癌因性疲乏中醫(yī)證候文獻(xiàn)回顧
癌因性疲乏 ( cancer- related fatigue，CＲF) 是 以患者主觀感覺為主訴的一系列癥狀，早在 1979 年由 Haylock 及 Hart 對(duì)其進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道 ［1 ］ 。目前 臨床上對(duì)其病因及診斷尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)文獻(xiàn) 報(bào)道，美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)將 CＲF 定義為一種與 腫瘤或腫瘤治療相關(guān)，痛苦、持續(xù)的包含生理、情 感和認(rèn)知層面上主觀疲勞感，常伴有功能障礙，經(jīng) 充足睡眠及休息后這種疲勞仍無法得到緩解，是一 種典型的身心疾病 ［2 －3 ］ 。CＲF 在腫瘤患者中普遍存 在 ［4 ］ ，可以發(fā)生在腫瘤治療的各個(gè)階段，發(fā)生率 高達(dá) 90% ［5 ］ ，尤其是晚期腫瘤患者。該病嚴(yán)重影 響了患者的生活質(zhì)量，甚至迫使治療終止。現(xiàn)代醫(yī) 學(xué)對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制尚未全面了解，治療措施多為 對(duì)癥處理 ［6 ］ 。中醫(yī)學(xué)從患者身心整體出發(fā)，治療 該病有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和良好效果 ［7 ］ 。由于中醫(yī)治療 疾病的核心是辨證，而目前對(duì) CＲF 中醫(yī)辨證尚無 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故本文將有關(guān)中醫(yī)藥治療 CＲF 的證候 情況進(jìn)行綜述，為臨床辨證論治提供參考。
1 古代醫(yī)家有關(guān)虛勞證候的論述
中醫(yī)學(xué)中并無 CＲF 的病名，該病癥狀多為 “勞累感，虛弱，筋疲力盡，疲倦，或行動(dòng)緩慢， 無力，肢體沉重感，不想做任何事，不能睡或睡得 過多，不能集中注意力，悲傷感、易怒” ［8 ］ ，當(dāng)歸 屬于中醫(yī)學(xué) “虛勞”范疇，因此文中分析并借鑒 歷代醫(yī)家對(duì)虛勞病的論述 。 《素問·三部九候論》 曰 : “必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實(shí)，實(shí)則 瀉之，虛則補(bǔ)之。必先去其血脈而后調(diào)之，無問其 病，以平為期。 ”首先提出虛實(shí)這個(gè)基本證候，要 根據(jù)虛實(shí)來調(diào)補(bǔ)瀉 。 《素問·示從容論》云 : “肝 虛、腎虛、脾虛，皆令人體重?zé)┰?，提示可從臟 腑角度進(jìn)行辨證 。 《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰: “形不足者，溫之以氣; 精不足者，補(bǔ)之以味” ; 又 《難經(jīng)·十四難》曰 : “損其肺者，益其氣; 損 其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi); 損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒 溫; 損其肝者，緩其中; 損其腎者，益其精，此治 損之法也。 ”可見虛勞辨證不但要結(jié)合臟腑，還要 區(qū)分精、氣、血、津、液。這些論述奠定了虛勞證 候的基本框架，即以虛證為方向，以臟腑辨證為綱 領(lǐng)，以精、氣、血、津、液為經(jīng)緯，這在后世醫(yī)家 的論述中均有體現(xiàn)。
