非酒精性脂肪性肝病( nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD) 是包括一系列脂肪在肝臟堆積產(chǎn) 生的彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪性變?yōu)橹饕∽兊?臨床病理綜合征，是一種 “遺傳- 環(huán)境- 代謝- 應(yīng)激” 相關(guān)性疾病。西醫(yī)學(xué)對(duì) NAFLD 缺乏特異性治療手 段，主要采取調(diào)整飲食、增加運(yùn)動(dòng)，配合降脂、 保肝、抗氧化等進(jìn)行治療。中醫(yī)藥在治療 NAFLD 上具有一定優(yōu)勢(shì)。
1 NAFLD 與肝的虛實(shí)
邪之所湊，其氣必虛。對(duì)于 NAFLD 發(fā)病中的 正虛，中醫(yī)界普遍責(zé)之于脾虛，認(rèn)為脾虛不運(yùn)是 NAFLD 發(fā)病的基本病機(jī)，貫穿 NAFLD 的整個(gè) 病程。 脾主運(yùn)化，飲食物進(jìn)入人體后，依靠脾的運(yùn) 化，方能轉(zhuǎn)化為人體所需的精微物質(zhì)，其中即有 脂肪。脂肪在人體內(nèi)的輸布代謝，也依賴于脾的 運(yùn)化。若脾虛失權(quán)，運(yùn)化無(wú)力，則脂肪不能得到 正常的輸布代謝，堆積于肝臟，反化為邪氣，最 終導(dǎo)致 NAFLD 的形成。 筆者認(rèn)為，NAFLD 的發(fā)病，除了關(guān)注 “脾” 之外，還應(yīng)關(guān)注 “肝” 。
1. 1 脂肪堆積導(dǎo)致肝氣郁滯
對(duì)于肝在 NAFLD 發(fā)病中的作用，中醫(yī)界普遍 認(rèn)可的是肝氣郁滯。例如 《非酒精性脂肪性肝病 中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》 ［1 ］ 和 《非酒精性脂肪性肝病中 西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》 ［2 ］ ( 以下簡(jiǎn)稱 “共識(shí)” ) 對(duì) NAFLD 的辨證分型，與肝相關(guān)的有肝郁脾虛型和 肝郁氣滯型 2 個(gè)證型。
與肝郁氣滯相關(guān)的臨床癥狀可以分為 2 類: 肝 區(qū)不適，兩脅脹滿、脹痛，或走竄作痛，每因煩 惱郁怒誘發(fā); 抑郁煩悶、喜嘆息、月經(jīng)不調(diào)、乳 房脹痛 ?！案螀^(qū)不適”等癥狀，表明病變部位在肝 臟; 脹滿走竄是氣滯的特征; 而每因煩惱郁怒誘 發(fā)則說(shuō)明其與情志失調(diào)有關(guān)。抑郁煩悶等癥狀進(jìn) 一步說(shuō)明肝郁氣滯與情志失調(diào)之間的關(guān)系。因此， “共識(shí)”明確指出情志失調(diào)是 NAFLD 的原因之一。 從臨床實(shí)際看，情志失調(diào)確實(shí)是肝氣郁滯的 主要原因。印會(huì)河 ［3 ］ 在論述肝硬化的治療時(shí)曾指 出，除了氣滯血瘀之外，瘀血也可導(dǎo)致氣滯。 NAFLD 發(fā)病中的肝郁氣滯，未必全部由情志失調(diào) 導(dǎo)致，也有可能是因?yàn)橹驹诟闻K的過(guò)度堆積， 致使肝氣失于疏泄，從而出現(xiàn)肝區(qū)不適、脅肋脹 滿等表現(xiàn)。而且，從西醫(yī)學(xué)來(lái)看，NAFLD 的危險(xiǎn) 因素主要有: 高血脂、高膽固醇、2 型糖尿病、肥 胖、家族史陽(yáng)性、腸道菌群紊亂等 ［4 ］ ，并不包括 情志因素。
情志因素并不是導(dǎo)致 NAFLD 患者出現(xiàn)肝郁氣 滯的唯一原因，更具普遍性的是脂肪在肝臟的過(guò) 度堆積導(dǎo)致的肝氣郁滯。
1. 2 肝虛不疏致脂肪堆積
