類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種系統(tǒng)性多關(guān)節(jié)慢性自身免疫性關(guān)節(jié)疾病，可導(dǎo)致終身殘疾。老年RA是指≥60或65歲的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，具有急性發(fā)作頻率高，全身性特征和高疾病活動度的臨床特征。與年輕患者相比，老年RA患者臨床緩解率低，嚴(yán)重感染風(fēng)險更高，且存在用藥依從性差的問題，往往導(dǎo)致治療效果不佳。我們今天要講的老年RA患者的治療問題。
隨著人口老齡化趨勢的發(fā)展和居民平均壽命的延長，老年RA患者群體正在擴(kuò)大，免疫衰老也逐漸加速。IL-6和TNF-α是RA發(fā)病過程中驅(qū)動炎癥和關(guān)節(jié)損傷的關(guān)鍵細(xì)胞因子。研究表明，與年輕RA相比，老年RA患者IL-6水平更高，TNF-α水平更低。IL-6作為老年人致殘和死亡風(fēng)險增加的有力預(yù)測因子，也參與免疫衰老誘發(fā)的多種共病的發(fā)生。老年RA患者合并癥多，臨床預(yù)后差，因此在臨床上應(yīng)重視老年RA患者，關(guān)注其臨床管理，兼顧其療效性、安全性及依從性。今天我們邀請到余姚市人民醫(yī)院沈孟達(dá)醫(yī)生分享老年RA患者的診療經(jīng)驗。
病例1
基本信息：
患者，女，75歲，因多關(guān)節(jié)疼痛2月余收住入院。
診療經(jīng)過：
2019年12月
完善入院檢查，胸部CT示兩肺間質(zhì)性病變伴感染，胸膜增厚鈣化，冠脈壁鈣化；雙手關(guān)節(jié)B超示雙手近端2-4指間關(guān)節(jié)滑膜增厚，血流2-3級，未見明顯骨侵蝕。抗核抗體、肝腎功能、免疫球蛋白加補(bǔ)體無特殊；HLA-B27陰性；RF812 IU/ml，CRP76mg/L，CCP抗體111U/ml，IL-6194pg/ml，CEA10.02；結(jié)核T細(xì)胞檢測、肝炎全套陰性。
2019年12月-至今
患者2019年12月啟用托珠單抗 480mg每月一次，雷公藤 20mg bid，氫氯喹 0.1g bid 方案，至2020年7月胸部CT半年復(fù)查顯示，起病以來影像學(xué)及臨床癥狀無進(jìn)展表現(xiàn)，將治療方案調(diào)整為托珠單抗 480mg（7.10起間隔2月1次），艾拉莫德 25mg qd，雷公藤10mg bid，氫氯喹 0.1g bid ，2022年1月托珠單抗第11次治療時，發(fā)現(xiàn)肌酐升高至109μmol/L，停用艾拉莫德，患者3-4月托珠單抗間隔維持治療，病情穩(wěn)定，未復(fù)發(fā)。
病例特點
患者合并基礎(chǔ)疾病多，病情復(fù)雜；
合并間質(zhì)性肺炎：甲氨蝶呤、來氟米特應(yīng)用受限（爭議）；
腫瘤CEA高：患方拒絕篩查胃腸鏡、全腹部增強(qiáng)CT、PET-CT檢查，無法排除腫瘤風(fēng)險，腫瘤壞死因子抑制劑禁忌；
合并骨質(zhì)疏松、精神分裂癥狀：激素應(yīng)用風(fēng)險高；
病例2
基本信息：
患者，女，67歲，因多關(guān)節(jié)疼痛1年余收住入院。
診療經(jīng)過：
2020年
患者于杭州某院診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，先后予甲氨蝶呤10mg（1年余）、潑尼松片10mg（1年余）、艾拉莫德25mg bid（半年余）、阿達(dá)木單抗治療（半年），自覺控制不佳，阿達(dá)木轉(zhuǎn)換為托法替布治療半年，癥狀改善不明顯。
2021年3月-至今
患者完善入院診斷，雙手關(guān)節(jié)B超示指間關(guān)節(jié)滑膜增厚，血流2-3級，可見骨侵蝕；抗SS-A弱陽性、HLA-B27陰性；肝腎功能、腫瘤系列、免疫球蛋白加補(bǔ)體無特殊；RF1340 IU/ml，CRP46mg/L，CCP抗體＞200U/ml，血沉34mm/h；結(jié)核T細(xì)胞檢測、肝炎全套陰性。
2021年3月啟用托珠單抗 400mg 每月1次，甲氨蝶呤片 10mg qw，艾拉莫德 25mg bid，甲潑尼龍片 8mg qd， 碳酸鈣、阿法骨化醇、阿侖磷酸鈉治療方案，2021年6月甲潑尼龍片調(diào)至 6mg qd，2021年10月甲潑尼龍片調(diào)至 4mg qd，2022年4月托珠單抗第11次治療時將艾拉莫德調(diào)整為 25mg qd，后患者2月托珠單抗間隔維持治療，病情穩(wěn)定，未復(fù)發(fā)。
