http://www.sina.com.cn 2010年03月28日 09:58
新快報(bào)通常保險(xiǎn)公司在拒絕賠付保險(xiǎn)金時(shí)，會(huì)找出一大堆理由來(lái)，其中很多是和客戶的行為相關(guān)的，在此我們列出了保險(xiǎn)公司拒賠的14大理由，保險(xiǎn)客戶可以逐項(xiàng)對(duì)照，將拒賠的可能性降到最低。真要覺(jué)得保險(xiǎn)公司的拒賠理由不合理，還可以通過(guò)訴訟的方式，為自己討回公道。
拒賠1
未如實(shí)告知
●案例：
2003年11月30日，張紅(化名)購(gòu)買(mǎi)了一份重大疾病定期保險(xiǎn)合同，被保險(xiǎn)人是王剛(化名，張紅的丈夫)。2007年12月9日，王剛被查出患有肝癌。此時(shí)，保險(xiǎn)公司拒絕賠付保險(xiǎn)金，同時(shí)決定終止保險(xiǎn)合同，理由是張紅“過(guò)失未如實(shí)告知”。
但張紅稱(chēng)自己不知道王剛是乙肝患者，自己并不存在故意或過(guò)失。但在庭審時(shí)，保險(xiǎn)公司向法院提交了王剛向醫(yī)生陳述的患有乙肝20多年的病歷記錄。
法官認(rèn)為，張紅雖不是故意帶病投保，但她是可以知道被保險(xiǎn)人長(zhǎng)期身患疾病，主觀上是有過(guò)失的。最后，張紅向法院提出撤訴申請(qǐng)，法院同意這一申請(qǐng)。繳費(fèi)五年之后，張紅及其丈夫卻未能獲得希望中的保障。
●分析：
去年新《保險(xiǎn)法》實(shí)施后，增加了一條“不可抗辯條款”(A16)，具體表述為：“投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅，且自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。”
今后如果因?yàn)轭?lèi)似的原因被保險(xiǎn)公司拒賠，消費(fèi)者一定要心里有數(shù)，自己具體到底是什么情況，能否用這新《保險(xiǎn)法》第十六條來(lái)反駁保險(xiǎn)公司的拒賠理由。
●TIPS：
必須提醒的是，如果投保人和被保險(xiǎn)人老老實(shí)實(shí)地填寫(xiě)健康告知書(shū)上的各類(lèi)書(shū)面詢問(wèn)，即使本身已經(jīng)患有一些疾病，或者曾經(jīng)患過(guò)一些疾病，也不一定帶來(lái)拒絕承保的結(jié)果，反而是對(duì)投保方將來(lái)正常理賠的一個(gè)有力保障。反之，隱瞞一些重要事實(shí)，即便讓你按普通價(jià)格買(mǎi)到了保險(xiǎn)，最后也得不到有效的保障。
拒賠2
保險(xiǎn)事故與投保險(xiǎn)種不對(duì)應(yīng)
●案例：
劉太太于2008年5月6日為先生投保了一份分紅型終身壽險(xiǎn)，當(dāng)年9月初，劉先生因?yàn)轭净家认傺鬃≡捍蟀雮€(gè)月。此前劉太太投保時(shí)，聽(tīng)說(shuō)隔壁鄰居因?yàn)槲秆鬃≡?，最后得到保險(xiǎn)公司三千多元的理賠。于是，她也馬上向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)了理賠。最后，收到了保險(xiǎn)公司的拒賠通知書(shū)，上面說(shuō)：“劉先生投保的險(xiǎn)種為終身壽險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任中不含醫(yī)療保障。”
●分析：
種什么花，得什么果。買(mǎi)什么樣的保險(xiǎn)，承擔(dān)什么樣的責(zé)任。劉太太顯然屬于保險(xiǎn)“文盲”人群。比如，壽險(xiǎn)可以保疾病身故，也可以保意外身故；意外險(xiǎn)則只能保障意外身故或意外殘疾，最多有附加的意外醫(yī)療。
若發(fā)生的保險(xiǎn)事故與所投險(xiǎn)種完全“風(fēng)馬牛不相及”，保險(xiǎn)公司當(dāng)然會(huì)拒賠。這次，劉先生是因?yàn)樯∽≡?，與他的終身壽險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任完全不對(duì)應(yīng)，怎么能得到理賠呢？
●TIPS：
當(dāng)然，有時(shí)候，被保險(xiǎn)人遭遇的某一件事故，到底是否屬于自己投保險(xiǎn)種里的保險(xiǎn)利益之一，保險(xiǎn)公司與消費(fèi)者會(huì)有爭(zhēng)議，雙方可能會(huì)有不同的觀點(diǎn)。此時(shí)，投保方當(dāng)然要爭(zhēng)取有利于自己的說(shuō)法。
拒賠3
保險(xiǎn)除外責(zé)任
●案例：