肝氣郁滯屬于實(shí)證。雖然依據(jù)中醫(yī)理論，肝 氣郁滯往往伴有肝血虛或肝陰不足 ，“共識(shí)”推薦 的治療方劑，逍遙散和柴胡疏肝散中也有養(yǎng)肝血 的當(dāng)歸、白芍，但處于次要地位。 中醫(yī)理論中有木能疏土之說(shuō)，即肝的疏泄功 能，可促進(jìn)脾的運(yùn)化。若肝氣郁滯，失于疏泄， 則會(huì)影響脾的運(yùn)化。前述 “共識(shí)”的認(rèn)識(shí)即是基 于此。對(duì)于木能疏土，前人尚有另一種觀點(diǎn)，如 唐容川曾解釋道 : “木之性主于疏泄，食氣入胃， 全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。 ”肝之清陽(yáng) 不升，則不能疏泄水保，滲瀉中滿之證，在所難 免，即肝虛不疏，也會(huì)影響脾的運(yùn)化 ［5 ］ 。張錫純 例舉臨床病案對(duì)此進(jìn)行了說(shuō)明 ，“曾治有飲食不能 消化，服健脾煖胃之藥百劑不效，診其左關(guān)太弱， 知系肝陽(yáng)不振，投以黃芪一兩，桂枝尖三節(jié)，數(shù) 劑而愈” ［6 ］ 。 游離脂肪酸進(jìn)入肝臟，由肝臟合成為肝糖原， 這是正常的脂肪代謝過(guò)程。發(fā)生 NAFLD 時(shí)，肝細(xì) 胞受損，合成肝糖原的能力下降，致使脂肪大量 堆積在肝臟。顯然，肝臟對(duì)脂肪的代謝能力下降 是 NAFLD 發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。
中西醫(yī)學(xué)對(duì)臟腑的認(rèn)識(shí)并非一一對(duì)應(yīng)，中醫(yī) 學(xué)的 “肝”與西醫(yī)學(xué)的 “肝臟”有所不同。一般 而言，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝主要是與情志和血有關(guān); 脾胃為后天之本，主飲食物的攝入、消化和輸布， 所有與精微物質(zhì)輸布相關(guān)的病變，都可責(zé)之于脾 氣虛，作為精微物質(zhì)的一種，脂肪也不例外。所 以，肝臟對(duì)脂肪代謝能力的下降，似乎應(yīng)歸屬于 中醫(yī)學(xué)的脾虛。
《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》在論述對(duì)膽的認(rèn)識(shí)時(shí)，經(jīng)常 例舉膽汁在食物消化中的作用，指出膽汁為肝之 余氣所化，并以此用為木能疏土的注腳 ［7 ］ ，而 75%的膽汁是由肝細(xì)胞生成的。顯然，中醫(yī)理論并 未將肝在食物消化吸收中的作用全部歸之于脾。 近年來(lái)，有學(xué)者就中醫(yī)學(xué)對(duì)肝認(rèn)識(shí)的形成過(guò) 程進(jìn)行了歷史考察，結(jié)果表明，現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)對(duì)肝 的認(rèn)識(shí)，是中醫(yī)界以古人的認(rèn)識(shí)為基礎(chǔ)，借鑒西 醫(yī)學(xué)的相關(guān)認(rèn)識(shí)形成的，既包括中醫(yī)學(xué)的 “肝” ， 也包括西醫(yī)學(xué)的 “肝臟” ［8 ］ 。 NAFLD 發(fā)病中，肝臟對(duì)脂肪代謝能力的下降， 不一定非要?dú)w之于脾虛，完全可以責(zé)之于肝虛。 目前，已有學(xué)者認(rèn)為，例如慢性乙型肝炎 ［9 ］ 、酒 精性脂肪肝 ［10 ］ 等慢性肝臟疾患的肝臟損傷屬于肝 氣虛。 關(guān)于肝的虛證，秦伯未曾有 “肝虛證有屬于 血虧而體不充的，也有屬于氣衰而用不強(qiáng)的”的 觀點(diǎn) ［11 ］ 。目前，屬于肝體不充的肝血虛、肝陰虛 已為中醫(yī)界普遍認(rèn)可，而氣衰用不強(qiáng)的肝氣虛、 肝陽(yáng)虛僅是部分學(xué)者的觀點(diǎn)，尚未得中醫(yī)界的普 遍認(rèn)可，但從中醫(yī)理論及臨床實(shí)踐來(lái)看，肝氣虛、 肝陽(yáng)虛確實(shí)存在 ［12 ］ ?？