脾移熱于肝，則為驚衄。肝移熱于心，則死。心移熱于肺，傳為鬲消。肺移熱于腎，傳為柔（疒至）。腎移熱于脾，傳為虛，腸澼，死，不可治。
胞移熱于膀胱，則癃溺血。膀胱移熱于小腸，鬲腸不便，上為口糜。小腸移熱于大腸，為虙瘕，為沉。大腸移熱于胃，善食而瘦入，謂之食亦。胃移熱于膽，亦曰食亦。膽移熱于腦，則辛頞鼻淵，鼻淵者，濁涕下不止也，傳為衄蔑瞑目，故得之氣厥也。
腎移熱于脾，傳為虛，腸澼，死，不可治。
膀胱移熱于小腸，鬲腸不便，上為口糜。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》“鬲”、“膈”考源 - 橫膈膜是分割胸腔與腹腔的膜,有阻隔胸腹之義,《素問》用“鬲”表示橫膈膜,源于煮食物的器具鬲的阻隔之義,
口糜證治溯源之移熱論與上為口糜論【口糜 口腔潰瘍】
國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81273689）
△北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院(北京100029）
陳會(huì)娟 畢偉博△崔紅生△▲北京醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院(北京10007）
摘要 口糜是臨床常見的口腔黏膜疾病,目前為治療難題。本文追溯中醫(yī)經(jīng)典關(guān)于此病的本源性論述,參照歷代醫(yī)家學(xué)說和當(dāng)代學(xué)者的研究,分析《素問》提出的“移熱”的病機(jī)理論以及“上為口糜”的病勢理論。以此為基礎(chǔ),探索從熱、從溫論治口糜的理法方藥,提出口糜從膀朧實(shí)熱、肝腎虛火、心腎不交以及病勢上出而論治的證治思想。
主題詞 口腔潰瘍/中醫(yī)藥療法 @移熱論
口糜是口腔肌膜成片糜爛的一種疾病,學(xué)者大多認(rèn)為,口瘡與口糜在病變程度和范圍上有所不同,卻沒有質(zhì)的差別,可以說,中醫(yī)學(xué)所言口瘡、口瘍、口糜,皆屬西醫(yī)學(xué)所言復(fù)發(fā)性口腔潰瘍( Recurrent oralulcer,ROU)范疇1。ROU為臨床常見的口腔黏膜疾病,以顯著疼痛為其突出特點(diǎn),病狀甚苦,而病因不明,特效手段闕如,被西醫(yī)學(xué)者認(rèn)為是口腔醫(yī)學(xué)界的治療難題。不同醫(yī)家各自從自己的角度研究同一錯(cuò)綜復(fù)雜的問題,他們所得不同的證候認(rèn)識(shí),不同的證治方向,是各自對(duì)真理某個(gè)角度或某個(gè)局部的認(rèn)識(shí),各自的核心觀點(diǎn)即可為證治的要素,各要素之間地位不同、動(dòng)態(tài)發(fā)展、互相聯(lián)系,形成了整個(gè)中醫(yī)辨證論治體系。論及口糜,則不同發(fā)展階段,或可從陽明實(shí)熱論治,或從膀胱濕熱論治,或從少陽樞機(jī)論治,或者多證候兼有。本文即據(jù)《素問·氣厥論第三十七》中“移熱”以及“上為口糜”諸論,結(jié)合臨床所見,嘗試揭示口糜從溫?zé)嵴撝沃C治大略。
1 、 “熱”的格物致知
