痛風(fēng)病因概要： 痛風(fēng)的是多原因的，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性的基本屬遺傳性，繼發(fā)性痛風(fēng)繼發(fā)于某些先天性代謝紊亂疾?。?型糖累積病。缺乏6磷酶葡萄糖，可伴有嘌呤合成增加，尿酸生成過多或排泄減少導(dǎo)致高尿酸血癥。也可繼發(fā)于其他疾病或藥物：可引起高尿酸血癥，但發(fā)展為臨床痛風(fēng)少見。
痛風(fēng)詳細(xì)解析： 病因
人體內(nèi)尿酸有兩個(gè)來源，從富含核蛋白的食物中核苷酸分解而來的屬外源性;從體內(nèi)氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物和核酸分解代謝而來的屬內(nèi)源性。本病是多原因的。分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性的基本屬遺傳性，但遺傳方式不同，英格蘭和美國經(jīng)過較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募易逖芯亢髨?bào)道，40%～80%有陽性家族史，痛風(fēng)患者的一一級(jí)親屬約25%有高尿酸血癥。遺傳方式大多數(shù)未明，僅1%～2%因酶缺陷引起，如磷酸核糖焦磷酸合成酶(PRS)亢進(jìn)癥，至今僅有30家系報(bào)告;次黃嘌呤一鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(HGPRT)缺乏癥，發(fā)生率為1，10萬;腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(APRT)缺乏癥，僅156例報(bào)告。越來越多的報(bào)告表明原發(fā)性痛風(fēng)與肥胖、原發(fā)性高血壓、血脂異常、糖尿病、胰島素抵抗關(guān)系密切。繼發(fā)性痛風(fēng)繼發(fā)于某些先天性代謝紊亂疾?。?型糖累積病。缺乏6磷酶葡萄糖，可伴有嘌呤合成增加，尿酸生成過多或排泄減少導(dǎo)致高尿酸血癥。也可繼發(fā)于其他疾病或藥物：可引起高尿酸血癥，但發(fā)展為臨床痛風(fēng)少見。
1.骨髓增生性疾病和淋巴增生性疾病如白血病，多發(fā)性骨髓瘤，慢性溶血性貧血、癌、腫瘤化療和放療后，由于核酸轉(zhuǎn)換增加導(dǎo)致尿酸生成增多。
2.鋁中毒腎病和某些藥物(噻嗪類利尿劑、速尿、小劑量阿斯匹林、乙胺丁醇、鹽酸及乙醇等)可使尿酸排泄減少。
3.饑餓，糖尿病酮癥酸中毒，酒精性酮癥，乳酸性中毒等。由于過多的有機(jī)酸如一羥丁酸，自由脂肪酸、乳酸等對(duì)腎小管分泌尿酸起競爭性抑制作用，使尿酸排泄減少。
發(fā)病機(jī)制
目前尚無證據(jù)說明溶解的高尿酸有毒性。痛風(fēng)的發(fā)生虛取決于血尿酸的濃度和在體液中的溶解度。
一、高尿酸血癥的機(jī)制
血尿酸的平衡取決于嘌呤的吸收和生成與分解和排泄。①吸收：體內(nèi)的尿酸20%來源于富含嘌呤食物的攝取，攝入過多呵誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，但不是發(fā)生高尿酸血癥的原因。②分解：尿酸是瞟呤代謝的終產(chǎn)物，正常人約1/3的尿酸在腸道經(jīng)細(xì)菌降解處理，約2，3經(jīng)腎原型排出，人類缺乏尿酸酶。故尿酸分解降低作為高尿酸血癥的機(jī)制已被排除。③生成：體內(nèi)的尿酸80%來源于體內(nèi)嘌呤生物合成。參與尿酸代謝的嘌呤核苷酸有三種：次黃嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸、鳥嘌呤核苷酸。核苷酸的生成有兩個(gè)途徑：主要是從氨基酸、磷酸核糖及其它小分子的非嘌呤基的前體，經(jīng)過一系列步驟合成而來;另一途徑是從核酸分解而來，核苷酸再一步步生成尿酸(圖8—8—1)。在嘌呤代i射過程中，各環(huán)節(jié)都有酶參與調(diào)控，一旦酶的調(diào)控發(fā)生異常，即可發(fā)生血尿酸增多或減少，其中致尿酸生成增多的主要為PRS亢進(jìn)癥、HGPRT缺乏癥、APRT缺乏癥等。這類患者在原發(fā)性痛風(fēng)人群中不足20%。④排泄：在原發(fā)性痛風(fēng)中，80 c}6～90%的發(fā)病直接機(jī)制是腎小管對(duì)尿酸鹽的清除率下降，尿酸在腎臟的排泄代謝過程如圖8.8—2，致血尿酸增高的主要環(huán)節(jié)認(rèn)為足腎小管分泌下降，也包括重吸收升高。造成清除率降低可能是原因未明的分子缺陷。事實(shí)上尿酸排泄減少常與生成增多是伴發(fā)的。