病例特點
患者老年女性，合并重度骨質(zhì)疏松；
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，經(jīng)過1年多正規(guī)傳統(tǒng)治療，先后予傳統(tǒng)DMARDs、生物制劑治療，效果不佳，癥狀改善不明顯，疾病活動度高。
IL-6和TNF-α是RA發(fā)病過程中驅(qū)動炎癥和關(guān)節(jié)損傷的關(guān)鍵細(xì)胞因子。研究表明，與年輕RA相比，老年RA患者IL-6水平更高，TNF-α水平更低，托珠單抗——IL-6R單克隆抗體，直接阻斷IL-6信號通路，作用于免疫老化。一項真實世界研究，納入在2008年至2018年間開始使用托珠單抗的108名RA患者，被分為年輕組（<65歲）和老年組(≥65歲），比較兩組之間托珠單抗的療效、安全性和藥物保留率。結(jié)果顯示，老年組和年輕組因不良事件而停用托珠單抗的患者比例相似，老年組因缺乏療效而停用托珠單抗的患者比年輕組少。
專家點評
魏巍教授：
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一直被稱為“不死的癌癥“，是我國致殘的首要疾病之一。兩位患者皆為老年女性，多關(guān)節(jié)疼痛僵硬伴經(jīng)典抗體陽性，老年起病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷明確。
第一位患者是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并間質(zhì)性肺炎，基礎(chǔ)疾病多，又合并身心障礙，病情復(fù)雜，傳統(tǒng)經(jīng)典抗風(fēng)濕藥物治療相對受限，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎癥狀時，應(yīng)用托珠單抗治療取得了良好的結(jié)果。
第二位患者在外院診斷明確后立即進(jìn)行規(guī)范治療，包括甲氨蝶呤、潑尼松片、艾拉莫德等csDMARDs藥物以及阿達(dá)木單抗、托法替布等靶向DMARDs藥物，但最終無法取得滿意的效果，最后調(diào)整生物制劑托珠單抗后，患者病情控制明顯，且逐漸減停了糖皮質(zhì)激素，令人驚喜。
這兩例老年RA患者經(jīng)過托珠單抗治療后癥狀明顯改善，治療后患者自我感覺良好，依從性高。目前對于RA的治療已經(jīng)從傳統(tǒng)的csDMARDs治療逐步向生物制劑發(fā)展，對于csDMARDs反應(yīng)不足的活動性RA，尤其是對于老年患者，托珠單抗的治療能兼顧患者的療效、安全性和依從性。
點評專家
魏巍
余姚市人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 科主任
學(xué)術(shù)任職：
中國醫(yī)師協(xié)會風(fēng)濕病分會第一屆青年委員
浙江醫(yī)師協(xié)會內(nèi)科醫(yī)師分會委員
浙江中西醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病分會青年委員
浙江數(shù)理協(xié)會風(fēng)濕病分會委員
寧波醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會委員
病例作者
沈孟達(dá)
余姚市人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 主治醫(yī)師
學(xué)術(shù)任職：
余姚市骨質(zhì)疏松防治中心秘書
聲明：本材料僅供中國大陸境內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員作為學(xué)術(shù)參考，而非針對一般公眾，亦非廣告用途。醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員在做出任何與治療有關(guān)的決定時，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，參照藥監(jiān)局核準(zhǔn)的藥品說明書。如果您不是衛(wèi)生醫(yī)療專業(yè)人士，請勿閱讀和/或傳播本材料。