口糜病狀,一派溫?zé)釟庀?。而以猝病直中者為?郁伏而發(fā)者為溫,“傳經(jīng)化熱,伏氣變溫”,“根本異源”(《傷寒論桂林古本》),不可不辨?？谇火つど窠?jīng)末梢豐富,因此ROU癥狀突出,為顯著的、刺激性的燒灼樣疼痛,輕者呈自發(fā)性、自限性、復(fù)發(fā)性、周期性;重時(shí)無間歇期,連續(xù)發(fā)作,如口含湯炭,食飲不能下,言語不能出,情志不能平,生活質(zhì)量明顯下降,可謂“壯火食氣”之候。潰瘍之狀,病輕者,如點(diǎn)點(diǎn)火灼,呈孤立的圓形或橢圓形,表面覆有黃色或灰白色假膜,中央凹陷,基底赤紅柔軟,周圍有紅暈;病重者聯(lián)片赤爛,即為口糜。《傷寒論》“厥應(yīng)下之,而反發(fā)汗者,必口傷爛赤”,厥熱所居,正此象也。潰瘍發(fā)生部位較為局限,在于唇、舌、頰、軟腭等無角化或角化較差的黏膜部位,自限而周期復(fù)發(fā),很多病家常無任何其他不適,幾無證可辨,是為邪氣伏留之象?！督饏T要略》講:“病者如熱狀,煩滿口干燥而渴,其脈反無熱,此為陰伏”?！秱摗て矫}法》:“假令舊有伏氣”,“當(dāng)喉中痛似傷,非喉痹也”。玩味ROU病象與理致,皆中先賢之論。
2 關(guān)于“膀胱移熱于小腸”
2.1“膀胱移熱于小腸”中較為清晰的部分 《氣厥論》對(duì)口糜的論述,被公認(rèn)是中醫(yī)學(xué)對(duì)ROU證治的基礎(chǔ):“膀胱移熱于小腸,鬲腸不便,上為口糜”?！柏c不便”從字面解作:腸府隔閉,逆滿不利?！柏c不便、上為口糜”是“膀胱移熱于小腸”,即移熱而來的結(jié)果?！鞍螂滓茻嵊谛∧c”之句,字面上簡單易懂,給了后世很多明確的論治方向。其一、病性屬熱;其二、熱先在膀胱;其三、后舍于小腸。于是可從膀胱之熱論治,可從舍于小腸之熱論治。
2.2 關(guān)于“移”與因虛相乘論
文中“小腸”和“腸”講明了熱之所舍,而“膀胱移熱”,講明了熱之所來。
一方面講熱直接來自膀胱,方面講熱所來的方式是“移行”?！秲?nèi)經(jīng)》乃至整個(gè)中醫(yī)的學(xué)術(shù),其理論之本在于藏象學(xué)說體系和臟腑辨證理論,臟腑經(jīng)脈絡(luò)脈皮部乃至天地萬物、陰陽萬象皆歸于五運(yùn)六氣之體系來認(rèn)知。因而,《素問·玉機(jī)真藏論第十九》這樣認(rèn)識(shí)傳變:“傳,乘之名也”,移行傳變的本質(zhì),其實(shí)是五行相乘。即“五藏受氣于其所生,傳之于其所勝”;“氣舍于其所生,死于其所不勝”。而“乘”的原因是,被“乘”的臟腑正氣虧虛“玉機(jī)真藏”中“真藏”之意,就是正虛而真藏氣見。推而廣之,病氣移行傳舍之理,是因虛而相乘。故而《玉機(jī)真藏論》講因“大虛”則“乘矣”,比如“怒則肝氣乘矣”,“悲則肺氣乘矣”等。即“邪之所湊,其氣必虛”(《素問·評(píng)熱病論第三十三》)之意,臟腑相聯(lián),病邪移行傳變,舍于正氣虛弱的臟腑。綜上,“膀胱移熱于小腸”即可表述為:小腸經(jīng)府氣血虧虛,因而客熱居之。
3 關(guān)于胞宮、膀胱之熱 《氣厥論》講口糜之本在于府氣移熱,而府氣移熱始于胞宮,所謂:“胞移熱于膀胱,則癃溺血,膀胱移熱于小腸,鬲腸不便,上為口糜”。因此口糜致病之熱,源于胞宮、膀胱。
3.1 胞宮、膀胱歸于從肝腎、沖任體系 中醫(yī)學(xué)術(shù)之本在于藏象學(xué)說和臟腑辨證,臟腑經(jīng)絡(luò)皆歸于五藏六府之體系來認(rèn)知,在此體系看來,胞宮、膀胱、沖任、帶脈、關(guān)元、宗筋、諸陰器,甚至陽明、氣街、督脈的下部,是部位毗鄰,經(jīng)脈相屬,經(jīng)氣相通,生理、病理關(guān)系緊密的體系,傳統(tǒng)上統(tǒng)于肝腎先天為論。