非酒精性脂肪肝中醫(yī)藥研究概況
非酒精性脂肪肝(NAFLD)是指病理學(xué)上和酒精性肝炎類似，但無過量飲酒史的病理狀態(tài)，包括單純性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)和脂肪性肝硬化。隨著人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)改變，運(yùn)動(dòng)的減少及營(yíng)養(yǎng)過剩問題突出。造成NAFLD的發(fā)病率逐年提高并有低齡化趨勢(shì)。在過去的7-10年，中國(guó)發(fā)達(dá)地區(qū)成年人脂肪肝患病率增加了近1倍。西醫(yī)目前尚無完全有效、作用肯定的藥物供臨床使用，而中醫(yī)治療NAFLD有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將近年中醫(yī)藥對(duì)NAFLD研究現(xiàn)狀綜述如下。
病因病機(jī)
NAFLD病因復(fù)雜，其發(fā)病與飲食、勞逸、精神、他病失治轉(zhuǎn)變等因素相關(guān)。中醫(yī)學(xué)中無脂肪肝獨(dú)立病名，《金匱要略》中“心下堅(jiān)，大如旋盤……枳術(shù)湯主之?！彼龅淖C候類似脂肪肝。故根據(jù)其臨床表和病因病機(jī)，大多歸于“脅痛”、“肝痞”、“積聚、“痰痞”、“瘀證”等病證范疇。陳宗標(biāo)提出。NAFLD病因病機(jī)從體質(zhì)上講可分為5種：①倦恍質(zhì)，氣血兩虛者常屬此類型；②燥紅質(zhì)，此型為一般所稱的“熱性體質(zhì)”；(3)遲冷質(zhì)，此型為一般所稱的“寒性體質(zhì)”；④膩滯質(zhì)，此型為一般所稱的“濕性體質(zhì)”；⑤晦澀質(zhì)，氣血易阻者常屬此類型。李衛(wèi)民﹡指出水谷精微不正?；痛x紊亂，是脂肪肝發(fā)病主要病機(jī)。脂肪肝與睥胃運(yùn)化腐熟水谷功能、與肝疏泄、藏血功能和腎主封藏功能有關(guān)。陳曉明等﹡認(rèn)為本病因脾失健運(yùn)，膏脂不化；腎陽不足，精微失于輸布；肝失疏泄，氣機(jī)不利，基本病機(jī)為陽氣虧虛，脂濁郁積于肝所致。祝思思提出，肝郁脾虛濕阻為NAFLD病因病機(jī)，痰瘀互絡(luò)貫穿始終。柳濤等﹡認(rèn)為，脂肪肝是由于脾陽受損，脾主散精功能失調(diào)，使水谷精微(脂質(zhì))不能正常布散，停聚成痰，留于肝臟而成。曾斌芳”。認(rèn)為，本病屬于氣血津液病變范疇，肝失疏泄，脾腎陽虛為本，痰瘀為標(biāo)。由此可見，NAFLD多與飲食失調(diào)，肝氣郁結(jié)，脾虛失運(yùn)，腎氣虧虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)于肝臟，痰濕內(nèi)停，氣滯瘀阻，痰瘀互結(jié)，膠著不化而成，與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)，主要病理產(chǎn)物為痰、飲、濕、瘀。
臨床研究
1.辨證治療
中醫(yī)藥治療NAFLD，應(yīng)根據(jù)病因病機(jī)、臨床癥狀、舌苔脈象辨證論治。郭永紅﹡等用因子分析的方法探討非酒精性單純性脂肪肝的證候規(guī)律，從患者臨床癥狀、舌脈等資料進(jìn)行因子分析。將NAFLD分肝郁化火、脾虛證，脾虛痰濕蘊(yùn)結(jié)證，肝腎陰虛證，肝氣郁滯血瘀證，肝郁脾虛證，脾虛證，血瘀證7個(gè)證候，治以疏肝健脾、補(bǔ)益肝腎、化痰祛濕、活血化瘀。
