部脹悶等。本病發(fā)病率及病死率較高，反復(fù)發(fā)作，呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。近年來，中醫(yī)藥用于COPD取得了較好的效果，筆者就近年來有關(guān)中醫(yī)藥用于COPD的研究進(jìn)展作如下綜述。
中醫(yī)對COPD病因病機的認(rèn)識
我國古代并沒有慢性阻塞性肺疾病這一病名，但根據(jù)病因病機、癥狀、體征，肺脹與COPD相吻合。肺，指肺臟；脹，即脹滿、膨脹之意。肺脹是指多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，肺脾腎三臟虛損，從而導(dǎo)致肺管不利，肺氣壅滯，氣道不暢，胸膺脹滿不能斂降。臨床表現(xiàn)見喘息氣促、咳嗽、咯痰、胸部膨滿、憋悶如塞，或唇甲紫紺，心悸浮腫等癥。重者可出現(xiàn)昏迷、喘脫等危重證候。
1.肺脾腎虛是COPD發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在因素
“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。COPD的發(fā)病也必然與機體正氣虛損有關(guān)。肺主氣，開竅于鼻，外合皮毛，外邪侵襲，易先犯肺，宣降不利則氣逆為咳，升降失常則為喘；羅麗雯認(rèn)為COPD疾病早期以肺虛為主，直接影響COPD的發(fā)生發(fā)展，且貫穿于COPD的整個病程。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，常因子盜母氣而致脾失健運，脾虛則運化水谷精微功能減弱，肌膚失養(yǎng)，衛(wèi)外功能減弱，容易外感，加重肺氣虛。臨床上很多COPD病人后期表現(xiàn)為消瘦、乏力，與脾虛關(guān)系密切。病久及腎，腎不納氣，則呼吸短促難續(xù)，動則更甚。疾病后期，“久病必虛”、“久病及腎”，多表現(xiàn)為肺脾腎三臟虛損。張騫的認(rèn)為肺葉嬌嫩，肺系疾病易虛易實，且具有形成虛實夾雜證的病理特點。虛者，肺脾腎俱虛。
2.痰瘀貫穿COPD發(fā)生、發(fā)展的始終
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，COPD是以咳、痰、喘三大癥狀為主要臨床表現(xiàn)的慢性消耗性疾病。陳修園在《醫(yī)學(xué)從眾錄》中指出“痰之本，水也，源于腎；痰之動，濕也，主于脾；痰之行氣也，貯于肺。”對于痰的形成作了精辟論述，表明了COPD患者痰濕形成的基本原理。痰的產(chǎn)生，最初責(zé)之肺氣的升降失常，氣機不利，又肺為水之上源，肺通調(diào)水道功能失司，水液不行停聚為痰；肺病及脾，子耗母氣，脾失健運，內(nèi)濕由生聚而為痰；瘀血是體內(nèi)血運失常、血液停滯所形成的病理產(chǎn)物，又是致病因素，包括離經(jīng)之血積存體內(nèi)，以及血運不暢而阻滯于經(jīng)絡(luò)臟腑的病理變化。COPD患者肺虛為本，久病喘咳，肺氣虛損，不能貫心而朝百脈，無力助血運行則血行瘀滯。孫志佳認(rèn)為，慢阻肺患者大多年事較高，正氣漸虛，病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，久病傷正氣，正虛推動血行不力而易形成瘀血；《醫(yī)宗必讀》提出“痰挾瘀血礙氣，肺氣不得降而咳而脹”。痰飲是由津液運化失常而成，瘀血乃氣血失調(diào)、血行不暢而致，故痰瘀常常互結(jié)為病，因痰致瘀，因瘀致痰?！夺t(yī)學(xué)入門》云：“痰乃津血所成”，故有“痰瘀同源”、“痰瘀同病”之說。對于痰瘀的形成，主要有以下幾個方面的因素：①氣虛痰瘀；②陽虛痰瘀；③痰熱致瘀。故曹璐敏認(rèn)為，痰瘀阻于肺絡(luò)是臟腑氣血津液功能代謝失常的進(jìn)一步表現(xiàn)，也是其病勢深伏而進(jìn)行性發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
肺脾腎三臟虛損是COPD發(fā)生的關(guān)鍵，其中肺氣虛又是最基本的內(nèi)在因素。COPD進(jìn)一步發(fā)展除年老體弱、大病久病外，還有外感六淫、飲食失宜、勞倦過度等均可誘發(fā)本病急性發(fā)作。如此反復(fù)，使病情繼續(xù)進(jìn)展。整個病程中痰濁、水飲、血瘀又夾雜其中，使病程漫長，病情復(fù)雜，遷延難愈。
中醫(yī)藥治法