乙癸同源,腎精為男子先天,主藏精,主生殖;肝血為女子先天,主藏血;沖為血海,任主胞胎,此皆為中醫(yī)的基本認(rèn)識(shí)經(jīng)氣流注之論,散在于《骨空論》、《奇病論》、《舉痛論》、《痿論》、《經(jīng)脈》、《動(dòng)輸》、《五音五味》等《內(nèi)經(jīng)》篇章中,認(rèn)為厥陰之脈,絡(luò)于股陰、陰器、小腹;胞絡(luò)系于腎;沖脈起于胞中、腎下、關(guān)元、氣街,并于少陰;任脈起于胞中、中極、關(guān)元,主“女子帶下瘕聚”之病;而陽明,主潤宗筋,前與沖脈合于氣街、宗筋,后絡(luò)于督脈,旁屬于帶脈。
3.2 肝腎、沖任與口咽唇舌 肝腎、沖任經(jīng)氣連于口咽唇舌。肝脈“循喉嚨之后,上入頏顙”,“其支者,從目系下頰里,環(huán)唇內(nèi)”;而腎脈,“其直者”,“循喉嚨,挾舌本”,“是主腎所生病者,口熱舌干,咽腫上氣,嗌于及痛”《經(jīng)脈》)?！镀娌≌摗分v“重身九月而痦”的病機(jī),胞絡(luò)者系于腎,少陰之脈,貫?zāi)I系舌本,故不能言?！豆强照摗分v任脈“至咽喉”,而沖脈為病,“逆氣”而上?！鹅`樞·五音五味》講沖任二脈“會(huì)于咽喉,別而絡(luò)唇口”。而陽明脈循經(jīng)主口唇。
3.3 肝腎虛火論 夫肝腎之火,多為虛火。自古有“腎無實(shí)證”之說,所謂“腎主虛,無實(shí)也”(錢仲陽)。乙癸同源,子常盜母氣,腎水主虛無實(shí),肝木焉得不虛。且古人稱肝象為¨羆極之本”《素問·六節(jié)藏象論第九》,厥陰為“陰之絕陰”(《素問·陰陽離合論第六》),本就一派虛竭氣象?？诿訛榭诏徶钪卣?ROU為口瘡反復(fù)發(fā)作之候,張景岳《景岳全書》云:“口瘡連年不愈者,此虛火也”,戴元禮《證治要訣》也講:“下虛上甚,致口舌生瘡”,都認(rèn)為當(dāng)從虛火論治。再者,經(jīng)曰“壯火食氣”、“壯火之氣衰”(《素問·陰陽應(yīng)象大論第五》),東垣講:“火與元?dú)獠粌闪?一勝則一負(fù)”豈有反復(fù)發(fā)作,久久不愈之實(shí)火。
4 關(guān)于“上為口糜”的病勢論 “上為口糜”,一如古人行文和治學(xué)的風(fēng)骨,言簡意賅,文字極簡易,卻包涵很深邃的思想,豈容忽慢?！稓庳收摗氛摗耙茻帷庇诟畾?或奇恒之府,或傳化之府,起于胞宮沖任,沿膀胱、腸、胃、膽、腦,大致由下而上的次序,直至“得之氣厥”如此可知,口糜之熱,始自胞宮,從胞宮、膀胱而來,乘虛舍于小腸,火熱郁伏于腸府為病本,時(shí)而氣復(fù),向上發(fā)越,出于口而為之口糜。后又乘于胃、大腸而傳變。“上為”者,指出口糜總體的病勢為上升。而由在內(nèi)之府至在外之口,亦為出外之勢?？诿拥纳铣鐾獠菔侨梭w自然之大勢。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,氣的運(yùn)行可抽象為“升降出入”,所謂“升降出入,無器不有”(《素問·六微旨大論第六十八》)。火曰炎上,火熱之邪向上,是氣運(yùn)的天然之勢?！稓庳收摗氛摗耙茻帷睙嵝霸谥T府氣間移行,起自胞宮膀胱,而至腸胃,終至膽腦而“氣厥”,熱移之大勢亦為上升,也有從府至外的出外之勢。而從古學(xué)而抽象的講,口糜之火熱,其象手太陽小腸丙火,腑氣象天,天干之序,可推其運(yùn)行。五行之行,由北方壬癸水,而至東方甲乙木,而至南方丙丁火;陰陽之變,由足太阻膀胱壬水、足少陰腎癸水,而至足少陽膽甲木足厥陰肝乙木,面至手少陽小腸丙火、手少陰心丁火。丙火自肝腎轉(zhuǎn)來,樞柄在于甲乙之木,其勢上升,而甲木少陽樞機(jī)亦為升上之氣象。
