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CIHFC2022丨精準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)處方改善心力衰竭左室重構(gòu)

2022.08.01 黑龍江

編者按

心力衰竭是21世紀(jì)心血管疾病的主戰(zhàn)場(chǎng)，我國(guó)35~74歲人群慢性心力衰竭（CHF）患病率為0.9%。近日，CIHFC 2022大會(huì)上北京大學(xué)人民醫(yī)院丁榮晶教授從運(yùn)動(dòng)康復(fù)的角度闡述了如何改善心力衰竭患者的左室重構(gòu)。

心力衰竭發(fā)生發(fā)展的機(jī)制

左室重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制。心室重構(gòu)指心室正常結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，即心臟體積、心室壁厚度和/或心臟形狀發(fā)生變化。早期可作為代償，晚期失代償形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致有臨床癥狀的心力衰竭和不良預(yù)后。重構(gòu)的過程受機(jī)械、遺傳及神經(jīng)體液因素的調(diào)控，主要特點(diǎn)是心肌細(xì)胞肥大、細(xì)胞壞死和凋亡、間質(zhì)纖維化、膠原退化。

如何逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，即阻止且部分逆轉(zhuǎn)進(jìn)行性左室擴(kuò)張和左室收縮功能惡化，可通過藥物治療、外科手術(shù)、冠脈介入、心律失常和運(yùn)動(dòng)治療等。2022年ACC/AHA心力衰竭管理指南強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)治療花費(fèi)低獲益顯著，是一種高性價(jià)比醫(yī)療。丁榮晶教授結(jié)合具體病例介紹了運(yùn)動(dòng)治療改善缺血性心肌病和擴(kuò)張性心肌病患者左室重構(gòu)的效果。

圖1. 運(yùn)動(dòng)療法的獲益

心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)治療的風(fēng)險(xiǎn)和評(píng)估方法

心力衰竭患者在運(yùn)動(dòng)治療中可能存在猝死、心力衰竭加重、左室重構(gòu)加重、心律失常、心肌缺血、低血壓反應(yīng)和肌肉無力等風(fēng)險(xiǎn)，因此，需要科學(xué)運(yùn)動(dòng)評(píng)估和精準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)處方。常見的評(píng)估方法包括體適能評(píng)估和呼吸肌力評(píng)估，了解患者身體活動(dòng)能力和影響運(yùn)動(dòng)的因素；心肺耐力評(píng)估危險(xiǎn)分層，包括6分鐘步行試驗(yàn)和心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；確定有效安全的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，需關(guān)注無氧閾、缺血閾、缺氧閾和心律失常閾等；心理認(rèn)知功能評(píng)估，可保證運(yùn)動(dòng)治療依從性；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，可提高運(yùn)動(dòng)治療依從性。

運(yùn)動(dòng)處方個(gè)體化方案

心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)治療適應(yīng)證為NYHA II-III級(jí)，說話時(shí)不伴有呼吸困難（呼吸頻率<30次/分），靜息心率<110次/分，中度以下乏力程度，無惡性心律失常。

表1 心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)治療禁忌證

研究顯示，心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)治療以有氧運(yùn)動(dòng)為主，輔以抗阻運(yùn)動(dòng)，高強(qiáng)度間歇有氧運(yùn)動(dòng)優(yōu)于中等強(qiáng)度持續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)。對(duì)于射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭（HFrEF）患者，其接受運(yùn)動(dòng)治療存在一定障礙，例如運(yùn)動(dòng)耐力受限、工作時(shí)間限制、家庭到醫(yī)院距離限制和醫(yī)療費(fèi)用限制。針對(duì)HFrEF的運(yùn)動(dòng)耐力受限可通過針對(duì)性訓(xùn)練改善，例如呼吸肌訓(xùn)練、低強(qiáng)度肌肉訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)、傳統(tǒng)中醫(yī)技術(shù)和體外反搏技術(shù)。

此外，還要加強(qiáng)心力衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療，避免惡液質(zhì)和肌少癥，保證營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入，補(bǔ)充多種維生素和微量元素，避免嚴(yán)格限鈉限水，維持水電解質(zhì)平衡，調(diào)節(jié)腸道功能。同時(shí)，還要堅(jiān)持用藥，提高自我療愈能力。醫(yī)生也要做好隨訪評(píng)估，及時(shí)更新處方（運(yùn)動(dòng)處方和藥物處方）。

END

專家簡(jiǎn)介

丁榮晶教授

北京大學(xué)人民醫(yī)院

主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士后，碩士研究生導(dǎo)師，梅奧醫(yī)學(xué)中心高級(jí)訪問學(xué)者，美國(guó)心肺康復(fù)學(xué)會(huì)Fellow，獲美國(guó)心肺康復(fù)學(xué)會(huì)心臟康復(fù)專業(yè)人員資格認(rèn)證

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)學(xué)分委員兼雙心學(xué)組組長(zhǎng)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心臟康復(fù)學(xué)組委員

中國(guó)康復(fù)學(xué)會(huì)心血管預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會(huì)副主任委員，

中國(guó)心臟聯(lián)盟基礎(chǔ)居家心肺預(yù)防與康復(fù)分會(huì)主任委員

CDQI國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化心臟康復(fù)中心認(rèn)證項(xiàng)目秘書長(zhǎng)，

國(guó)家衛(wèi)健委能力提升和繼續(xù)教育中心生活質(zhì)量綜合管理專項(xiàng)能力提升核心專家組成員

國(guó)自然、北自然、首都發(fā)展基金評(píng)審專家

獲中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)和二等獎(jiǎng)2項(xiàng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)1項(xiàng)

我國(guó)心臟康復(fù)二級(jí)預(yù)防指南、雙心醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、戒煙干預(yù)治療、家庭心臟康復(fù)等專家共識(shí)執(zhí)筆專家