紤]到 NAFLD 發(fā)病中，肝臟 損傷是其重要環(huán)節(jié)，因此筆者認(rèn)為，NAFLD 發(fā)病 中的 正 虛 不 局 限 于 脾 虛，還 與 肝 虛 有 關(guān)，即 NAFLD 的發(fā)病應(yīng)責(zé)之于肝脾兩虛。血虛、陰虛多 見(jiàn)于疾病的中晚期，而氣虛則多見(jiàn)于疾病的早期。 因此，對(duì)于早期 NAFLD 患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)注意以肝脾 氣虛來(lái)進(jìn)行治療。
2 NAFLD 非僅以痰、瘀、濕熱為患
2. 1 非痰
NAFLD 以脂肪在肝臟的異常堆積為特征，是 NAFLD 患者的共性，也是其特異性的臨床表現(xiàn)。 由于認(rèn)知方法的差異，古人難以認(rèn)識(shí)到脂肪在肝 臟的堆積，但認(rèn)識(shí)到了脂肪堆積所致的肥胖，并 提出肥胖屬痰濕為患。例如 《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》 中即有 “肥貴人，則高梁之疾也” ， 《丹溪心法》 中也有 “肥人多是痰飲”的觀點(diǎn)。同樣是脂肪堆 積致病，所以，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為異常堆積于肝臟的脂 肪屬于痰，NAFLD 屬痰邪為患，應(yīng)從痰論治。 雖然有古人的認(rèn)識(shí)作基礎(chǔ)，而且臨床上治痰 方藥對(duì)于 NAFLD 也確有治療作用，但并不能因此 認(rèn)為 NAFLD 屬于痰邪為患。
其一，痰是人體內(nèi)體液代謝異常，停聚而成 的病理產(chǎn)物。體液和脂肪是人體內(nèi)不同的物質(zhì)， 其作用也不相同。因此，由體液病變衍生而來(lái)的 痰與脂肪在肝臟堆積病變是不同的。其二，痰是 個(gè)病理概念，不存在生理意義上的痰，而脂肪則 不同。脂肪是人體的正常組織，只有當(dāng)脂肪在肝 臟過(guò)度堆積是才會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生致病作用。其三， 部分治痰方藥是通過(guò)健脾來(lái)發(fā)揮作用的，而健脾 有助于脂肪的輸布代謝，從而對(duì) NAFLD 起到治療 作用。
2. 2 非瘀
20 世紀(jì) 90 年代，中醫(yī)界在痰邪為患的基礎(chǔ) 上，進(jìn)一步指出 NAFLD 與痰瘀有關(guān)。當(dāng)時(shí)，痰瘀 只是 NAFLD 的 1 個(gè)辨證分型，名為痰瘀互結(jié)。21 世紀(jì)以來(lái)，有學(xué)者認(rèn)為，異常堆積在肝臟的脂肪 屬于痰瘀，將痰瘀視為 NAFLD 發(fā)病的關(guān)鍵病因， 以此 指 導(dǎo) 臨 床 治 療，并 開(kāi) 展 了 一 系 列 的 實(shí) 驗(yàn) 研究 ［13- 14 ］ 。 從痰演變?yōu)樘叼?，主要基于古代文獻(xiàn)中有關(guān)“肝癖 ” “肝積”的記載，研究表明活血化瘀藥具 有降脂作用。
中醫(yī)界普遍認(rèn)為，NAFLD 相當(dāng)于中醫(yī)古籍文 獻(xiàn)中記載的 “脅痛 ” “肝癖 ” “肝積”等病。關(guān)于 脅痛、肝癖、肝積，古籍文獻(xiàn)中有 “脅痛者…… 或痰積流注于血，與血相搏 ” “痰挾瘀血，遂成窠 囊”等記載，這為痰瘀理論的提出提供了古籍文 獻(xiàn)的支持。