5 從熱論治的證治發(fā)揮
理法方藥是中醫(yī)學(xué)的思維方式,法由理出,由上文醫(yī)理不難推演出以下證治思想?？诿涌蓮膶?shí)熱論治,可從伏留溫?zé)嵴撝?。?shí)熱者,熱者寒之,逆治即可;伏氣溫?zé)嵴?從溫病之法論治。伏氣變溫或火熱伏于心營者,遵溫病營分之法,與清營湯、清宮湯等方論治。熱邪伏留于腸府之土,即小腸虛、客熱內(nèi)舍,與甘草瀉心湯之法15;深伏于厥陰而寒熱錯(cuò)雜者,與烏梅丸之法?？蓮陌螂姿疅嵴撝?可從沖任胞宮虛火論治,也可從病勢論治。而既病防變,治胃腸防其傳變,也是題中應(yīng)有之義。而據(jù)淺層醫(yī)理,瘡瘍?cè)诳诖?可從所循經(jīng)脈論治;創(chuàng)面反復(fù)難收,內(nèi)病外治之法,如白及、蒲黃、錫類散、康復(fù)新的應(yīng)用也為可行。
5.1 膀胱實(shí)熱證治《丹溪心法》論六郁,“熱郁者,瞀悶,小便赤”。ROU病久者,多胞宮沖任虛火,也可有膀胱實(shí)熱。瘡瘍實(shí)證當(dāng)治心火,乃是中醫(yī)瘡證論治的基礎(chǔ)之法,ROU病位又在小腸,自古又有從膀胱瀉心火、從膀胱分利小腸之法,用導(dǎo)赤散加減論治此類ROU甚為確當(dāng)。新病者當(dāng)解膀胱、心、小腸實(shí)火,可為ROU一論治方向,黃連、竹葉、生地、木通、滑石、生甘草等皆為常用。
5.2 肝腎虛火證治 肝腎沖任虛火所致口糜為臨床常見,“經(jīng)行口糜”這樣的婦科常見病,更是直接源于肝腎天癸。清解肝腎虛火為口糜、口瘡重要的論治方向。臨床多可遵六味地黃丸、知柏地黃丸、玉女煎等方之義加減進(jìn)退;生地、玄參、麥冬、山藥、黃柏、知母等藥常用。
5.3 心腎不交證治 熱邪“在天為熱,在地為火,在體為脈,在藏為心”《《素問·陰陽應(yīng)象大論第五》),“諸痛癢瘡,皆屬于心”(《至真要大論》),瘡瘍實(shí)熱之證從心論治,乃基礎(chǔ)之法?？诿?、口瘡,也多見下虛上甚者,此類ROU,源于下部本有真陰不足,上部新有勞心嗜欲,心火蒸騰,致心腎不交,水火失濟(jì)。此時(shí)可遵封髓丹、潛陽丹、三才封髓丹、交泰丸等方之法;天冬、生地、砂仁、黃柏、黃連等藥可選。
6 從病勢論治的證治發(fā)揮 與西醫(yī)學(xué)“對(duì)抗”和“替代”的思想從根本上不同,祖國醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)道法天然,無伐沖和,“化不可代”(《素問·五常政大論第七十》)、“甚者從之”(《至真要大論》?？诿印⒖诏彽牟C(jī)、病勢在整體上是“上越”和“出外”,由此,當(dāng)從病勢論治,順應(yīng)自然之勢,助人體這一系統(tǒng)歸于天然的自治自愈的趨勢,向外上發(fā)越,忌于向內(nèi)下寒折其勢。圣賢所云“火郁發(fā)之”(《素問·六元正紀(jì)大論第七十一》)的原則,正是如此。所以口糜、口瘡用藥當(dāng)遵此義:以上越之藥為貴;外出之藥次之;瀉下而使出外之藥可暫用解困,即所謂急下存陰;而內(nèi)陷之藥為其禁忌,不可久用重用直折或下瀉之法。上越升陷之藥,當(dāng)法李東垣、張壽甫,其論甚詳。柴胡、葛根、升麻、桔梗為可用之藥。而因少陽本升越之氣,于是升越之法又與疏解少陽之法暗合。今時(shí)學(xué)者裴永清教授曾講,在顏面之濕熱毒邪,皆可普濟(jì)消毒飲主之,正東垣升麻、柴胡升提之法。