二、痛風(fēng)發(fā)生機(jī)制
僅有高尿酸血癥，即使合并尿酸性結(jié)石也不稱之為痛風(fēng)。高尿酸血癥只有10%20%發(fā)生痛風(fēng)。痛風(fēng)意味著尿酸鹽結(jié)晶、沉積所致的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎或(和)痛風(fēng)石疾病。其發(fā)生是尿酸在體液中處于過飽和狀態(tài)。血尿酸的正常范圍有一定跨度，一般導(dǎo)致過飽和的血尿酸濃度均超過416.2mmol，L(7.0mg/d1)。除濃度外，還有一些因素將影響尿酸的溶解度，比如雌激素、溫度、H+濃度等可促進(jìn)尿酸游離。
病理生理
痛風(fēng)在機(jī)體的主要表現(xiàn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)性腎臟改變。
l.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎
痛風(fēng)的急性發(fā)作是尿酸鈉鹽(簡稱尿酸鹽)在關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織以結(jié)晶形式沉積引起的急性炎癥反應(yīng)。當(dāng)體液中尿酸鹽濃度增高呈過飽和狀態(tài)時(shí)，尿酸鹽與血漿蛋白或α1β2球蛋白結(jié)合減少，在某些誘發(fā)條件下如亞臨床損傷、局部溫度降低、局部pH降低、疲勞、酗酒等條件下，可有尿酸鹽微結(jié)晶或微小痛風(fēng)石析出。由于軟骨、滑膜內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍組織中血管較少，組織液pH低，下肢關(guān)節(jié)尤其趾承受壓力最大，容易損傷，且局部皮溫偏低，基質(zhì)中臺(tái)黏多糖及結(jié)締組織較豐富，因此尿酸容易沉著。尿酸結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，使之釋放白三烯B4(LTB4)和糖蛋白化學(xué)趨化因子。吞噬結(jié)晶的白細(xì)胞釋放溶酶體酶，引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷。大多數(shù)情況下，尿酸鹽結(jié)晶大量沉積的關(guān)節(jié)，往往無急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，而痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作主要是由于血尿酸迅速波動(dòng)所致。酗酒對(duì)高尿酸的影響較大，酒精可以抑制腎臟對(duì)尿酸的排泄，促進(jìn)核苷酸分解。還可以作為嘌呤合成的原料。
2.痛風(fēng)性腎臟病變
(1)痛風(fēng)患者腎結(jié)石的發(fā)生率較高，是正常人的200倍，結(jié)石的發(fā)生率隨血尿酸的濃度增高而增高，因此可能發(fā)生急性疼痛，如輸尿管絞痛或者腎絞痛。
(2)急性梗阻性腎病：由于尿酸結(jié)晶在腎臟集合管、腎盂腎盞及輸尿管內(nèi)沉積，使尿流阻塞發(fā)生急性腎功能衰竭。常見于血尿酸鹽重度增高的患者，如骨髓增生性疾病化療或放療引起蘇氏尿酸鹽大量生成所致。
(3)痛風(fēng)性腎?。簽楦吣蛩嵫Y的長期和慢性損害所致，多與高血壓腎動(dòng)脈硬化、尿路結(jié)石和尿路感染等因素相互作用，是一個(gè)長期而緩慢的過程。
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