南京曾經(jīng)有一個(gè)轟動(dòng)全國(guó)的保險(xiǎn)案例。丈夫開(kāi)車(chē)到家門(mén)口時(shí)，不小心撞到了妻子。妻子受傷住院，花了幾萬(wàn)元。妻子住院期間，丈夫想起車(chē)輛上了第三者責(zé)任險(xiǎn)，就找保險(xiǎn)公司索賠。保險(xiǎn)公司卻將他拒之門(mén)外。丈夫非常不解，而保險(xiǎn)公司的理由是，撞到自家人，保險(xiǎn)公司不賠。上海也曾發(fā)生過(guò)類(lèi)似的案例，帕薩特新車(chē)主在辦理車(chē)牌，倒車(chē)的時(shí)候把妻子撞死了。
●分析：
如果保險(xiǎn)事故被列在保險(xiǎn)合同的“責(zé)任免除”，就會(huì)被拒賠。由于車(chē)險(xiǎn)第三者責(zé)任險(xiǎn)中將被保險(xiǎn)人的家庭成員列在免責(zé)條款之列，因此妻子被自己撞到屬于“撞了也白撞”。
同理，壽險(xiǎn)、家庭財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)以及其他責(zé)任保險(xiǎn)中都有“免責(zé)條款”。不同險(xiǎn)種在此條表述中會(huì)有一定差別。比如，健康醫(yī)療險(xiǎn)中通常將罹患艾滋病(AIDS)列為除外責(zé)任，將戰(zhàn)爭(zhēng)、核武器等導(dǎo)致的事故列為除外責(zé)任。家財(cái)險(xiǎn)中通常把地震列為除外責(zé)任。車(chē)險(xiǎn)中通常把無(wú)證、非法證件駕駛、酒后駕駛等情況下發(fā)生的事故列入除外責(zé)任。
●TIPS：
保險(xiǎn)合同中都會(huì)有免責(zé)條款，明確列明不賠付的項(xiàng)目，投保人一定要仔細(xì)閱讀，避免日后出現(xiàn)爭(zhēng)議。當(dāng)然，如果發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)條款中本身寫(xiě)法有問(wèn)題，也可以提起辯論，先討論這份保險(xiǎn)合同是否合理、有效。
拒賠4
“觀察期”免責(zé)
●案例：
去年3月26日，老王給自己買(mǎi)了一份終身壽險(xiǎn)，附加終身重大疾病險(xiǎn)。5個(gè)月后，老王發(fā)現(xiàn)自己罹患胃癌，便向保險(xiǎn)公司索賠，但保險(xiǎn)公司卻告知不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，因?yàn)槔贤醯谋坞m然在3月26日已生效，但還有180天的重大疾病觀察期，對(duì)觀察期內(nèi)罹患重大疾病，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
●分析：
健康保險(xiǎn)常有免責(zé)期(或曰觀察期、等待期)的規(guī)定，指的是保險(xiǎn)合同在生效的指定時(shí)期內(nèi)，即使發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人也不能獲得保險(xiǎn)賠償。不同的產(chǎn)品責(zé)任觀察期也不相同，如短期醫(yī)療險(xiǎn)的觀察期一般為30天，重大疾病的觀察期一般為90天、180天或者1年。但免責(zé)期一般只在第一次投保時(shí)才設(shè)立，第二年開(kāi)始在同一保險(xiǎn)公司續(xù)保則不存在免責(zé)期了。
●TIPS：
對(duì)被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，在免責(zé)期內(nèi)罹患重病雖然概率很小，但這段時(shí)間畢竟是保險(xiǎn)“真空期”，在挑選健康險(xiǎn)時(shí)也應(yīng)該考慮免責(zé)期的長(zhǎng)度，盡可能選擇免責(zé)期相對(duì)較短的保險(xiǎn)。
拒賠5
代簽名
●案例：
4年前，李小明為年近六旬的父親買(mǎi)了一份人壽保險(xiǎn)。簽保單時(shí)，其父親正好出門(mén)辦事了，于是便自作主張?zhí)娓赣H簽了字，而在場(chǎng)的保險(xiǎn)代理人沒(méi)有提出異議。2009年6月，李小明的父親病逝。當(dāng)李小明向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司對(duì)比簽名筆跡后，發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人簽名并非其本人所寫(xiě)，拒絕理賠。
●分析：
為保證被保險(xiǎn)人的生命安全，我國(guó)舊版《保險(xiǎn)法》規(guī)定，以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，未經(jīng)被保險(xiǎn)人書(shū)面同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額的，合同無(wú)效。
