第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理
第一節(jié)概述
呼吸系統(tǒng)主要包括呼吸道和肺。呼吸道被分為上、下呼吸道。
1、上呼吸道：從鼻腔開始到環(huán)狀軟骨稱為上呼吸道，包括鼻、咽、喉。除作為氣體通道外，還有濕化和凈化空氣的作用。
2、下呼吸道：環(huán)狀軟骨以下的氣管、支氣管至終末呼吸性細(xì)支氣管末端。 右主支氣管與氣管的夾角比左側(cè)陡，管徑也大，因此氣管插管、誤吸物易進(jìn)入右側(cè)支氣管。
3、終末呼吸單位：終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端稱為終末呼吸單位，內(nèi)含三級(jí)呼吸性細(xì)支氣管，管壁肺泡數(shù)逐級(jí)增多，再接肺泡囊和肺泡。 肺泡的上皮細(xì)胞包括Ⅰ型細(xì)胞、Ⅱ型細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。Ⅰ型細(xì)胞為扁平細(xì)胞。Ⅱ型細(xì)胞產(chǎn)生表面活性物質(zhì)，維持肺泡的表面張力，防止其萎陷。
4、肺的血液供應(yīng) 肺有雙重血液供應(yīng)，即肺循環(huán)和支氣管循環(huán)。
肺循環(huán)有高容量、低阻力、低壓力的特點(diǎn)，缺氧能使小的肌性肺動(dòng)脈收縮，形成肺動(dòng)脈高壓，是發(fā)生慢性肺源性心臟病重要機(jī)制之一。
支氣管動(dòng)脈在支氣管擴(kuò)張等疾病時(shí)可形成動(dòng)---靜脈分流，靜脈曲張破裂可引起大咯血。
5、胸膜 胸膜分為臟層和壁層。臟層胸膜覆蓋在肺的表面，壁層覆蓋在胸壁內(nèi)面。臟層胸膜主要有肺動(dòng)脈供血；葉間胸膜的供血來(lái)自支氣管動(dòng)脈；壁層胸膜的供血來(lái)自肋間動(dòng)脈。壁層胸膜分布有感覺神經(jīng)末梢，臟層胸膜無(wú)痛覺神經(jīng)，因此，胸部疼痛是由壁層胸膜發(fā)生病變或刺激引起。
6、肺的呼吸功能：吸入氧氣排出二氧化碳稱為氣體交換，是肺最主要的功能。
無(wú)效腔和肺泡通氣量：每次吸入的氣體，有一部分留在口、鼻和氣道中，這部分進(jìn)入氣體但不參與氣體交換的氣量，稱為解剖無(wú)效腔。生理無(wú)效腔量為解剖無(wú)效腔量和肺泡無(wú)效腔量之和。在正常情況下，肺泡無(wú)效腔量可忽略，生理無(wú)效腔量為150ml。
7、肺換氣：是指肺泡與血液之間的氣體交換過程。
8、血液檢查：呼吸系統(tǒng)感染病人，可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，中性粒細(xì)胞核左移，有時(shí)可有中毒顆粒。支氣管哮喘的病人可以有嗜酸粒細(xì)胞增多。
痰液檢查：是診斷呼吸系統(tǒng)疾病病因、進(jìn)行療效觀察及判斷預(yù)后的重要檢查。
第二節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理
1、咳嗽：是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀，是一種呈突然爆發(fā)性的呼氣運(yùn)動(dòng)，以清除氣道分泌物。
咳嗽特點(diǎn)：干性或刺激性咳嗽
慢性連續(xù)性咳嗽
夜間咳嗽明顯
犬吠樣咳嗽見于會(huì)厭、喉部疾患或異物；金屬音調(diào)咳嗽見于縱膈腫瘤、主動(dòng)脈瘤或支氣管肺癌壓迫氣管；嘶啞性咳嗽多見于聲帶炎、喉炎、喉結(jié)核、喉癌和喉返神經(jīng)麻痹等。
2、咳痰：是借助支氣管黏膜上皮纖毛運(yùn)動(dòng)、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射，將呼吸道分泌物從口腔排出體外的動(dòng)作。
咳嗽。
鐵銹色痰見于肺炎球菌肺炎；紅褐色或巧克力色痰考慮阿米巴肺膿腫；粉紅色泡沫痰提示急性肺水腫；磚紅色膠凍樣痰或帶血液者常見于克雷白桿菌肺炎；灰黑色或暗灰色痰常見于各種肺塵埃沉著病或慢性支氣管炎；痰有惡臭味常見于厭氧菌感染。
維持合適的室溫(18~20℃)和濕度（50%~60%）
3、促進(jìn)有效排痰：常用胸部物理療法
1）深呼吸和有效咳嗽：適用于神志清醒，一般狀況良好、能夠配合的病人，有助于遠(yuǎn)端分泌物的排出。
2) 吸入療法：適用于痰液黏稠和排痰困難者。
3）胸部叩擊：適于久病體弱、長(zhǎng)期臥床、排痰無(wú)力者。禁用于未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血壓及肺水腫等病人。