COPD臨床多分為急性加重期和穩(wěn)定期，急性加重期以痰阻水停、血瘀為主，治以清熱化痰，燥濕化痰，溫陽化飲，活血化瘀；穩(wěn)定期多為肺、脾、腎虛損兼瘀，以虛為主，治以健脾補肺，補腎固本，活血化瘀。
1.急性加重期
李彬等用清熱化痰方藥(全瓜蔞、姜半夏、川貝母、梔子、桑白皮、黃芩、杏仁等)治療AECOPD痰熱壅肺證。清熱化痰方藥能夠降低AECOPD的TNF-ct、ICAM-1、IL-8、ET-1高水平表達(dá)、升高CGRP表達(dá)水平。杭東輝等觀察活血化瘀方(丹參10g，桃仁10g，赤芍10g，川芎10g，紅花lOg，當(dāng)歸lOg，黃芪15g，西洋參10g，葶藶子20g)對COPD急性加重期患者療效的影響。方法將急性COPD加重期患者81例隨機分為2組，均予常規(guī)治療，治療組加服中藥活血化瘀方；比較2組住院天數(shù)、臨床療效及肺功能改善情況。結(jié)果治療組住院天數(shù)明顯短于對照組，療效優(yōu)于對照組，肺功能明顯改善。吳資鋒等川探討COPD瘀血病機分型：分為氣虛致瘀、陽虛致瘀、痰阻致瘀3型。并提出治則：益氣活血法，方用補肺湯合血府逐淤湯加減；溫陽活血法，方用小青龍湯合四物湯加減；化痰活血法，方用二陳湯、三子養(yǎng)親湯合血府逐瘀湯加減。呂佳蒼等針對急性加重期痰濕壅肺的基本病機，以祛邪為主，以燥濕化痰、宣肺降氣立法。李建生等采用燥濕化痰方藥(姜半夏、厚樸、橘紅、薤白、茯苓等)治療COPD急性加重期痰濕壅肺證，有效率為90％，且能提高患者的肺功能、促進(jìn)炎癥的吸收、提高患者氧合和降低二氧化碳潴留，提高生存質(zhì)量。于雪峰根據(jù)“肺與大腸相表里”理論為指導(dǎo)，分別采用臟病臟治、臟腑同治原則組方，干預(yù)中醫(yī)辨證屬痰熱郁肺的COPD患者72例，結(jié)果臟腑同治組無論從有效率還是肺功能改善程度上都明顯優(yōu)于臟病臟治組。張順利采用中藥湯劑桑白皮湯及中成藥痰熱清注射液20ml加入5％葡萄糖注射液靜脈滴注，治療COPD急性加重期辨證屬痰熱郁肺證患者30例，療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療組。武慧等用金水化痰方(當(dāng)歸、熟地、黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、陳皮、半夏)合用抗生素治療有助COPD患者肺功能和血流變的改善。
2.穩(wěn)定期
穩(wěn)定期病情相對穩(wěn)定，以正虛為主，兼夾瘀，治療需用扶正固本之劑為主，兼顧活血通絡(luò)。王海燕采用參苓白術(shù)散治療COPD緩解期的患者，觀察其對患者臨床癥狀、生活質(zhì)量及肺功能的影響。取得了滿意的效果。葉超探討補元湯，由補中益氣湯(黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、柴胡、升麻、炙甘草)加鎖陽、山萸肉組成。治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的臨床療效和安全性。補元湯通過補益肺脾腎，并突出脾土中焦在本病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵作用，補益中(宗)氣，升陽舉陷，達(dá)到增強患者呼吸道防御機能和免疫調(diào)節(jié)能力，增強呼吸道對環(huán)境中刺激因子的適應(yīng)性，增加飲食，改善營養(yǎng)，改善呼吸肌疲勞，減少或控制COPD的急性發(fā)作，從而達(dá)到有效防治的目的。李澤庚等用培土生金法治療，方用自擬健脾益肺合劑，主藥有紅參、黃芪、白術(shù)、茯苓、桔梗、五味子、川貝等，煎服，2個月為1個療程。COPD穩(wěn)定期低體重指數(shù)(BMI)患者，能明顯增強患者的食欲、消化吸收功能，從而平衡能量代謝，提高免疫力，使BMI有所提高，減少急性加重次數(shù)及住院次數(shù)、改善生活質(zhì)量。黃波貞觀察補肺益陽化痰中藥可降低穩(wěn)定期COPD患者痰液(LTB4)水平，同時補肺益陽化痰中藥降低穩(wěn)定期COPD患者痰液LTB4水平，比單純西醫(yī)治療明顯，提示補肺益陽化痰中藥治療穩(wěn)定期COPD患者作用機制之一，可能與抑制炎性細(xì)胞因子LTB4的釋放有關(guān)。通過抑制氣道反應(yīng)，進(jìn)而控制病情的發(fā)展，從而達(dá)到治療COPD的作用。汪丙柱根據(jù)“肺與大腸相表里”的原理，自擬補肺通腑湯內(nèi)服聯(lián)合異丙托溴銨氣霧劑吸人治療?