 一、痛風病名之商榷 痛風之名，始于李東垣、朱丹溪，但中醫(yī)之痛風是廣義的歷節(jié)病，而西醫(yī)學之痛風，則系指嘌呤代謝紊亂引起的高尿酸血癥的“痛風性關(guān)節(jié)炎”及其繼發(fā)癥，所以病名雖同，概念則異。從臨床觀察，有其特征，如多以中老年，形體豐腴，或有飲酒史，喜進膏粱肥甘之人為多；關(guān)節(jié)疼痛以夜半為甚，且有結(jié)節(jié)，或潰流脂液。從病因來看，受寒受濕雖是誘因之一，但不是主因，濕濁瘀滯內(nèi)阻，才是其主要病機，且此濕濁之邪，不受之于外，而生之于內(nèi)。因為患者多為形體豐腴之痰濕之體，并有嗜酒、喜啖之好，導致臟腑功能失調(diào)，升清降濁無權(quán)，因之痰濕滯阻于血脈之中，難以泄化，與血相結(jié)而為濁瘀，滯留于經(jīng)脈，則骨節(jié)腫痛，結(jié)節(jié)畸形，甚則潰破，滲溢脂膏?；蛴糸]化熱，聚而成毒，損及脾腎，初則腰痛、尿血，久則壅塞三焦，而呈“關(guān)格”危候，即“痛風性腎炎”而致腎功能衰竭之癥。凡此悉皆濁瘀內(nèi)阻使然，實非風邪作祟，故我稱之為“濁瘀痹”，似較契合病機。 二、主要治則是泄化濁瘀 由于痛風之發(fā)生，是濁瘀為患，故應堅守“泄化濁瘀”這一法則，審證加減，濁瘀即可逐漸泄化，而血尿酸亦將隨之下降，從而使分清泌濁之功能恢復，而趨健復。這也說明：痛風雖然也屬于痹證范圍，具有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等痹證的共同表現(xiàn)，但濁瘀滯留經(jīng)脈，乃其特點，若不注意及此，以通套治痹方藥籠統(tǒng)施治，則難以取效。 三、辨證辨病，靈活用藥 我治痛風常用的處方用藥：土茯苓、萆解、苡仁、威靈仙、澤蘭、澤瀉、秦艽是泄?jié)峤舛局妓?，伍以赤芍、地鱉蟲、桃仁、地龍等活血化瘀之品，則可促進濕濁泄化，溶解瘀結(jié)，推陳致新，增強療效，能明顯改善癥狀，降低血尿酸濃度。曾取以上藥物制成“痛風沖劑”，經(jīng)六年來系統(tǒng)觀察，大多數(shù)病例在服藥2～3天后，癥狀有顯著改善，繼續(xù)服用，可以獲愈。經(jīng)中國中醫(yī)研究院基礎理論研究所實驗證明，用痛風沖劑對因微結(jié)晶尿鈉所致大鼠實驗性痛風觀察，給藥組2小時后大鼠的足跖腫脹的消退，顯然比模型組要快，與秋水仙堿組比較，在消腫方面，痛風沖劑并不遜于秋水仙堿組。毒性試驗證明：痛風沖劑對人體是安全可靠的。目前正在作2期臨床觀察，以便申報新藥。至于蘊遏化熱者，可加清泄利絡之律草、虎杖、三妙丸等；痛甚者伍以全蝎、蜈蚣、延胡索、五靈脂以開瘀定痛；漫腫較甚者，加僵蠶、白芥子、陳膽星等化痰藥，可加速消腫緩痛；如關(guān)節(jié)僵腫，結(jié)節(jié)堅硬者，加炮甲、蜣螂、蜂房等可破結(jié)開瘀，既可軟堅消腫，亦利于降低血尿酸指標。如在急性發(fā)作期，宜加重土茯苓、萆解之用量，并依據(jù)證候之偏熱、偏寒之不同，而配用生地、寒水石、知母、水牛角等以清熱通絡；或加制川烏、草烏、川桂枝、細辛、仙靈脾、鹿角霜等以溫經(jīng)散寒，可收消腫定痛、控制發(fā)作之效。體虛者，又應選用熟地黃、補骨脂、骨碎補、生黃芪等以補腎壯骨。至于腰痛血尿時，可加通淋化石之品，如金錢草、海金砂、芒硝、小薊、茅根等。 四、病案舉例 病例（一）：夏××，男，55歲，干部，1988年3月14日就診。 