方法：病人側(cè)臥位或在他人協(xié)助下取坐位，叩擊者兩手手指彎曲并攏，使掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量，從肺底自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地叩擊胸壁，震動(dòng)氣道，每一肺葉叩擊1~3min，每分鐘120~180次，叩擊時(shí)發(fā)出一種空而深的拍擊音。
注意事項(xiàng)：避免直接叩擊；叩擊時(shí)避開乳房、心臟、骨突部位（如脊椎、肩胛骨、胸骨）及衣服拉鏈、紐扣等；叩擊力量適中，每次叩擊5~15min為宜；應(yīng)安排在餐后2h至餐前30min完成
4）體位引流：適用于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等有大量痰液排出不暢時(shí)。禁用于呼吸衰竭、有明顯呼吸困難和發(fā)紺者、近1~2周內(nèi)曾有大咯血史、嚴(yán)重心血管疾病或年老體弱不能耐受者。
5）機(jī)械吸痰：適用于無(wú)力咳出黏稠痰液、意識(shí)不清或排痰困難者?？山?jīng)病人的口、鼻腔、氣管插管或氣管切開處進(jìn)行負(fù)壓吸痰。
注意事項(xiàng)：每次吸引時(shí)間少于15s，兩次抽吸間隔時(shí)間大于3min；吸痰動(dòng)作要迅速、輕柔，將不適感降至最低；在吸痰前、中、后適當(dāng)提高吸入氧的濃度，避免吸痰引起低氧血癥；嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免呼吸道交叉感染。
3、肺源性呼吸困難：是由于呼吸系統(tǒng)疾病引起通氣、換氣功能障礙，發(fā)生缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。
常見于COPD（慢性阻塞性肺疾?。?、支氣管哮喘；喉、氣管與支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或梗阻；肺炎、肺膿腫、肺淤血、肺水腫、肺不張、肺栓塞等疾??；也見于胸廓疾患（氣胸、大量胸腔積液、嚴(yán)重胸廓畸形等）、膈運(yùn)動(dòng)障礙等。
呼吸困難：是指病人主觀感覺空氣不足、呼吸不暢，客觀表現(xiàn)為呼吸用力，呼吸頻率、深度及節(jié)律異常。
臨床上分三種類型：①吸氣性呼吸困難：重者出現(xiàn)“三凹征”，即胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙凹陷；常伴干咳及高調(diào)哮鳴，多見于喉水腫、痙攣，氣管異物、腫瘤或受壓等引起的上呼吸道機(jī)械性梗阻。②呼氣性呼吸困難：多見于支氣管哮喘、COPD等。③混合性呼吸困難：常見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、特發(fā)性肺纖維化、大量胸腔積液和氣胸等。
1、支氣管哮喘發(fā)作可有過敏物質(zhì)接觸史
2、與活動(dòng)有關(guān)者常見于心臟疾病、慢性肺源性心臟病、間質(zhì)性肺疾病
3、自發(fā)性氣胸者多有過度用力或屏氣用力史
青年人多為肺結(jié)核、胸膜疾??；女性突發(fā)呼吸困難應(yīng)考慮癔癥；老年人多為肺癌、COPD、冠心病等
呼吸訓(xùn)練：慢性阻塞性肺氣腫病人做緩慢深呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸等。
4、咯血：是指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咳出。
呼吸系統(tǒng)疾病常見咯血原因是肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺癌等。
臨床將咯血分為：痰中帶血、少量咯血（<100ml/d）、中等量咯血（100~500ml/d）或大量咯血（>500ml/d,或1次>300ml）
5、胸痛
胸膜炎：為尖銳刺痛或撕裂痛，且在深呼吸和咳嗽時(shí)加重；肺癌多為胸部悶痛或隱痛；胸痛伴咳嗽、咳痰或呼吸困難常見于肺炎、肺結(jié)核、自發(fā)性氣胸等。
第三節(jié) 急性呼吸道感染
一、 急性上呼吸道感染
1、病因：常見病原體為病毒，僅少數(shù)由細(xì)菌引起。
2、誘因：如受涼、淋雨、過度緊張或疲勞等均可誘發(fā)本病。
（1）普通感冒：俗稱“傷風(fēng)”