代三紅﹡以辨證論治思想為指導(dǎo)，根據(jù)不同臨床證候特點(diǎn)，將NAFLD516例患者分濕濁內(nèi)停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證四型，分別采用中藥方劑(胃苓湯、逍遙散、三仁湯合茵陳五苓散、血府逐瘀湯合二陳湯加減)治療，四種類型的治愈率均85％以上。許雪荷等﹡ 將NAFLD分5型：肝郁脾虛型，方用柴胡疏肝散，逍遙散；痰濕內(nèi)阻型，方用二陳湯和茵陳蒿湯；濕熱內(nèi)蘊(yùn)型，方用茵陳蒿湯和加味柴胡湯；氣滯血瘀型，方用膈下逐瘀湯和血府逐瘀湯；肝腎不足型，方用六味地黃丸、杞菊地黃丸臨床均取得療效。何勇﹡根據(jù)NAFLD發(fā)展規(guī)律，按早期、輕度、中度、重度分期辯治。早期以肝氣郁滯型、肝郁脾虛型為主，方用柴胡疏肝散，參苓白術(shù)散；輕度以痰濕內(nèi)阻型、濕熱痰濁型為主，方用補(bǔ)中益氣湯，龍膽瀉肝湯；中度以氣滯血瘀型、痰瘀互結(jié)型為主，方用旋覆花湯，血府逐瘀湯；重度以肝腎陰虛型、陽虛濁陰型為主。方用左歸丸，四君子湯合真武湯。
2.古方加減治療
魏繼童﹡等用參苓白術(shù)散加減治療中醫(yī)辨證為脾虛濕阻型NAFLD60例，用藥期間禁煙酒，忌食辛辣、油膩之品。結(jié)果治愈31例，顯效17例，好轉(zhuǎn)9例，無效3例，有效率為95％。陳余健﹡用二陳湯加減治療NAFLD，觀察表明，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。陳峰﹡用逍遙散加減治療肝郁脾虛型非酒精性脂肪性肝炎33例，對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上加服易善復(fù)2粒／次，每日3次。治療組在基礎(chǔ)治療上加服中藥逍遙散加減，每日1劑，水煎2次，每次250mL，早晚分服。結(jié)果治療組有效率為87.8％，明顯高于對(duì)照組的62.6％(P<0.05)。鄧國(guó)興等研究，越鞠丸對(duì)非酒精性脂肪肝病大鼠肝臟PPARa表達(dá)的影響，結(jié)果模型組大鼠PPARamRNA的含量明顯降低，血脂和肝臟脂質(zhì)含量明顯升高，肝臟呈明顯脂肪變性，經(jīng)藥物治療后，各治療組大鼠肝臟PPARamRNA表達(dá)明顯增強(qiáng)，血脂和肝臟脂質(zhì)含量顯著降低，肝脂變程度明顯減輕。
3.自擬方治療
董志﹡等自擬健脾降濁祛瘀化痰法治療NAFLD，治療組服用健脾降濁祛瘀化痰湯，對(duì)照組服用絞股藍(lán)片、肌苷片，結(jié)果治療組有效率為96％，明顯高于對(duì)照組75％(JP<O.05)，且治療組在改善臨床癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組(P<O.05)。趙培利﹡等探討降脂護(hù)肝丸對(duì)NAFLD的療效及影響，治療組口服降脂護(hù)肝丸6g，3/d，對(duì)照組口服凱西萊加護(hù)肝片，結(jié)果治療組有效改善NAFLD患者的肝功能、血脂和B超影像學(xué)，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<O.05)。何鮮平等﹡祛脂愈肝顆粒治療NAFLD臨床研究發(fā)現(xiàn)，祛脂愈肝顆粒組改善肝功能、血脂、葡萄糖輸注率等相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)均優(yōu)于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。徐英敏等﹡自擬祛痰化瘀湯治療痰瘀內(nèi)阻型NAFLD，結(jié)果治療組脂肪肝患者總體療效有效率高于對(duì)照組(JP<0.05)且副作用小，依從性好。葉小峰等﹡ 觀察扶正化瘀膠囊對(duì)NAFLD肝纖維化影響發(fā)現(xiàn)，該藥可保護(hù)肝細(xì)胞、減輕肝損傷、逆轉(zhuǎn)并抑制肝纖維化的形成等多種作用。
針灸療法
近年來，應(yīng)用針刺療法、穴位貼服法治療NAFLD取得較大進(jìn)展，可以避免藥物的毒副反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率，提高療效。
1.針刺法