主訴：手指、足趾小關(guān)節(jié)經(jīng)常腫痛，以夜間為劇，已經(jīng)5年，右手食指中節(jié)僵腫破潰，亦已兩年余。 病史：5年前因經(jīng)常出差，頻頻飲酒，屢進膏粱厚味，兼之旅途勞頓，感受風寒，時感手指、足趾腫痛，因工作較忙，未曾介意。以后每于飲酒或勞累、受寒之后，即疼痛增劇，右手食指中節(jié)及左足拇趾內(nèi)側(cè)腫痛尤甚，以夜間為劇，即去醫(yī)院就診，作風濕性關(guān)節(jié)炎處理，曾服炎痛喜康、布洛芬等藥，疼痛有所緩解，時輕時劇，終未根治。兩年前右手食指中節(jié)僵腫處破潰，流出白色脂膏，查血尿酸高達918微摩爾/升，確診為“痛風”，即服用別嘌呤醇、丙璜酸等藥，癥情有所好轉(zhuǎn)，但因胃痛不適而停服，因之腫痛又增劇，乃斷續(xù)服用，病情纏綿，迄今未愈。 檢查：形體豐腴，右手食指中節(jié)腫痛破潰，左足大趾內(nèi)側(cè)亦腫痛較甚，入暮為劇，血尿酸714微摩爾/升，口苦，苔黃膩，質(zhì)襯紫，脈弦數(shù)。右耳翼摸到二枚痛風石結(jié)節(jié)，左側(cè)有一枚。 診斷：濁瘀痹（痛風）。 治療：泄化濁瘀，蠲痹通絡。 處方：土茯苓60g，生苡仁、威靈仙、律草、虎杖各30g，萆解20g，秦艽、澤蘭、澤瀉、桃仁、地龍、赤芍各15g，地鱉蟲12g，三妙丸10g（包煎）。10劑。 3月25日二診：藥后濁瘀泄化，疼痛顯減，破潰處之分泌物有所減少，足趾之腫痛亦緩，苔薄，質(zhì)襯紫稍化，脈細弦。此佳象也，藥既奏效，毋庸更張，繼進之。上方去三妙丸，加炙僵蠶12g，炙蜂房10g。15劑。 4月10日三診：破潰處分泌已少，僵腫漸消，有斂愈之征；苔薄，襯紫已化，脈小弦。血尿酸已接近正常，前法續(xù)進，并復入補腎之品以善其后。 上方土茯苓減為30g，去赤芍、律草，加熟地黃15g，補骨脂、骨碎補各10g。15劑。 10月5日隨訪：手足指、趾之腫痛，迄未再作。 病例（二）：郭××，男，57歲，農(nóng)民。 2000年1月7日初診：確診痛風及類風濕性關(guān)節(jié)炎均已多年。雙手十指變形，左手小指有痛風結(jié)石，全身關(guān)節(jié)酸痛，近日足趾突發(fā)紅腫熱痛，故來就診。納可，便調(diào)，舌紅絳、苔黃濁，脈弦，此濁瘀阻絡，有化熱傷陰之征，治宜泄化濁瘀，養(yǎng)陰清熱，通絡定痛。 處方： （1）青風藤、土茯苓、澤蘭、澤瀉、豕希 薟草、炒元胡各30g，生地20g，沒藥、赤白芍各15g，炙蜂房、炙地鱉蟲各10g。14劑。 （2）痛風沖劑9包×4袋，每服1包，每日3次，飯后服。 （3）益腎蠲痹丸4g×42包，每服4g，每日3次，飯后服。 2月8日二診：既往曾用激素未相告，用中藥后擅自將強的松4 /d突然停服，故痛反劇，腫不消，口干、痰多，二便正常，苔中白膩，舌紅，脈弦。前法損益。 處方： （1）穿山龍50g，土茯苓、豕希 薟草、青風藤、澤蘭、澤瀉、金蕎麥、炒元胡各30g，徐長卿、沒藥、地龍、赤芍、炙僵蠶各15g，皂刺、地鱉蟲、當歸各10g，甘草6g。14劑。 （2）痛風沖劑9包×4袋，每服1包，每日3次，飯后服。 （3）益腎蠲痹丸4g×42包，每服4g，每日3次，飯后服。 3月14日三診：藥后腫痛緩解，舌紅，苔白膩，脈弦滑。激素已撤除，原法出入。 處方： （1）穿山龍50g，雞血藤、土茯苓、威靈仙、金蕎麥各30g，徐長卿15g，制川烏、烏梢蛇、炙蜂房、地鱉蟲、廣地龍、炙僵蠶、全當歸各10g，鳳凰衣8g。30劑。 （2）痛風沖劑9包×4袋，每服1包，每日3次，飯后服。 （3）益腎蠲痹丸4g×42包，每服4g，每日3次，飯后服。 隨訪已趨緩解，囑忌食含嘌呤類食物如各種豆類、海魚、動物內(nèi)臟、菠菜等及酒，多飲水，仍每日服益腎蠲痹丸2包，以期鞏固。 【按】長期使用激素者，在改服中藥的過程中均需遞減，不可驟停。方中用穿山龍，且所用劑量甚大，據(jù)筆者使用體會，似有替代激素的作用，而無激素的副作用；金蕎麥則為良好的祛痰化瘀、清熱消炎藥。 病例（三）：張××，男，70歲。 99年11月10日初診：雙手指關(guān)節(jié)腫痛月余，伴晨僵1小時，左手中指關(guān)節(jié)嚴重紅腫熱痛，猶如胡蘿卜，活動受限，二便調(diào)，納可。查：UA 666mmol/L，ENA總抗體陽性，WBC 3.67×10 /L，ESR 56mm/h，Cr 15.6mg/L，舌紅，苔薄白中裂，脈細小弦。此類風濕性關(guān)節(jié)炎合并痛風，不易速解。治宜蠲痹通絡，佐以泄化濁瘀。 處方： （1）穿山龍、雞血藤、威靈仙、生黃芪、青風藤、澤蘭、澤瀉、土茯苓各30g，生地黃20g，烏梢蛇、炙蜂房、地鱉蟲、廣地龍、炙僵蠶、全當歸各10g，鳳凰衣、甘草各6g。7劑。 （2）益腎蠲痹丸4g×21包，每服4g，每日3次，飯后服。 （3）痛風沖劑9包×3袋，每服1包，每日3次，飯后服。 11月20日二診：藥后關(guān)節(jié)腫痛減輕，口干，二便正常，但遇寒痛劇，舌脈同前。復檢：血尿酸540mmol/L，原法續(xù)進。 處方： （1）穿山龍、豕希 薟草、雞血藤、土茯苓、威靈仙各30g，制川烏、烏梢蛇、炙蜂房、地鱉蟲、廣地龍、炙僵蠶、全當歸各10g。7劑。 （2）痛風沖劑9包×4袋，每服1包，每日3次，飯后服。 （3）益腎蠲痹丸4g×42包，每服4g，每日3次，飯后服。 11月27日三診：近有低熱T37.8 C左右，便溏，神疲，心悸，夜寐不安，ESR 28mm/h，脈細澀。此癥頑固，常有反復，原法續(xù)進。 處方： （1）穿山龍、雞血藤、威靈仙、鹿含草、律草、土茯苓、懷山藥各30g，白薇、地骨皮各20g，烏梢蛇、炙蜂房、地鱉蟲、廣地龍、炙僵蠶、全當歸各10g，甘草6g。14劑。 （2）痛風沖劑9包×4袋，每服1包，每日3次，飯后服。 （3）益腎蠲痹丸4g×42包，每服4g，每日3次，飯后服。 12月11日四診：低熱漸除，神疲，納可，寐不實，舌苔白膩，脈細小數(shù)，原法續(xù)進。 處方： （1）上方加炒苡仁、夜交藤各30g。14劑。 （2）痛風沖劑9包×4袋，每服1包，每日3次，飯后服。 （3）益腎蠲痹丸4g×42包，每服4g，每日3次，飯后服。 12月25日五診：腫痛已消除，惟神疲、低熱未已，需耐心服藥，方能痊愈。 處方： （1）上方30劑。 （2）痛風沖劑9包×10袋，每服1包，每日3次，飯后服。 （3）益腎蠲痹丸4g×90包，每服4g，每日3次，飯后服。 隨訪已愈。 【按】此案亦是類風濕性關(guān)節(jié)炎并發(fā)痛風，二者都是頑纏難愈的疾病，發(fā)生在一人身上，就更顯得難以措手，前人著作中也鮮有可資借鑒的成例。筆者初診用烏蛇、蜂房、地鱉蟲、地龍、僵蠶等蠲痹通絡為主，佐以澤蘭、澤瀉、威靈仙、土茯苓、穿山龍泄?jié)峄?。二診因受寒而痛，加川烏；三診因發(fā)熱加律草、白薇、地骨皮；四診因寐不實而加夜交藤，都是因證而施，而蠲痹通絡，泄化濁瘀的主導方針不動，且湯丸并進，意在加強作用，并鼓勵患者耐心服藥，結(jié)果在五診時即收腫疼盡消之效。 |