“虛勞”一詞最早見于張仲景 《金匱要略·血 痹虛勞病脈證并治》 ，曰 “虛勞里急，諸不足，黃 芪建中湯主之” ，以方測(cè)證可知該方證候以氣虛為 主。隋代巢元方 《諸病源候論·虛勞病諸候》曰: “夫虛勞者，五勞、六極、七傷是也” ，緊接著分 別介紹了五勞、六極、七傷的癥狀和體征，雜合了 臟腑辨證和氣血精津液辨證。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上 繼續(xù)觀察總結(jié)并提出了相對(duì)固定的證候，或簡(jiǎn)或 繁。如 《景岳全書·虛損》曰 : “病之虛損，變態(tài) 不同，因有五勞七傷，證有營(yíng)衛(wèi)臟腑。然總之則人 賴以生者，惟此精氣，而病為虛損者，亦惟此精 氣。氣虛者，即陽虛也; 精虛者，即陰虛也。 ”將 虛勞證候概括為精虛和氣虛兩證，等同于陰虛和陽虛 。《雜病源流犀燭·虛損勞瘵源流》云 : “雖分 五臟，……其所以致?lián)p者有四: 曰氣虛、曰血虛、 曰陽虛、曰陰虛” ，認(rèn)為虛勞不僅關(guān)乎五臟，又應(yīng) 當(dāng)分為氣、血、陰、陽的虛損 。 《不居集·上集》 曰 : “虛勞日久，諸藥不效，而所賴以無恐者，胃 氣也。蓋人之一身，以胃氣為主，胃氣旺則五臟受 蔭，水精四布，機(jī)運(yùn)流通，飲食漸增，津液漸旺， 以致充血生精，而復(fù)其真陰之不足” ，將虛勞證候 歸于胃氣虛一端 。 《醫(yī)宗必讀·虛勞》曰 : “夫人 之虛，不屬于氣，即屬于血，五臟六腑，莫能外 焉。而獨(dú)舉脾腎者，水為萬物之源，土為萬物之 母，二臟安和，一身皆治，百疾不生” ，尤其重視 脾腎兩虛的證候 。 《理虛元鑒·治虛有三本》曰: “治虛有三本，肺、脾、腎是也。肺為五臟之天， 脾為百骸之母，腎為性命之根，治脾、治肺、治 腎，治虛之道畢矣” ，在脾、腎的基礎(chǔ)上再加入肺 臟，構(gòu)成肺、脾、腎三臟俱虛的證候。
但虛勞病并非全是虛證，也有醫(yī)家認(rèn)識(shí)到了因 虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜的情況?；颊吲K腑氣血虧虛亦會(huì) 導(dǎo)致實(shí)邪內(nèi)生，同時(shí)內(nèi)生之實(shí)邪阻礙臟腑功能，引 起臟腑的虧虛，互為因果，惡性循環(huán) ?！督饏T要略· 血痹虛勞病脈證并治》云 : “五勞虛極羸瘦，…… 憂傷、飲傷、房室傷、肌傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣 傷，內(nèi)有干血，……大黃蟲丸主之。 ”強(qiáng)調(diào)虛勞 后期因精血虛極，瘀血內(nèi)結(jié)而成 “干血?jiǎng)凇?。又如 《不居集》曰 : “唯不善調(diào)攝，臟腑不和平，陰陽 多乖錯(cuò)，則氣血凝滯為痰為飲” ，形成痰、濕等實(shí) 邪存于內(nèi)，可見虛勞病也存在虛實(shí)夾雜的證候。
2 近代醫(yī)家對(duì) CＲF 的認(rèn)識(shí)
及至近代，中醫(yī)界諸多醫(yī)家在承襲古人的認(rèn)識(shí) 上，又對(duì) CＲF 的證候了進(jìn)行深入的探討。綜合已 有的文獻(xiàn)，CＲF 的證候有如下特點(diǎn)。
2. 1 虛是主體，明辨五臟氣血陰陽 有研究者
［9 ］ 在 2009 年即已對(duì) CＲF 的中醫(yī)病因 病機(jī)進(jìn)行了探討。章璐等 ［10 ］ 認(rèn)為，五臟功能衰退， 氣血陰陽虧損是 CＲF 的主要病機(jī)，辨證以氣血陰 陽為綱，五臟虛證為目。由于氣血同源，陰陽互 根，五臟相關(guān)，故氣血陰陽可相兼為病，五臟之間 亦可相互影響，將 CＲF 分為氣血不足、臟腑虧虛、 氣滯血瘀、陰虛火旺、痰濕凝聚、陰陽失調(diào) 6 個(gè)證 型。有研究者 ［11 ］ 將癌癥化療期間的疲乏分為氣血 兩虛、脾胃虛證、肝胃不和、氣滯血瘀 4 個(gè)證型。 