新《保險(xiǎn)法》對(duì)于被保險(xiǎn)人是否要在保單上書(shū)面簽名，有了新的表述，具體為第三十四條“以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，未經(jīng)被保險(xiǎn)人同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額的，合同無(wú)效”。而以前老法是需要被保險(xiǎn)人“書(shū)面同意”。比如，給老人買(mǎi)保險(xiǎn)，老人是同意的，是老人的真實(shí)意思表達(dá)，那么子女代簽名也是有效的。
●TIPS：
為了保護(hù)自己的利益，無(wú)論是親人之間互相投保，還是公司老板給員工買(mǎi)保險(xiǎn)，我們建議最好都能親筆簽名。如果以前購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)有“代簽名”的問(wèn)題，投保人最好馬上與保險(xiǎn)公司聯(lián)系，進(jìn)行被保險(xiǎn)人補(bǔ)簽名或簽名變更的手續(xù)。
拒賠6
非近因
●案例：
七旬老人張英的子女給她投保了意外傷害身故險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)和意外傷害住院津貼險(xiǎn)。保險(xiǎn)費(fèi)每年8000元。
2008年8月，張英在下樓時(shí)意外跌傷，經(jīng)醫(yī)院診斷為右股骨脛骨折，臥床治療后引發(fā)深度肺部感染，半年后去世。理賠時(shí)遭到保險(xiǎn)公司拒絕。理由是張英死于肺部感染，肺部感染并非意外事故，其死亡條件與保險(xiǎn)合同約定不符。
然而張英子女從醫(yī)生處得知，肺部感染和骨折后長(zhǎng)期臥床不起有因果關(guān)系，跌跤—骨折—臥床不起—肺部感染—死亡之間有非常緊密的聯(lián)系。因此向法院提起訴訟。
●分析：
本案中導(dǎo)致保險(xiǎn)事故發(fā)生的原因有兩個(gè)，即意外骨折和肺部感染。本案的關(guān)鍵在于確認(rèn)該案的損因是意外骨折還是肺部感染，《保險(xiǎn)法》中的近因原則是成為解決本案的基礎(chǔ)。
從表面看來(lái)，似乎肺部感染強(qiáng)行介入了張英老人的死亡原因，從而切斷了最初原因骨折和死亡之間的聯(lián)系，但在實(shí)際中，醫(yī)學(xué)專(zhuān)家認(rèn)為，受傷臥床極易導(dǎo)致肺部感染，與發(fā)生死亡存在一定的幾率，老人死亡概率更大，三者之間因果聯(lián)系可能性較高。在該案中，骨折畢竟不是導(dǎo)致張英死亡的唯一近因，所以從公平合理原則出發(fā)，鑒于骨折、肺部感染與死亡結(jié)果之間的有機(jī)聯(lián)系，最后法院判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)意外傷害身故賠償金30%的賠付責(zé)任。
●TIPS：
對(duì)保險(xiǎn)受益人來(lái)說(shuō)，不能因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司一紙拒賠通知書(shū)就“認(rèn)命”，而要想想意外事故和死亡結(jié)果之間是否存在關(guān)聯(lián)性，意外事故不是死亡的近因，會(huì)不會(huì)是死亡的誘因呢？如果認(rèn)為是的，那就要有理有據(jù)地爭(zhēng)取權(quán)益，哪怕像本案最后只得到30%的賠償，這種努力也是值得的。
拒賠7
未及時(shí)報(bào)案
●案例：
史東在一次駕車(chē)去外地談生意的時(shí)候發(fā)生撞車(chē)事故。后經(jīng)當(dāng)?shù)亟痪ш?duì)認(rèn)定，史東應(yīng)承擔(dān)30%的車(chē)損責(zé)任。為此，史東在當(dāng)?shù)氐男蘩韽S修理完車(chē)后，支付了12230元。由于有工作在身，加上修車(chē)耽誤了一天，史東第三天才回到上海撥打了保險(xiǎn)公司的報(bào)案電話。然而保險(xiǎn)公司拒絕賠償。理由是其保險(xiǎn)合同條款中有"被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)事故發(fā)生的48小時(shí)內(nèi)通知保險(xiǎn)公司，否則保險(xiǎn)公司有權(quán)拒絕賠償"的規(guī)定，而史東報(bào)案已是事發(fā)后的第三天，超過(guò)了48小時(shí)，因此拒賠。史東不服起訴該保險(xiǎn)公司要求賠償。
●分析：