；痉浇M成：炙黃芪30g，黨參15g，全瓜蔞20g，杏仁、制大黃、桃仁各6g，核桃仁、懷山藥、蘇子各10g，厚樸9g，烏梅3g。痰多者，酌加貝母、半夏；脾虛者，酌加白術(shù)、萊菔子；腎虛者，酌加蛤蚧、沉香；陽虛水泛者，酌加附子、桂枝、葶藶子。每日1劑，水煎分早晚2次服用。異丙托溴銨氣霧劑40ug，每日3次吸人。取得了較好療效。麥海萍用補肺納腎法治療COPD穩(wěn)定期，可改善肺功能、減輕臨床癥狀、提高生活質(zhì)量。補肺湯方中黨參、黃芪補肺益氣，熟地補陰，五味子收斂肺氣，紫菀、桑白皮化痰清利肺氣，合人參蛤蚧散以納氣歸腎，共奏補肺納腎之功。張德邦根據(jù)穩(wěn)定期脾肺腎同治的原則，又具體分為：①脾肺兩虛，治宜健脾益肺，化痰定喘，予玉屏風(fēng)散合六君子湯加味；②肺腎陰虛，治宜補肺滋腎，化痰定喘，予生脈散合六味地黃丸加減；③肺腎陽虛，治宜益氣補肺，溫腎納氣，予玉屏風(fēng)散合腎氣丸加減。張念志等應(yīng)用參七蟲草膠囊治療慢性阻塞性肺疾病亦取得較好療效，能顯著地減少慢性阻塞性肺疾病患者的下呼吸道急性感染次數(shù)、發(fā)病持續(xù)時間及抗生素的應(yīng)用時間，同時亦可提高患者的免疫功能。
冬病夏治
魏成功等觀察“冬病夏治”治療脾腎陽虛型COPD患者的療效。方法：納入72例患者，隨機分為治療組36例(采用西醫(yī)常規(guī)治療+冬病夏治)和對照組36例(采用單純西醫(yī)常規(guī)治療法)，冬病夏治療程6周，隨訪觀察6個月。結(jié)果：2組治療后中醫(yī)證候積分與治療前比較，差異有顯著性或非常顯著性意義(P<0.05，P<0.01)，治療組中醫(yī)證候改善明顯優(yōu)于對照組；有效率治療組為88.89％，對照組為63.89％，2組差異有顯著性意義(P<O.05)。魏亞東冬等用“冬病夏治”對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期療效。方法：將52例患者隨機分為治療組28例，對照組24例，2組均接受吸入舒利迭治療，治療組每年夏至至秋分加用痰飲膏穴位貼敷、痰飲丸內(nèi)服，連續(xù)治療2年。結(jié)果：2組臨床綜合療效比較，治療組有效率85.71％，對照組75.03％，有顯著性差異(P<0.05)。
其他治法
聶紅用艾灸穴位熏藥輔助治療COPD，選大椎、肺俞、定喘、豐隆、足三里進(jìn)行艾條灸、穴位熏藥輔助治療，觀察組54例，顯效29例(53.70％)，有效23例(42.59％)，無效2例(3.70％)，有效率96.30％。徐金柱等用自擬補肺消喘方(黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、丹參、五味子、紫菀、桑白皮、淫羊藿等)，足薰洗治療可以有效改善肺氣虧虛型COPD穩(wěn)定期患者的肺功能，減少COPD急性發(fā)作，減少住院天數(shù)和住院費用。戎軍采用丹黃灌腸方(生大黃、丹參、蒲公英、黃芪、牡蠣等)保留灌腸，有效率91.3％，療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。
展望
中醫(yī)藥治療COPD有其自身的優(yōu)勢，即整體調(diào)理、個體化治療。隨著現(xiàn)代中醫(yī)對COPD臨床和實驗研究的發(fā)展，引入現(xiàn)代科研方法和理化指標(biāo)，客觀地評定中醫(yī)藥治療COPD的療效，發(fā)現(xiàn)中藥所具有的改善肺功能i提高免疫力、改善微循環(huán)等作用，且避免了西藥的較大副作用，適于長期服用。但目前仍存在部分中醫(yī)文獻(xiàn)對慢性阻塞性肺疾病診斷模糊、辨證分型及療效判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一現(xiàn)象。筆者認(rèn)為，應(yīng)從以下幾方面深入研究。①努力制訂相應(yīng)的COPD中醫(yī)分型、診斷、療效評判標(biāo)準(zhǔn)，使得中醫(yī)藥治療COPD更合理有效。②充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢，開展中醫(yī)特色治療如穴位敷貼、針灸、中藥理療等。③擴大樣本量，尋找特異性、敏感性高的客觀化指標(biāo)，加強復(fù)合型客觀指標(biāo)的研究，縮小基礎(chǔ)研究與臨床的差距，這將是今后研究的一大方向。中醫(yī)藥防治慢性阻塞性肺疾病，應(yīng)該立足于中醫(yī)與國際接軌，充分而展示中醫(yī)藥在防治慢性阻塞性肺疾病領(lǐng)域的優(yōu)勢。