有研究者 ［12 ］ 通過分析 CＲF 患者證型頻次，發(fā)現(xiàn)該 病證型以氣虛證、脾肺氣虛證、血虛證及陰虛證為 多，并常見多證相兼為病，分型虛多實(shí)少，虛證以 氣虛為主，血虛次之，實(shí)證均為脾受濕邪所累。兩 項(xiàng)研究 ［13 －14 ］ 通過統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，氣虛證和 CＲF 存在關(guān)聯(lián)，氣虛證患者的生活質(zhì)量降低。王海明 等 ［15 ］ 觀察消化道腫瘤的疲乏患者，證候表現(xiàn)依次 為 ( 陽) 氣虛、脾氣虛、( 陰) 血虛、肺氣虛、腎 氣虛、肝郁氣滯、腎陽/陰虛、濕 ( 熱) 困脾、心 氣虛，證候分布以虛證為主，虛證中以氣虛類證為 主，兼有濕阻及氣滯等實(shí)證。張永慧等 ［16 ］ 采用聚 類分析方法對(duì) CＲF 患者中醫(yī)臨床癥狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分 型，通過調(diào)查 200 例 CＲF 患者，最后分出腎陽虛、 肝氣郁結(jié)、脾胃陰虛、寒濕困脾、肺氣虧虛、脾氣 虧虛等 6 個(gè)證型，其中脾氣虧虛證出現(xiàn)率最高 ( 35. 2%) ，其他依次為肺氣虧虛證 ( 22. 7%) 、肝 氣郁結(jié)證 ( 14. 47%) 、寒濕困脾證 ( 11. 51%) 、 腎陽虛證 ( 8. 88%) ，脾胃陰虛證 ( 7. 24%) 出現(xiàn) 率最低。有學(xué)者通過隨機(jī)臨床試驗(yàn)觀察，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)中 益氣湯對(duì) CＲF 有很好的治療效果 ［17 ］ 。由以上分析 可知，當(dāng)前對(duì) CＲF 證候的認(rèn)識(shí)以虛證為主，再細(xì) 分為五臟之虛或氣血陰陽之虛，抑或兼而有之，所 以有很多運(yùn)用補(bǔ)法治療 CＲF 的報(bào)道 ［18 －20 ］ ，具體方 法又包括健脾益腎 ［21 ］ 、溫補(bǔ)陽氣 ［22 －23 ］ 、益氣養(yǎng) 陰 ［24 －25 ］ 、益氣養(yǎng)血 ［26 ］ 等。
2. 2 兼顧虛中挾實(shí)
CＲF 以虛證為主，同時(shí)存在虛中挾實(shí)的證候， 這里的實(shí)主要指氣滯、血瘀、痰濕、熱毒四種。如 陳玉超 ［27 ］ 認(rèn)為，CＲF 患者主要從肝血虧損與脾腎 虛衰分型論治，但在氣虛證下就存在挾濕、挾滯、 挾瘀的情況，另外，還存在脾虛濕困、氣滯血瘀等 分型。還有學(xué)者 ［28 ］ 根據(jù)中醫(yī)陰陽學(xué)說理論建立腫 瘤陰陽毒理論模型，認(rèn)為放療后相關(guān)癥狀病機(jī)多為 “熱毒內(nèi)蘊(yùn)” ，證候多為 “陽毒”耗氣傷陰血，治 療上主張清熱解毒，益氣養(yǎng)陰。程培育 ［29 ］ 運(yùn)用調(diào) 查問卷和臨床訪談相結(jié)合的方式采集患者臨床信 息，分別調(diào)查了肺癌、乳腺癌患者相關(guān)疲乏的中醫(yī) 證候特點(diǎn)，結(jié)果顯示，虛證多見，實(shí)證兼見，以多 證相兼為主。肺癌 CＲF 證型中，虛證以肺氣虛為 主，實(shí)證以痰濕為主; 乳腺癌 CＲF 證型中，虛證 以脾虛為主，實(shí)證肝郁為主。
2. 3 肝郁證受到重視
CＲF 的肝郁證型在古代醫(yī)籍中鮮有提及，但 隨著對(duì) CＲF 發(fā)病認(rèn)識(shí)的深入，肝郁證近來逐漸受 到學(xué)者的重視，并有相關(guān)研究提供證據(jù)支持。首 先，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝主調(diào)暢情志，肝氣郁滯則出現(xiàn) 相關(guān)的情志病變。