外越透發(fā)之藥,可參用錢仲陽《小兒藥證直訣》瀉黃散之法加減論治,錢仲陽瀉黃散之貴,貴在重用防風(fēng)、藿香。方名瀉黃,而查諸藥權(quán)重,瀉火之藥,梔子、石膏等,不過十之一二;透散之藥,防風(fēng)、藿香等,十之八九,可見意在越于外,而非清于內(nèi)。遵其法門,防風(fēng)、荊芥、藿香、佩蘭、薄荷、蘇葉等皆為臨床常用。若更有外證者,防伏氣變溫,可遵溫病學(xué)派辛涼諸劑之法。值得注意的是,若為邪氣伏留而不去者,發(fā)作源性和策略性的論治方向。愚者千慮,或有一得。無論實(shí)熱、伏溫、伏邪、膀胱實(shí)熱、沖任虛火、心腎不交、病勢氣行等等,希望文中這些觀點(diǎn),珠淚玉煙之思,一柱一弦之境,皆成有源之活水,無擾之清流,以投礫引珠、拋磚引玉,或求得大方之家雅正、后學(xué)才俊指迷。
參考文獻(xiàn)
[1]史鳳珍,侯清惠.中藥治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍療效觀察[].山西中醫(yī),2015,31(2):45-46.
[2]呂銀翳,劉莉,孫博.甘草瀉心湯治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍92例[.河南中醫(yī),2015,35(7):1487-1488
[3]薛冬梅,孫忠喜,唐強(qiáng)林,等.中西醫(yī)結(jié)合治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍臨床觀察[J].新中醫(yī),2015,47(11):156-157
[4]王德鑑,干祖望.中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)[M.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2009:102103
[5]王金鳳,劉文輝,荊雪寧,等.甘草瀉心湯配方顆粒劑對(duì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍模型大鼠的作用[門].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2014,20(11):143146
[6]郭建茹,許楠,龔連喜.加味甘草瀉心湯治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍64例[陜西中醫(yī),2016,37(6):674675
[7]李曉綠,馮慶山,李文珠.烏梅丸治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍[].河南中醫(yī),2000,20(4):24
8]浠紅艷,中醫(yī)、西醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍[.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(3):312313
王營營,錢秋海,張新穎.錢秋海從少陰經(jīng)論治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍經(jīng)驗(yàn)].河南中醫(yī),2013,33(11):1873-1874
聯(lián)系客服
