作者：劉麗旭
單位：中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復科 首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院
本文刊于：中華全科醫(yī)師雜志, 2022,21(2):198-200
DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20211231-00965
本文編輯：白雪佳
缺血性卒中是指腦部血液循環(huán)障礙導致腦血管堵塞或嚴重狹窄，使腦血流灌注下降，進而缺血、缺氧，導致腦血管供血區(qū)腦組織死亡。缺血性卒中是臨床常見疾病之一，好發(fā)于中老年人群，且致殘率與病死率均較高。中國每年新發(fā)卒中患者中約有70%~80%因為殘疾不能獨立生活［1］。迄今為止，卒中的康復是經(jīng)循證醫(yī)學證實的降低致殘率最有效的方法之一，是卒中組織化管理（卒中單元）中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。系統(tǒng)評價已證實卒中單元至少能降低20%的卒中患者致死率和殘疾率［2］。中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會聯(lián)合、組織專家團隊，撰寫了《缺血性卒中基層診療指南（2021年）》，內(nèi)容涵蓋缺血性卒中的流行病學、病因和發(fā)病機制、診斷與轉(zhuǎn)診、急性期治療、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的卒中管理等，旨在提高基層醫(yī)務(wù)人員對缺血性卒中的認識水平和診療能力［3］。本文在此基礎(chǔ)上進一步詳細闡述缺血性卒中的康復治療，包括康復目標和原則、康復評定和康復治療三大方面。
一、缺血性卒中的康復目標和治療原則
卒中的康復目標是身體、活動、參與的全面康復，包含3個層面的含義：在身體水平上，改善運動感覺、言語吞咽、認知以及其他受損的功能；在活動水平上，提高患者的日常生活活動（activity of daily living，ADL）能力；在參與水平上，提高社會參與能力和患者的生命質(zhì)量。 為達到上述目的，缺血性卒中的康復基本原則是：①早期開始康復治療，早期康復的目的在于最大限度地保留患者尚存的功能，避免由于臥床制動或活動過少造成的廢用綜合征。一般來說，一旦患者的生命體征平穩(wěn)、48 h內(nèi)病情無進展后，即使意識障礙尚未恢復，康復治療就應(yīng)予以考慮并實施［4］；②主動性康復，康復強調(diào)主動性和互動性，以最大限度提高康復效果；③個體化、階段性康復訓練，不同患者的功能障礙不同，同一患者的不同階段康復的時間和強度亦有所不同，應(yīng)根據(jù)具體情況制訂合理的康復方案；④持續(xù)性康復，康復治療需要較長期的堅持，只是治療頻度、訓練強度在不同時期需要適當?shù)恼{(diào)整；⑤加強ADL訓練和社會職業(yè)康復。如上所述，神經(jīng)康復的目標不僅是改善疾病所導致的功能障礙，還應(yīng)最大限度地提高個體獨立生活、學習、工作和參與社會的能力，以最終改善生命質(zhì)量。
二、缺血性卒中的康復評定
對卒中患者的功能狀況進行全面、系統(tǒng)的評估是制訂規(guī)范、合理的康復治療方案的前提，康復醫(yī)師應(yīng)掌握不同評定量表的規(guī)范操作和臨床意義。卒中常用的康復評定量表包括以下4個部分。