（2）病毒性咽炎和喉炎
1）急性病毒性咽炎
2）急性病毒性喉炎
3)皰疹性咽峽炎：主要有柯薩奇病毒A所致
4）咽結(jié)膜熱
5）細(xì)菌性咽—扁桃體炎
二、急性氣管---支氣管炎
急性氣管——支氣管炎：
臨床表現(xiàn)：咳嗽和咳痰，多見于寒冷季節(jié)或氣候突變時(shí)
病因和發(fā)病機(jī)制：1、感染
2、物理和化學(xué)因素
3、變態(tài)反應(yīng)
臨床表現(xiàn)：1、癥狀：起病較急，常先有鼻塞，流涕，咽痛，聲音嘶啞等急性上呼吸道感染癥狀
實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：病毒感染時(shí)，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；細(xì)菌感染較重，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。
第四節(jié) 肺部感染性疾病
一、肺炎概述
肺炎：是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素等引起。
以感染為最常見病因。
1、按病因分類：（1）細(xì)菌性肺炎
（2）非典型病原體所致肺炎
（3）病毒性肺炎
（4）真菌性肺炎
（5）其他病原體所致肺炎
（6）理化因素所致的肺炎：如放射性肺炎、化學(xué)性肺炎
2、按患病環(huán)境和宿主狀態(tài)分類
（1）社區(qū)獲得性肺炎CAP：也稱院外肺炎，是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。
傳播途徑為吸入飛沫、空氣或血源傳播。
（2）醫(yī)院獲得性肺炎HAP：簡(jiǎn)稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指病人在入院時(shí)即不存在、也不處于潛伏期，而是在住院48h后發(fā)生的感染，也包括在出院后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。
其中以呼吸機(jī)相關(guān)肺炎最為多見，治療和預(yù)防較困難。誤吸口咽部定植菌是HAP最主要的發(fā)病機(jī)制。
3、按解剖分類
（1）大葉性肺炎：又稱肺泡性肺炎。
主要表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥，通常不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。
（2）小葉性肺炎：又稱支氣管性肺炎
（3）間質(zhì)性肺炎
癥狀：發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛
體征：叩診呈濁音或?qū)嵰簦犜\有肺泡呼吸音減弱，或管樣呼吸音，可聞及濕啰音。
【我國(guó)制定的重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)為】：1、意識(shí)障礙 2、呼吸頻率>30次/分 3、PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300,需行機(jī)械通氣治療 4、血壓<90/60mmHg 5、胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50% 6、少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h或急性腎衰竭需要透析治療。
【治療】抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。
潛在并發(fā)癥：感染性休克
感染性休克搶救配合：
1）體位：病人取仰臥中凹位，抬高頭胸部200，抬高下肢約300，有利于呼吸和靜脈血回流。
2）吸氧：給予高流量吸氧，維持PaO2>60mmHg，改善缺氧狀況。
3）補(bǔ)充血容量：
【提示血容量已補(bǔ)足】：口唇紅潤(rùn)、指端溫暖、收縮壓>90mmHg、尿量>30ml/h以上。
4）用藥護(hù)理：
二、肺炎鏈球菌肺炎
肺炎鏈球菌性肺炎或稱肺炎球菌肺炎
1、癥狀：發(fā)病前常有淋雨、受涼、醉酒、疲勞、病毒感染和生活在擁擠環(huán)境等誘因，可有數(shù)日上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。