而臨床所見大多數(shù) CＲF 患者由于病痛的困擾、對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂以及家庭和社會(huì) 心理因素，都伴發(fā)有焦慮和抑郁，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)其發(fā) 生率為 84. 92% ［30 ］ 。患者臨床多表現(xiàn)出情緒低落， 納差，脅腹脹，脈弦等典型的肝郁證候，而這又可 導(dǎo)致 CＲF 病情加重 ［31 ］ 。如王蕾等 ［32 ］ 研究了乳腺癌 術(shù)后輔助化療患者 CＲF 的中醫(yī)證候特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)其 中醫(yī)證候主要為肝氣郁滯證、脾腎陽虛證、氣血虧 虛證、氣陰兩虛證、氣滯血瘀證、痰濕凝聚證，其 中出現(xiàn)比例較高的證型依次為肝氣郁滯證、脾腎陽 虛證、氣血虧虛證，肝氣郁滯證是最主要的中醫(yī)證 候。一項(xiàng)研究 ［33 ］ 觀察存在 CＲF 的中晚期癌癥患者 的辨證分型，并參照 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原 則》 ( 2002 年) 及 《中醫(yī)腫瘤學(xué)》 ( 2011 年) 的 相關(guān)內(nèi)容，認(rèn)為中晚期癌癥 CＲF 患者的辨證多為 肝郁脾虛、脾腎陽虛和肝腎陰虧證。另一項(xiàng)研 究 ［34 ］ 分析乳腺癌 CＲF 患者的中醫(yī)證型，發(fā)現(xiàn)往往 多證合并出現(xiàn)，出現(xiàn)比例超過 70% 的分別是肝氣 郁滯證、腎氣虛證和血瘀證，其中肝氣郁滯證所占 比例最大。其次，臨床應(yīng)用疏肝解郁法治療 CＲF 有效，如張振勇 ［35 ］ 在臨床中發(fā)現(xiàn)，CＲF 患者多存 在肝氣郁結(jié)、脾虛濕蘊(yùn)，因此提出從肝、脾論治， 并收到較好療效。Li C 等 ［36 ］ 通過隨機(jī)對(duì)照臨床試 驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)健脾疏肝顆粒治療 CＲF 有效。還有學(xué) 者發(fā)現(xiàn)，治療抑郁癥的藥物哌醋甲酯能緩解 CＲF 患者癥狀 ［37 ］ 。由以上分析可知，當(dāng)下 CＲF 的肝郁 證型正逐步受到重視。
3 結(jié)語
綜上所述，近代醫(yī)家提出的 CＲF 證候觀點(diǎn)并 未超出古人的認(rèn)識(shí)，只是更加具體和客觀。CＲF 的證候總屬臟腑虧虛，因脾為后天之本，主運(yùn)化， 為氣血生化之源，且主四肢、主肌肉; 肺主氣，肝 為罷極之本，且肝主筋，主疏泄調(diào)暢情志; 腎為先 天之本，腎藏精，主骨生髓，是臟腑氣血陰陽之根 本; 故 CＲF 以脾、肺、肝、腎的虛損為要。辨證 時(shí)注意分清氣血陰陽，或者有相兼為病者，還要注 意五臟之間的相互影響。其次，要兼顧到病情多 變，因虛致實(shí)，導(dǎo)致兼挾痰濕、瘀血等實(shí)邪的情 況。肝郁證候之前少有提及，而在當(dāng)前 CＲF 的辨 證中逐漸受到重視。
中醫(yī)藥治療是我國(guó)腫瘤綜合治療領(lǐng)域的特色和 優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目，在緩解患者癥狀，降低手術(shù)、放療化療 導(dǎo)致的不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期 等方面具有明顯優(yōu)勢(shì) ［38 ］ 。但鑒于目前中醫(yī)藥治療 CＲF 缺少高標(biāo)準(zhǔn)、多中心、雙盲隨機(jī)對(duì)照的臨床 試驗(yàn)，導(dǎo)致有效性證據(jù)不充分，未能得到國(guó)際認(rèn) 可，而證候又是中醫(yī)臨床治療的核心，直接影響臨 床治療效果，因此，確立證候標(biāo)準(zhǔn)是今后研究要解 決的首要問題。
來源：中醫(yī)雜志 作者：余濤 鄒小娟 劉洪濤 陳家旭 丁鳳敏 王文龍