1. 神經(jīng)功能評定量表：包括①格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評估意識狀態(tài)。②簡明精神狀況檢查表（Mini-Mental Status Examination，MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）、失語癥檢測量表、焦慮抑郁量表等評估認知、言語和精神心理狀態(tài)。③改良Ashworth量表評估肌張力。④Brunnstrom量表和Fugl-Meyer量表評估運動功能。應(yīng)該注意的是，缺血性卒中后的肢體癱瘓屬于上運動神經(jīng)元性癱瘓，它不僅存在隨意運動的程度變化，而且有運動模式的異常。神經(jīng)科臨床常用的Lovett六級肌力評定只能提示癱瘓肢體肌力的變化，而不能說明卒中后運動模式的變化，所以在神經(jīng)康復中，常采用Brunnstrom量表和Fugl-Meyer量表來評價上運動神經(jīng)元性癱瘓肢體運動功能的變化。⑤飲水試驗、纖維喉鏡、吞咽造影檢查等評估吞咽功能。⑥Fugl-Meyer平衡量表和Berg平衡量表等可評估平衡功能。此外，還有手的實用性判定評估手功能，Holden步行功能分級評估步行能力等，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National institute of health stroke scale，NIHSS）也常用于缺血性卒中患者的早期綜合神經(jīng)功能評估。
2. 活動和參與評定量表：包括①基礎(chǔ)性ADL量表，是評定患者為了獨立生活而每日所必須進行的、最基本的、具有共同性的活動，常用Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）和功能獨立評定量表（Functional Independence Measure，F(xiàn)IM），后者包括運動和認知兩方面的內(nèi)容，較BI量表更為確切。②工具性ADL量表，評定患者在家庭和社區(qū)中的獨立生活所需的較高級的技能，大多需借助工具進行，常用功能活動問卷（Functional Activities Questionnaire，F(xiàn)AQ）等。
3. 結(jié)局評定量表：改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）可評定卒中后患者的獨立生活水平，BI和FIM量表也可作為結(jié)局評定量表之一。
4. 生命質(zhì)量（Quality of Life，QOL）評定量表：用于評估卒中后患者的生存狀況和生命質(zhì)量，常采用問卷調(diào)查的形式，包括健康狀況調(diào)查問卷（Short Form 36 Questionnaire，SF-36）、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL）等。
此外，國際功能、殘疾和健康分類（International Classification of Functioning，disability and health，ICF）亦在近年來逐漸應(yīng)用于卒中患者的康復評估。ICF量表包括三大成分：身體結(jié)構(gòu)和功能、活動和參與、環(huán)境因素［5］。環(huán)境因素編碼和記錄個人因素可以使醫(yī)生理解這些因素對個體功能的影響。腦卒中ICF核心分類量表可較全面地評價卒中患者的功能狀態(tài)、生活和參與水平，以及環(huán)境因素的影響，而且該量表可以更好地體現(xiàn)“生物-心理-社會”的干預(yù)模式，評估結(jié)果更具有實用性，有助于提供更有效率的服務(wù)和開展更有效的康復［6］。
在對缺血性卒中患者進行康復評定的過程中，尤其要注意對患者的全身狀況進行全面評估，如營養(yǎng)狀況，心肺功能，是否存在體位性低血壓、下肢靜脈血栓形成、肩關(guān)節(jié)半脫位和肩手綜合征等并發(fā)癥，血壓、血糖、血脂等卒中危險因素的控制等。只有進行全面、精準的康復評定，才能更安全、更高效地開展有針對性的康復訓練。
三、缺血性卒中的康復治療
卒中康復需要具備一個專門的、相互協(xié)調(diào)的多學科專業(yè)團隊，即卒中康復小組，其成員包括醫(yī)師、護士、物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師、心理醫(yī)師、康復輔助裝置設(shè)計師、營養(yǎng)師以及社會工作者等。患者本人及其家庭成員亦應(yīng)被視為康復團隊中重要的一分子。卒中康復小組可為患者提供康復評價、確定康復目標、制定康復治療計劃、預(yù)測預(yù)后及判斷康復的影響因素、定期復評、制定出院計劃及隨訪等相關(guān)工作。