薛莉等﹡運(yùn)用調(diào)理脾胃針法治療NAFLD，治療組每日針刺2次，對(duì)照組予脂必妥片，結(jié)果治療組治療后TG、TC、HDL-C、LDL-C、ALT及AST與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)，與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療組有效率為86.2％，明顯優(yōu)于對(duì)照組的75.9％；同時(shí)調(diào)理脾胃針法能改善NAFLD患者的癥狀體征，改善肝功能，延緩肝損害，且對(duì)糖、脂代謝有良性的調(diào)節(jié)作用。袁建芬等﹡針?biāo)幒嫌弥委?span lang="EN-US">NAFLD，對(duì)照組給予針灸治療(穴取中脘、豐隆、章門，足三里等)；治療組予針灸(同上)加降濁護(hù)肝飲，顯示治療組臨床治愈10例；顯效13例；有效7例；無效2例，有效率93.7％，明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。張彥亮等﹡觀察針?biāo)幗Y(jié)合治療NAFLD療效明顯優(yōu)于單藥治療且副作用小。
2.穴位貼服法
喬敏﹡用疏肝健脾化痰活血法及中藥硬膏貼敷治療NAFLD，結(jié)果治療組的有效率為80.56％，對(duì)照組65.32％，2組有顯著性差異(P<O.05)，治療組AST，ALT，r-GT，TG，TC較對(duì)照組有較大改善(P<0.01)。
實(shí)驗(yàn)研究
康學(xué)東等﹡將50只大鼠隨機(jī)分為空白組、模型組，羅格列酮組、化濁顆粒，4周后觀察化濁顆粒高劑量組大鼠治療后體重較治療前降低(P<0.01)，與模型組相比，化濁顆粒高劑量組及羅格列酮組肝指數(shù)、TG、Tc、TNF-a均降低(P<0.05)或(P<0.01)。結(jié)果化濁顆粒可降低NAFLD大鼠TG、TC、TNF-a。從而改善NAFLD大鼠的血脂代謝異常和病理改變。夏蓉等﹡觀察化痰方與活血方對(duì)NAFLD大鼠氧應(yīng)激損傷影響中發(fā)現(xiàn)，化痰方與活血方能不同程度地調(diào)節(jié)NAFLD大鼠的氧應(yīng)激水平，改善脂質(zhì)過氧化，對(duì)NAFLD有確切的防治作用。陳玉翠等﹡研究發(fā)現(xiàn)脂易消能明顯降低NAFLD大鼠肝臟中CYP2E1mRNA的表達(dá)，模型組大鼠肝組織CYP2ElmRNA表達(dá)水平較正常組明顯增高(P<O.01)；脂易消各劑量組和易善復(fù)組顯著低于模型組(P<0.01)。
問題與展望
近年來，中醫(yī)藥診治非酒精性脂肪肝有較大的研究進(jìn)展，大量臨床和實(shí)驗(yàn)方面的研究雖已取得一定的成果，但仍存在以下幾個(gè)主要問題：①對(duì)非酒精性脂肪肝的辨證分型繁雜，缺乏統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，不利于NAFL的明確診斷和辨證治療；②脂肪肝的中醫(yī)藥治療中，有效率都達(dá)90％以上，相對(duì)于絕大多數(shù)降血脂西藥對(duì)脂肪肝患者有危害，中醫(yī)藥不良反應(yīng)較小，患者容易接受，但是療效標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，影響對(duì)結(jié)果的客觀判斷。③相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)了中醫(yī)藥治療脂肪肝的作用機(jī)制，但對(duì)有效方藥進(jìn)行藥材產(chǎn)地與有效成分的關(guān)系及復(fù)方配伍原理等研究較少，以致結(jié)論往往可信度低，重復(fù)性差。
所以，建立統(tǒng)一規(guī)范的非酒精性脂肪肝辨證分型標(biāo)準(zhǔn)和制定統(tǒng)一規(guī)范的中醫(yī)療效的客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)非常必要，而建立具有中醫(yī)證型特點(diǎn)的脂肪肝模型尚需進(jìn)一步探討和研究，我們相信，隨著以上問題的解決，中醫(yī)藥必將發(fā)揮更大的治療優(yōu)勢(shì)，值得臨床進(jìn)一步研究探討。
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