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清熱豁痰通絡(luò)治痿證

戴某，男，9歲，2013年3月22日初診。

主訴：左眼瞼下垂1年余?；颊呓?jīng)重慶某大型綜合醫(yī)院行“單纖維肌電圖”等檢查確診為“重癥肌無(wú)力（I型眼型）”，長(zhǎng)期口服溴吡斯的明效果不佳。遂轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。

刻診：左眼瞼下垂，右眼瞼開(kāi)合正常，睜眼狀態(tài)下左眼較右眼明顯縮小，僅能張開(kāi)約1厘米眼縫；大便較干結(jié)，排便困難，2~3日1行。平素精神可，無(wú)明顯困倦疲乏感，身高、體重、智力發(fā)育正常。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。

辨證：痰熱內(nèi)蘊(yùn)，腑氣不通，絡(luò)脈瘀阻。

治法：清熱化痰，通腑活血通絡(luò)。

組方：黃連6克，法半夏12克，茯苓12克，陳皮6克，枳實(shí)10克，膽南星12克，竹茹12克，蟬蛻6克，僵蠶10克，全蝎粉3克（沖服），蜈蚣1條，鉤藤30克，酒大黃6克，蒲公英15克，赤芍15克，地龍6克。

6劑，水煎服，每日1劑。

服3劑后，患者出現(xiàn)服藥后輕微腹痛，腹瀉，大便2~3次/日，質(zhì)稀溏。考慮為患兒腸胃對(duì)處方中蟲(chóng)類藥異體大分子蛋白質(zhì)有所反應(yīng)及酒大黃瀉下通腑有關(guān)，鑒于其腹瀉次數(shù)不甚頻繁，且瀉下后未見(jiàn)明顯不適，囑其繼續(xù)服藥。

3月31日二診：左眼瞼開(kāi)合度明顯增大，但較右眼仍明顯狹窄，大便通暢，每日1~2次，質(zhì)軟；咽喉稍充血，舌紅，苔薄黃不膩，脈浮弦。

辨證：腑氣已通，痰熱已減，風(fēng)熱外襲，肝木偏亢，絡(luò)脈瘀阻。

治法：清熱平肝，活血通絡(luò)，疏散風(fēng)熱。

組方：銀翹各15克，蒲公英30克，夏枯草30克，蟬蛻6克，地龍6克，當(dāng)歸6克，赤芍20克，生地20克，全蝎粉3克（沖服），蜈蚣1條，白芍30克，鉤藤30克，刺蒺藜30克，黃芩10克，生甘草6克，荊芥6克，牡丹皮10克，防風(fēng)6克。

3劑，水煎服，每日1劑。

4月7日三診：服藥后左眼瞼明顯增大；伴咳嗽，咽癢，二便調(diào)，納眠可，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。

辨證：風(fēng)熱夾痰熱內(nèi)蘊(yùn)，肝木偏亢，絡(luò)脈瘀阻。

治法：散風(fēng)熱，清痰熱，平肝陽(yáng)，通血絡(luò)。

組方：銀翹各15克，柴胡10克，法半夏12克，黃芩10克，桔梗12克，射干12克，浙貝母10克，半枝蓮15克，茯苓10克，陳皮6克，枳殼6克，竹茹12克，膽南星10克，鉤藤30克，蟬蛻6克，僵蠶12克，地龍6克，全蝎粉3克（沖服），蜈蚣1條，甘草6克，知母12，沙參20克。

6劑，水煎服，每日1劑。

4月15日四診：咳嗽消失，現(xiàn)兩眼已等大等圓，稍感左眼瞼跳動(dòng)，二便調(diào)，納眠可，舌紅，苔薄黃膩，脈弦滑。

辨證：痰熱內(nèi)蘊(yùn)，肝木偏亢，生風(fēng)之象。

治法：清痰熱，平肝陽(yáng)，息風(fēng)通絡(luò)。

組方：黃連6克，法半夏10克，茯苓10克，陳皮6克，枳殼6克，竹茹12克，刺蒺藜30克，鉤藤15克，蟬蛻6克，僵蠶6克，地龍6克，蜈蚣1條，全蝎粉3克（沖服），甘草6克。

6劑，水煎服，每日1劑。

4月28日五診：兩眼已等大等圓，近1月來(lái)未復(fù)發(fā)。大便稍溏，口干，鼻衄，納眠可，舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。

辨證：肝火偏亢，血熱內(nèi)蘊(yùn)，生風(fēng)動(dòng)血。

治法：涼血止血，清熱平肝，息風(fēng)通絡(luò)。

組方：銀翹各15克，蒲公英20克，黃芩10克，梔子6克，蟬蛻6克，地龍6克，鉤藤30克，赤芍20克，牡丹皮20克，荊芥碳6克，知母12克，生地20，刺蒺藜30克，白茅根30克，防風(fēng)6克，五味子10克，烏梅10克。

6劑，水煎服，每日1劑。

5月18日六診：鼻衄消失，兩眼等大等圓，仍時(shí)感左眼瞼跳動(dòng)，二便調(diào)，納眠可，舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦滑。

辨證：痰熱內(nèi)蘊(yùn)，肝木偏亢，生風(fēng)之象。

治法：清痰熱，平肝陽(yáng)，息風(fēng)通絡(luò)。

組方： 4月15日方+白芍30克，桂枝10克。

6劑，水煎服，每日1劑。

此后患兒間斷于門診服藥診治，左眼瞼下垂已基本恢復(fù)，體檢無(wú)明顯異常。

按：“重癥肌無(wú)力”屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇，《內(nèi)經(jīng)》云：“治痿獨(dú)取陽(yáng)明?！鼻抑嗅t(yī)泰斗鄧鐵濤多年前以此立論，采用“補(bǔ)中益氣湯”加減治療該病，獲得顯著療效，在全國(guó)影響頗大。而后世中醫(yī)多效法之，形成定式思維，見(jiàn)西醫(yī)之“重癥肌無(wú)力”則概用“補(bǔ)中益氣湯”治之，而舍去中醫(yī)之“辨證論治”精髓。

本案不墨守成規(guī)，堅(jiān)持辨證施治，辨肺失宣肅，痰濁內(nèi)生，蘊(yùn)久化熱，痰熱阻于眼胞絡(luò)脈，則瞼廢不用為該例患兒左眼瞼下垂的病因病機(jī)。以“黃連溫膽湯”為主方，清熱豁痰通絡(luò)而獲全效。可謂知長(zhǎng)達(dá)變。

該例患兒家長(zhǎng)初診時(shí)訴其足月產(chǎn)，嬰幼兒期無(wú)特殊慢性疾病史，故無(wú)先天不足之慮，且平素精神可，無(wú)明顯困倦疲乏感，身高、體重、智力發(fā)育正常，除所訴主癥外該患兒大便困難、且干結(jié)， 2~3日1行。“肺與大腸相表里” ，腑氣不通，則肺氣失宣；“肺朝百脈，主治節(jié)”，肺失宣肅，則百脈不通。而舌紅，苔黃膩，脈弦滑則一派痰熱蘊(yùn)結(jié)之象。（重慶市中醫(yī)院曾定倫名醫(yī)工作室  邱敏整理）