卒中的康復是根據(jù)患者的具體功能障礙開展多種康復技術(shù)相結(jié)合的綜合治療過程，常用的康復治療方法包括運動療法、作業(yè)療法、言語治療、吞咽功能訓練、認知和心理行為治療、理化因子治療、泌尿功能訓練、矯形器的應(yīng)用、藥物療法、中醫(yī)中藥療法、康復護理以及教育、職業(yè)指導及訓練等［7, 8］。以下介紹缺血性卒中康復中常用的運動療法和作業(yè)療法。
1. 運動療法：是指應(yīng)用各種運動訓練手段來治療肢體功能障礙，矯正運動姿勢異常的方法。包括傳統(tǒng)運動療法和神經(jīng)生理學方法。
（1）傳統(tǒng)運動療法：如維持關(guān)節(jié)活動度、增強肌力和肌肉耐力、增強肌肉協(xié)調(diào)能力、平衡功能訓練、步行能力訓練、增強心肺功能訓練等。
（2）神經(jīng)生理學方法：又稱神經(jīng)發(fā)育療法，是依據(jù)神經(jīng)正常生理及發(fā)育過程，運用誘導或抑制的方法，使患者逐步學會如何以正常的運動模式來完成日常生活動作。是主要針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的功能障礙的治療方法，包括Bobath療法、Brunnstrom療法、本體感覺神經(jīng)肌肉促進療法、Rood療法等。
在卒中康復的實際運用過程中，以上各種康復治療方法不能截然分開，它們之間是相互滲透的。應(yīng)強調(diào)根據(jù)不同個體功能障礙特點進行有針對性的、優(yōu)化組合的康復訓練。在運動療法中，有幾個需要特別關(guān)注的關(guān)鍵點。
①良肢位的擺放。在缺血性卒中的早期，尤其要注意良肢位擺放的問題，因為保持患者床上以及坐位時的正確姿勢關(guān)系到康復的成敗，不良姿勢會加重痙攣程度，甚至會造成關(guān)節(jié)攣縮的嚴重后果。良肢位的根本目的在于預(yù)防，也就是在早期痙攣沒有出現(xiàn)的時候，把患者擺成一種“抗痙攣”體位，即對抗偏癱的異常運動模式。當患者保持臥位姿勢時，因患側(cè)臥位強化患側(cè)伸肌優(yōu)勢，可預(yù)防痙攣，且增加患肢感覺刺激，故鼓勵患側(cè)臥位，適當健側(cè)臥位，盡可能少采用仰臥位（因仰臥位強化伸肌優(yōu)勢，加重異常運動模式，且易引起骶尾部、足跟和外踝處壓瘡），避免半臥位（可引起對稱性頸緊張性反射，增加上肢屈曲、下肢伸直的異常痙攣模式）。良肢位擺放的同時還應(yīng)進行體位轉(zhuǎn)移及關(guān)節(jié)活動度的訓練，可預(yù)防墜積性肺炎、深靜脈血栓形成和褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。
②痙攣的處理。卒中后的肌痙攣非常多見，是影響患者運動功能恢復的重要因素之一。首先應(yīng)去除引起痙攣的因素如疼痛、發(fā)熱、膀胱和直腸充盈、心理因素等；其次要保持良肢位，即從急性期開始采取抗痙攣的良肢位，可使異常增高的肌張力得到抑制，并使肌肉保持一定的長度，以緩解肌痙攣。常用的局部緩解痙攣的手法包括被動牽拉、肌腱擠壓、關(guān)節(jié)活動度訓練、輕刷法和振動法等。緩慢的主、被動關(guān)節(jié)活動和痙攣肌肉的靜力牽張是處理痙攣的最常用手法。此外，口服或局部藥物治療也是治療痙攣的常用手段?？诜幬锇ㄌ嬖岫?、乙哌立松、巴氯芬等；局部肉毒毒素注射治療是目前應(yīng)用最為廣泛和有效的局部神經(jīng)阻滯方法。其他還可根據(jù)患者具體情況采用神經(jīng)肌肉電刺激、肌電生物反饋、體外沖擊波治療、水療等。鞘內(nèi)注射巴氯芬和選擇性脊髓后根切斷術(shù)目前不作為常規(guī)的痙攣治療手段。痙攣的治療是階梯式的，首先采用保守療法，逐漸過渡到侵入式的療法。
③肌力和步行能力訓練。卒中早期即應(yīng)開始進行肌力訓練，可采用輔助主動運動、主動運動、抗阻訓練和等速肌力訓練等。同時可結(jié)合功能性電刺激治療、肌電生物反饋療法、運動想象等以提高癱瘓肢體的肌力。早期開始站立訓練及步行訓練有利于步行能力的恢復，包括抗重力肌訓練、患側(cè)下肢負重支撐訓練、患側(cè)下肢邁步訓練及站立重心轉(zhuǎn)移訓練等，可以借助下肢康復機器人、減重裝置、矯形器等輔助基本步行能力的恢復。應(yīng)用綜合步態(tài)分析對卒中偏癱步態(tài)進行客觀分析，是制訂精細化的步行康復訓練方案，提高步行康復質(zhì)量的有效方法［4］。
