甲狀腺乳頭狀癌一般有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)較血源播散常見。明確診斷時(shí)，已有30%~50%的病例出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2%~5%的腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。即使原發(fā)腫瘤以濾泡結(jié)構(gòu)為主，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶中最常見的腫瘤生長方式是乳頭狀結(jié)構(gòu)。轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)常出現(xiàn)囊性變，在約25%的病例囊性變較為顯著。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見的是累及肺(70%)，其次是骨（20%），其他罕見部位有縱隔軟組織和腦。在臨床中，經(jīng)常會(huì)碰到此類情況，甲狀腺結(jié)節(jié)患者在行手術(shù)前的甲狀腺彩超、甲狀腺CT等檢查均提示頸部淋巴結(jié)無異常，但是術(shù)后幾天的常規(guī)病理報(bào)告提示淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。那么，此時(shí)要不要繼續(xù)行甲狀腺全切。其實(shí)這種情況非常常見，下面解釋一下：僅病理下發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：通常指的是在手術(shù)前頸部彩超、甲狀腺CT以及術(shù)中觸診都沒發(fā)現(xiàn)，僅在預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃后，放在顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：指的是術(shù)前各種檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但手術(shù)中也清掃了淋巴結(jié)。治療性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：指的是術(shù)前各項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)清掃淋巴結(jié)。這是發(fā)表在[J. Clin. Endocrinol. Metab. 2015 Apr;100(4)]的文章，題目為“Prophylactic central compartment lymph node dissection in papillary thyroid carcinoma: clinical implications derived from the first prospective randomized controlled single institution study.”即：乳頭狀甲狀腺癌預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃：來自首次前瞻性隨機(jī)單中心研究的臨床意義。背景：預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)(PCCND)對(duì)乳頭狀甲狀腺癌(PTC)的益處仍在研究中。這種治療似乎可以降低PTC的復(fù)發(fā)/死亡率，但手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。由于缺乏前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，因此不能提供明確的建議。本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的目的是評(píng)價(jià)pCCND的臨床利弊。患者：將181例術(shù)前/術(shù)中無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(CN0)的PTC患者隨機(jī)分為A組(n=88)和B組(n=93)，A組接受甲狀腺全切除術(shù)(TTX)，B組接受甲狀腺全切除術(shù)(TTX)+預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)(PCCND)治療。結(jié)果：隨訪5年，兩組療效無明顯差異。但是，A組接受131-碘療程的比例較高(P=0.002)，而B組發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退癥的患病率較高(P=0.02)。結(jié)論：接受TTX或TTX+pCCND治療的cN0 PTC患者表現(xiàn)出相似的結(jié)果（復(fù)發(fā)率）。TTX+pCCND的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是減少了重復(fù)碘131治療的必要性，但缺點(diǎn)是永久性甲狀旁腺功能減退癥的患病率較高，而永久性甲狀旁腺功能減退會(huì)造成低鈣血癥，導(dǎo)致患者手足麻木甚至抽搐，嚴(yán)重?fù)p害患者生活質(zhì)量，需要長期補(bǔ)鈣維持（甲狀旁腺功能減退）。幾乎50%的PTC患者在中央?yún)^(qū)有淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，但術(shù)前分析的特征，包括BRAF突變，都不能預(yù)測(cè)它們的存在；而且，知道到它們的存在似乎對(duì)預(yù)后沒有任何影響。綜合以上各方面的研究，在頸部超聲cN0的PTC患者中進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)似乎沒有臨床優(yōu)勢(shì)。該項(xiàng)研究表明：在術(shù)前檢查沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，發(fā)現(xiàn)病理下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率為46.2%。即便有如此多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不清掃淋巴結(jié)組和清掃淋巴結(jié)組復(fù)發(fā)率相似。但清掃淋巴結(jié)組永久性甲狀旁腺功能減退較比例較高?；诖耍珹TA指南沒有常規(guī)推薦對(duì)甲癌患者進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。而我國指南考慮到術(shù)前未發(fā)現(xiàn)而僅術(shù)后病理下發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況常見，故推薦在有效保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的前提下對(duì)腫瘤同側(cè)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行預(yù)防性清掃。這表明，如果是僅病理下發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)甲癌患者預(yù)后幾乎沒有影響。所以，如果手術(shù)只切了一側(cè)甲狀腺+預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后顯微鏡下發(fā)現(xiàn)有多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不要急于為了碘131而立刻切除另一側(cè)甲狀腺，因首次手術(shù)造成術(shù)后局部粘連，增加二次手術(shù)難度，即便再次手術(shù)也難保證清掃徹底，所以此時(shí)最好的策略就是觀察，復(fù)發(fā)概率并不高，定期復(fù)查，復(fù)發(fā)后再手術(shù)也不會(huì)延誤病情。
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