活血化瘀藥具有降脂作用，源于對(duì)高血脂與 心腦血管疾病的研究。20 世紀(jì) 90 年代前，NAFLD 的發(fā)病率比較低，研究者對(duì)其并無(wú)太多關(guān)注。研 究者關(guān)注較多的是心腦血管疾病，與之密切相關(guān) 的高血脂和活血化瘀是研究熱點(diǎn)。隨著研究的展 開(kāi)，陸續(xù)發(fā)現(xiàn)一些具有活血化瘀作用的中藥可以 降血脂。20 世紀(jì)90 年代后，NAFLD 的發(fā)病率逐漸 增高，相關(guān)研究漸次增多，有關(guān)高血脂的研究結(jié) 果被借鑒到 NAFLD 的研究中。治痰可以化瘀，化 瘀可以治痰，此為痰瘀理論的提出提供了臨床實(shí) 踐和實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)。
NAFLD 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是肝臟組織的病理改變， 這在古代是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的，因此難以明確判斷中醫(yī) 古籍文獻(xiàn)中所記載的 “肝癖 ”“肝積”等病是否與 NAFLD 相關(guān)。流行病學(xué)研究表明，NAFLD 的發(fā)病 率在 20 世紀(jì) 90 年代以后才有了明顯的上升，而且 從自然史來(lái)看，NAFLD 的發(fā)病與飲食結(jié)構(gòu)的變化 有著明確的相關(guān)性?？紤]到古代與現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)狀況、 飲食結(jié)構(gòu)的差異，NAFLD 在古代的發(fā)病率應(yīng)當(dāng)很 低。因此，脅痛、肝癖、肝積等疾病與 NAFLD 相 關(guān)的 可 能 性 不 大，其 記 載 對(duì) 如 何 認(rèn) 識(shí) 及 治 療 NAFLD 的借鑒意義便十分有限，也就難以據(jù)此推 論 NAFLD 中異常堆積在肝臟的脂肪屬于痰瘀。 此外，古人對(duì)痰、瘀的認(rèn)識(shí)主要基于四診信 息的獲取與分析，大約有 1/4 的輕度 NAFLD 患者 沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)，因此無(wú)法作出痰、瘀的診 斷。古代文獻(xiàn)記載，肝臟疾患屬于瘀血者，大多 已屬于肝硬化的階段，而且在古代導(dǎo)致肝硬化最 常見(jiàn)的原因是寄生蟲(chóng)。因此，古籍文獻(xiàn)中有關(guān) “脅痛 ” “肝癖” “肝積”的記載，對(duì)認(rèn)識(shí)和治療 NAFLD 的借鑒意義十分有限，難以作為痰瘀理論 的基礎(chǔ)。
不論是臨床實(shí)踐，還是實(shí)驗(yàn)研究，都表明活 血化瘀藥具有降脂作用。但是，活血化瘀藥是從 整體層面對(duì)血產(chǎn)生干預(yù)，而不是只作用于血中的 脂類物質(zhì)。也就是說(shuō)，活血化瘀的降脂作用是血 整體發(fā)生變化后的局部表現(xiàn)，而非特異性表現(xiàn)。 那么，依據(jù)活血化瘀藥具有降脂作用認(rèn)為 NAFLD 中異常堆積在肝臟的脂肪屬于痰瘀，其基 礎(chǔ)并沒(méi)有想象中的堅(jiān)實(shí)。正如研究者所提出的， “對(duì)這一課題的研究目前仍主要以高脂血癥與動(dòng)脈 粥樣硬化為對(duì)象” ［15 ］ ，尚缺乏足夠充分的研究。
2. 3 非濕熱
在有關(guān)中醫(yī)藥治療 NAFLD 的文獻(xiàn)報(bào)道中，類 似 “脾虛生痰生濕，痰濕郁久化熱，痰濕熱蘊(yùn)結(jié)， 阻滯氣血，終成痰濕瘀熱互結(jié)”表述屢見(jiàn)不鮮， 不論辨證用藥，還是辨病用藥，也多有大黃、茵 陳、梔子之類具有清熱利濕作用的藥物。2 個(gè) “共 識(shí)”中 NAFLD 的辨證分型都有濕熱蘊(yùn)結(jié)型，其臨 床癥狀為: 右脅肋脹痛，口黏膩，口干苦，胸脘 痞滿，周身困重，食少納呆，大便黏膩不爽，身 目發(fā)黃，小便色黃，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。 上述臨床癥狀中，除脅肋脹痛、身目發(fā)黃為 肝臟病變的特有癥狀外，其余癥狀是濕熱為患的 常見(jiàn)表現(xiàn)，并不局限于 NAFLD，可見(jiàn)于多種疾病， 尤其是胃腸道疾病。NAFLD 患者表現(xiàn)出來(lái)的濕熱 是因 NAFLD 所致，還是兼患慢性胃腸道疾患所致， 難以確定。