④感覺障礙的康復。感覺障礙特別是深感覺的障礙影響卒中患者的功能恢復，目前尚無統(tǒng)一的訓練方法，一般多進行與運動功能訓練相結(jié)合的深感覺及復合感覺功能的訓練，如多感覺刺激法、Bobath法、Brunnstrom法、Rood法及PNF技術(shù)等，經(jīng)皮電刺激和虛擬現(xiàn)實技術(shù)亦有利于感知覺功能的恢復。對于深、淺感覺完全消失或嚴重受損時，為避免患者受傷，應(yīng)考慮使用代償療法，即充分利用視覺、聽覺、護理等進行代償。
2. 作業(yè)療法：是將作業(yè)作為一種康復治療的方式，從日常生活、娛樂休閑及社會交往等活動中有針對性地選擇和設(shè)計一些作業(yè)活動，使患者在日常生活能力和獨立性方面盡可能達到最高水平。因此，作業(yè)療法是以提高ADL能力為目標的康復訓練。
訓練內(nèi)容包括：① 運動與轉(zhuǎn)移訓練：如床上翻身、坐起訓練，上、下床運動，室內(nèi)、室外運動等；② 個人ADL訓練：如飲食訓練、更衣訓練、用廁訓練、個人衛(wèi)生訓練等；③ 家務(wù)活動和社會活動指導和訓練；④職業(yè)康復訓練和指導等。作業(yè)療法可結(jié)合強制性運動療法、虛擬現(xiàn)實技術(shù)、功能性電刺激、重復經(jīng)顱磁刺激技術(shù)等方法來改善ADL能力。
此外，隨著科學技術(shù)的發(fā)展，近年來也逐漸產(chǎn)生了一些神經(jīng)康復的新技術(shù)，如強制性運動療法、運動再學習方案、減重平板步行訓練、反饋式功能性電刺激、重復經(jīng)顱磁刺激、音樂治療、康復機器人、運動想象、腦機接口、虛擬現(xiàn)實技術(shù)等。這些康復新技術(shù)均強調(diào)患者的主動參與和實時反饋，強調(diào)訓練的實用性和趣味性，大大提高了卒中患者的康復效果。
總之，缺血性卒中的康復是改善卒中所致功能障礙和提高生命質(zhì)量最有效的方法之一。在進行全面、規(guī)范的康復評定的基礎(chǔ)上開展有針對性的康復治療，有助于卒中患者的功能恢復。在康復治療的過程中，應(yīng)注意對相關(guān)危險因素和合并癥的治療與監(jiān)控，同時也應(yīng)重視患者及其家庭成員的心理問題，應(yīng)讓他們參與整個康復計劃，這對患者的康復效果十分重要。
編后 經(jīng)全國繼續(xù)醫(yī)學教育委員會批準，本刊開設(shè)繼教專欄，每年從第1期至第10期共刊發(fā)10篇繼教文章，文后附5道單選題，讀者閱讀紙刊后可掃描標簽二維碼答題，每篇可免費獲得Ⅱ類繼教學分0.5分，全年最多可獲5分。
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B. 強調(diào)主動性康復和個體化康復
C. 強調(diào)日常生活活動能力的訓練
B. Lovett六級肌力評定量表
C. Brunnstrom量表
A. 改良Ashworth量表
B. Brunnstrom量表
C. Fugl-Meyer量表
A. 缺血性卒中的早期即開始良肢位的擺放有利于預(yù)防痙攣
B. 良肢位是將患者擺成一種“抗痙攣”體位，即對抗偏癱的異常運動模式
C. 患側(cè)臥位強化患側(cè)伸肌優(yōu)勢，可預(yù)防痙攣，應(yīng)盡量讓患者持續(xù)保持該體位
D. 仰臥位強化伸肌優(yōu)勢，加重異常運動模式，且易引起骶尾部、足跟和外踝處壓瘡，故應(yīng)盡可能少采用仰臥位
5. 有關(guān)卒中患者作業(yè)療法的說法，以下正確的是?
A. 作業(yè)療法是以提高ADL能力為目標的康復訓練方法
B. 作業(yè)療法的訓練內(nèi)容包括個人ADL訓練、家務(wù)活動和社會活動指導和訓練等
C. 作業(yè)療法可結(jié)合強制性運動療法、功能性電刺激等方法來改善卒中患者的功能障礙
D. 以上都是