典型表現(xiàn)為：起病急驟、畏寒或寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳鐵銹色痰
2、體征：急性病容，鼻翼扇動(dòng)，面頰緋紅，口角和鼻周有單純皰疹，嚴(yán)重者可有發(fā)紺，心動(dòng)過速，心律不齊。肺實(shí)質(zhì)時(shí)，觸覺語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診呈濁音。消散期可聞及濕啰音。
【治療】抗菌藥物首選青霉素G。
三、葡萄球菌肺炎
【病因和發(fā)病機(jī)制】葡萄球菌的致病物質(zhì)主要是毒素和酶，具有溶血、壞死、殺白細(xì)胞和致血管痙攣等作用。
【臨床表現(xiàn)】起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫可達(dá)39~40℃，胸痛、咳嗽、咳痰，痰液多，呈膿性、膿血性；毒血癥明顯
【治療要點(diǎn)】早期清除并發(fā)灶，強(qiáng)有力抗感染治療，加強(qiáng)支持治療，預(yù)防并發(fā)癥。
常采取早期、聯(lián)合、足量、靜脈給藥。
MRSA感染宜用萬(wàn)古霉素靜滴。
四、其他肺炎
常見革蘭陰性桿菌肺炎
1、肺炎桿菌肺炎：常用第二、三或四代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類，或氨基糖苷類和β-內(nèi)酰胺類合用，也可以用喹諾酮類。
2、銅綠假單胞菌肺炎：有效抗菌藥物為β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類和喹諾酮類。
3、流感嗜血桿菌肺炎：首選氨芐西林。
肺炎支原體肺炎
多見于秋冬季節(jié)，可散發(fā)或呈地區(qū)性流行，好發(fā)于學(xué)齡兒童及青少年。
【臨床表現(xiàn)】有低熱、咽痛、乏力、食欲不振、肌痛等癥狀。咳嗽逐漸加劇，呈陣發(fā)性刺激性嗆咳。
【治療要點(diǎn)】本病有自限性。
治療的首選藥物為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。
病毒性肺炎
多發(fā)于冬春季，散發(fā)或爆發(fā)性流行。
病毒性肺炎為吸入性感染，病毒可通過飛沫和直接接觸，傳播廣泛而迅速。
【治療要點(diǎn)】對(duì)癥治療為主。
真菌性肺炎
臨床上所見的真菌肺炎多繼發(fā)于長(zhǎng)期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物，或因長(zhǎng)期留置導(dǎo)管、插管等誘發(fā)。
第五節(jié) 肺膿腫
肺膿腫：是由多種病原菌引起肺實(shí)質(zhì)壞死的肺部化膿性感染。
臨床特征：高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰。
【病因與發(fā)病機(jī)制】急性肺膿腫的主要病原體是細(xì)菌。厭氧菌感染占主要地位。
1、吸入性肺膿腫：是臨床上最多見的類型，病原體多為厭氧菌。病原體經(jīng)口、鼻、咽吸入致病，誤吸是主要原因。
右主支氣管較左側(cè)粗且陡直，吸入物易進(jìn)入右肺，故發(fā)病多于左肺。
在仰臥位時(shí)，好發(fā)于肺上葉后段或下葉背段；坐位時(shí)，好發(fā)于下葉后基底段；右側(cè)臥位時(shí)，好發(fā)于右上葉前段或后段。
2、繼發(fā)性肺膿腫：可繼發(fā)于①某些肺部疾?、谥夤墚愇锒氯坂徑鞴俚幕撔圆∽兟又练?span lang="EN-US">
3、血源性肺膿腫
【影像學(xué)檢查】X線胸片可見大片陰影。 縱膈可向患側(cè)移位。
【治療要點(diǎn)】1、抗生素治療 一般選用青霉素。對(duì)青霉素過敏或不敏感者，可用林可霉素、克林霉素或甲硝唑等藥物。開始給藥采用靜滴，體溫通常在治療后3~10天降至正常，然后改為im或po.
2、痰液引流 體位引流排痰
3、手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)癥為：①肺膿腫病程超過3個(gè)月，并反復(fù)感染，或膿腔過大（直徑>5cm）不易吸收者 ②大咯血內(nèi)科治療無(wú)效或危機(jī)生命者
③并發(fā)支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸、沖洗治療效果不佳者
④懷疑腫瘤阻塞時(shí)
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