張永健辨治原發(fā)性血小板減少癥經(jīng)驗
張永健，江蘇省中醫(yī)院血液科主任醫(yī)師，江蘇省名中西醫(yī)結(jié)合專家，政府特殊津貼享受者。1955年畢業(yè)于武漢同濟醫(yī)科大學(xué)，從事臨床工作近60載。擅長中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性血小板減少癥、過敏性紫癜等血液病。本人跟隨張師臨證抄方多年，頗有收獲，茲擇其辨治“原發(fā)性血小板減少癥”的有關(guān)經(jīng)驗，介紹如下。
l.對病因病機的認識
原發(fā)性血小板減少癥(ITP)，以往稱作“特發(fā)性血小板減少性紫癜”，以皮膚、粘膜或內(nèi)臟出血為主要臨床表現(xiàn)，為自身免疫性疾病，西醫(yī)認為其發(fā)病機制與細胞免疫和體液免疫功能異常等有關(guān)。中醫(yī)謂之“血證、紫斑”，不僅囊括了肌衄、鼻衄、齒衄、舌衄、目衄、吐血、嘔血、便血、尿血、崩漏等整個中醫(yī)血證門類，還可以見到急性發(fā)作期出現(xiàn)的“發(fā)斑”、“葡萄疫”以及腦出血引起的“中風(fēng)”等。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有關(guān)于“血溢、血泄、上下出血、嘔血、衄、下血、便血、溲血”等病名記載，常見證型為血熱妄行、氣不攝血、陰虛火旺、瘀血內(nèi)阻。張師經(jīng)過長期的臨床觀察與總結(jié)，認為本病所涉及臟腑較多，五臟六腑均有涉及。病理因素以熱、虛、瘀為主，而濕邪為患尤應(yīng)受到重視。總的病機正如《景岳全書·血證》所言，可概括為“火盛”與“氣傷”兩方面，病理變化可歸納為火熱熏灼，迫血妄行及氣虛不攝兩類。
1．1瘀血貫穿疾病始終。瘀血是指體內(nèi)血液停滯，包括離經(jīng)之血及血運不暢阻滯于臟腑經(jīng)絡(luò)中的血，本病以出血為主癥，因此瘀血存在于整個疾病過程，是導(dǎo)致再出血的因素；另外氣虛無力推動而血行受阻，血熱互結(jié)而血行不暢等均可致血瘀，正所謂“血不自行，隨氣而行”、“熱之所過，血為之凝滯”，可見熱、虛、瘀常相互為病。
1．2濕邪易致疾病纏綿。ITP以皮膚紫斑為主癥，但臨證常見患者伴有腹部不適、便秘、口臭、舌苔厚膩等癥狀，提示存在濕濁內(nèi)困中焦的表現(xiàn)。原因可能為疾病日久耗傷氣陽，損傷脾腎，氣化不利，水濕內(nèi)停；或部分患者服用激素、免疫抑制劑后，損傷脾胃，致脾失健運，胃失和降，水液停滯，化生濕濁。濕為陰邪，其性重濁，有阻遏氣機，損傷陽氣的特點，致脾氣虧虛、脾陽不振，血失統(tǒng)攝，而濕性粘滯易導(dǎo)致疾病纏綿難愈。
2.辨證論治
張師認為本病應(yīng)遵從氣血陰陽辨治，結(jié)合臟腑辨治，以益氣養(yǎng)陰，清熱涼血為治療大法，同時健脾化濕、化瘀涼血，對難治性病例可酌情加用雷公藤，提倡早期辨治，重視中西醫(yī)結(jié)合及日常調(diào)護。
2．1主張“清、補”結(jié)合。張老師認為該病多起病緩慢，病程較長，久病氣血耗傷，漸成不同程度的陰血虧虛癥候，臨證多見氣陰兩虛及陰虛火旺證型，應(yīng)“清、補”結(jié)合，由此確立益氣養(yǎng)陰、清熱涼血大法遣方用藥治療該病，方中重用黃芪、生地，佐以水牛角、紫草、豬苓、羊蹄根、補骨脂、景天三七等，扶正固本，防止血溢脈外?！把a”應(yīng)重視補氣，首選黃芪，可用量至30~60g，必要時可選用黃芪注射液，黃芪主要成分有甙類、多糖、氨基酸及微量元素等，經(jīng)過我們臨床觀察能有效提升血小板計數(shù)。但朱丹溪云“氣有余便是火”，重用補氣藥同時需注意氣郁化熱、熱盛動血?！扒濉敝卦谇鍩峤舛?、涼血止血，正如葉天士說言：“入血猶恐耗血動血，直須涼血散血”。常用水牛角、生地黃滋陰清熱、涼血止血，同時涼血止血須防留瘀之弊，當(dāng)選用兼有活血止血作用的藥物，如茜草、雞血藤、丹參、三七、紅花等。
2．2重視健脾化濕。ITP患者多數(shù)病程較久，各種因素均可引起痰濕形成，形成本虛標(biāo)實之證，故辨證論治基礎(chǔ)上適當(dāng)佐以健脾化濕之品。對于病情遷延難愈的難治性ITP患者更要加以注意，痰濕較重者可選用香砂六君子湯、三仁湯、甘露消毒丹等加減，以健脾化濕，利于氣機舒暢。
2．3善用雷公藤。對于難治性ITP，張老師在辨證論治的基礎(chǔ)上常加用雷公藤，其有效成分雷公藤多甙是一種新型的免疫抑制劑，能夠抑制機體的細胞免疫和體液免疫，具有皮質(zhì)激素樣的治療作用，無激素的副作用，臨床辨病與辨證相結(jié)合運用，張老師同時也指出雷公藤毒性較大，內(nèi)服宜慎，常用量為6～12g，需文火煎1～2小時。對肝功能異常、年輕患者禁用，要合理掌握雷公藤的劑量、用藥間隔、療程，定期監(jiān)測副反應(yīng)等。
2．4強調(diào)早期辨治，重視日常調(diào)護?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為血小板大于30×10~／L可以觀察等待，但張師認為西醫(yī)主要考慮治療的風(fēng)險與獲益，雖避免了治療風(fēng)險，但也降低了患者生活質(zhì)量。此時患者雖出血傾向不明顯，但觀其舌苔、脈象已有所表現(xiàn)，結(jié)合中醫(yī)“治未病”思想，主張早期即應(yīng)積極辨治，防止病情變化，“即病防變”，治療應(yīng)以調(diào)理為主，根據(jù)病情或“清”或“補”，不急于提升血小板數(shù)量，重在“損其有余，補其不足”。張老師認為出血伴有發(fā)熱、咳嗽、脈數(shù)等癥者，病情較重，如張景岳《景岳全書·血證》云“凡失血等證，身熱脈大者難治”，平時需避風(fēng)寒、慎起居，防止正虛復(fù)感外邪。此時可聯(lián)合西藥治療，西藥快速提升血小板，控制感染等，中藥及時跟進，“減毒增效”，防止病情反復(fù)。