研究表明，腸道微生態(tài)變化在 NAFLD 的發(fā)病 中起著重要作用，但腸道菌群紊亂、腸黏膜通透 性改變以及腸源性內(nèi)毒素血癥究竟在 NAFLD 的發(fā) 病中起何作用，尚無(wú)定論。也就是說(shuō)，腸道微生 態(tài)變化只是 NAFLD 發(fā)生發(fā)展的影響因素之一，并 不是 NAFLD 發(fā)病的根本機(jī)制。所以，NAFLD 的西 醫(yī)診療指南明確除外了病毒性肝炎、藥物性肝病、 全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝?等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病，但不包括腸道微生 態(tài)變化。腸道微生態(tài)變化的臨床表現(xiàn)較多，常見(jiàn) 腹脹、腹瀉、矢氣多、便秘、大便黏膩不爽等， 尤其是大便黏膩不爽是臨床很常見(jiàn)的癥狀。 除了腸道微生態(tài)變化之外，NAFLD 患者還可 兼患其他慢性胃腸道疾病。從臨床實(shí)踐來(lái)看，濕 熱是所有慢性胃腸道疾患最常見(jiàn)的證候之一。那 么，NAFLD 患者的濕熱是因 NAFLD 所致，還是兼 患的慢性胃腸道疾患所致，難以確定。 3 NAFLD 系脂濁為患 約有1/4 的 NAFLD 患者缺少明顯的臨床癥狀， 基于四診分析的思路難以正確認(rèn)識(shí) NAFLD 的病因。 脂肪在肝臟的異常堆積，是 NAFLD 的特異性體征， 也是可供借鑒的切入點(diǎn)。
人體內(nèi)有各種不同的物質(zhì)，其生理作用有異， 病理改變也各不相同。作為人體正常物質(zhì)的脂肪， 其發(fā)生病變時(shí)也應(yīng)與其他物質(zhì)有所不同，具有其 特異性。
肝脾兩虛，人體內(nèi)的脂肪得不到正常的輸布 代謝，在肝臟異常堆積，化為脂濁，導(dǎo)致 NAFLD 的發(fā)生 ［16 ］ ; 脂濁積于肝臟，致肝氣不疏，氣血不 暢，久則化熱生瘀，致使病情進(jìn)一步演進(jìn)，發(fā)展 為非酒精性脂肪性肝炎，最終演變?yōu)楦斡不?至肝癌。因?yàn)橹瑵嶂虏±p綿，其致病能力較強(qiáng)， 又可稱之為濁毒 ［17 ］ 。
4 小結(jié)
NAFLD 缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，辨證需要另 辟他徑，即借助西醫(yī)學(xué)的相關(guān)認(rèn)識(shí)來(lái)重新建構(gòu)中 醫(yī)學(xué)對(duì) NAFLD 的認(rèn)識(shí)。 肝臟對(duì)脂肪代謝能力的下降，是 NAFLD 發(fā)病 的重要環(huán)節(jié)。因此，肝氣虛在 NAFLD 發(fā)病的早期 具有重要意義。NAFLD 的發(fā)病應(yīng)責(zé)之于肝脾兩虛， 而不應(yīng)局限于脾虛。作為致病因素，認(rèn)為異常堆 積在肝臟的脂肪屬于脂濁，NAFLD 屬脂濁為患。 脂濁屬于脂肪的病變，瘀屬于血液的病變，痰屬 于體液的病變 3 種不同的致病因素，對(duì)應(yīng)脂肪、血 液、體液，3 種不同的物質(zhì)。因此，NAFLD 屬脂 濁為患，立論優(yōu)于從痰或瘀立論。
參考文獻(xiàn)
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［ 3］ 印會(huì)河． 中醫(yī)內(nèi)科新論［M］ ． 太原: 山西人民出版社， 1983: 155．
作者：陳潤(rùn)花 謝春娥 裴桂芳 張廠 胡立明 李軍祥