我國(guó)《保險(xiǎn)法》第二十一條規(guī)定："投保人、被保險(xiǎn)人或受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過(guò)失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法確定的部分，不承擔(dān)賠償責(zé)任。"
對(duì)此，法院認(rèn)為，首先，何為"及時(shí)"，法律并沒(méi)有明確規(guī)定。第二，就算沒(méi)有及時(shí)通知，也不能成為保險(xiǎn)公司拒賠的當(dāng)然理由。除非有證據(jù)證明投保人、被保險(xiǎn)人或受益人主觀上存在故意或者因重大過(guò)失而沒(méi)有及時(shí)通知，或者這一行為客觀上導(dǎo)致保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，然而此案并不屬于這種情況。法院最后判決史東勝訴，責(zé)令該保險(xiǎn)公司依照保險(xiǎn)合同賠償史東的損失。
●TIPS：
"未能在合同規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)報(bào)案"是不少保險(xiǎn)公司拒賠時(shí)慣用的說(shuō)辭。我們呼吁保險(xiǎn)雙方當(dāng)事人都應(yīng)該遵循最大誠(chéng)信原則，投保人不應(yīng)該借機(jī)詐賠，保險(xiǎn)公司也不該借機(jī)拒賠。萬(wàn)一因?yàn)槭韬鲅舆t一兩天報(bào)案而遭拒賠，車(chē)主也應(yīng)拿起法律武器維護(hù)自己的合法權(quán)益。當(dāng)然，一旦發(fā)生事故，車(chē)主最好還是在第一時(shí)間報(bào)案，這樣對(duì)自己和保險(xiǎn)公司都最有利。
拒賠8
未按期繳納保險(xiǎn)費(fèi)
●案例：
2009年10月底，剛出院回家的彭先生向保險(xiǎn)公司提出索賠，要求對(duì)其三十多天的住院費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行理賠，共計(jì)13308元。然而保險(xiǎn)公司拒絕賠償，理由是彭先生未及時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)，保單已經(jīng)中止。
原來(lái)，彭先生投保的該份醫(yī)療險(xiǎn)需要每年續(xù)保、繳費(fèi)，正常繳費(fèi)時(shí)間為每年的5月20日。然而他因?yàn)楣ぷ鞣泵o忘記了，這一拖便是好幾個(gè)月，直到彭先生生病住院，保費(fèi)仍然未繳。
●分析：
新《保險(xiǎn)法》規(guī)定，合同約定分期支付保險(xiǎn)費(fèi)，投保人支付首期保險(xiǎn)費(fèi)后，投保人自保險(xiǎn)人催告之日起超過(guò)三十日未支付當(dāng)期保險(xiǎn)費(fèi)，或者超過(guò)約定的期限六十日未支付當(dāng)期保險(xiǎn)費(fèi)的，合同效力中止。這給予投保人一定緩沖繳費(fèi)的時(shí)間一般被稱(chēng)為"寬限期"。上例中，彭先生正是由于過(guò)長(zhǎng)時(shí)間(超過(guò)60天)拖欠保費(fèi)，導(dǎo)致保單中止，才遭到拒賠的。
●TIPS：
保單中止并不等于保單終止，還是有"復(fù)活"的可能。只要投保人重新足額繳納保費(fèi)，被中止的保單就能復(fù)效，且不需要經(jīng)過(guò)繁瑣的審核過(guò)程，保障就能恢復(fù)。人身險(xiǎn)保單2年內(nèi)都可以復(fù)效，超過(guò)2年不繳納保費(fèi)的，保險(xiǎn)人有權(quán)終止保單。
拒賠9
未提供必要材料
●案例：
2009年5月，43歲的陳先生因一場(chǎng)突如其來(lái)的交通事故造成了手臂殘疾。當(dāng)他帶著身份證明、病歷單、出院證明等向保險(xiǎn)公司提出索賠時(shí)，保險(xiǎn)公司告訴陳先生，他還需要提供意外事故證明、法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)或醫(yī)院鑒定診斷書(shū)。經(jīng)過(guò)一番周折，陳先生終于取得了所有需要的單據(jù)，據(jù)鑒定結(jié)果，他屬于五級(jí)傷殘，最高可以得到20%的給付比例。
●分析：
保險(xiǎn)事故發(fā)生后，要得到保險(xiǎn)公司理賠，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)提供與確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料，這對(duì)保險(xiǎn)公司核賠工作會(huì)起到關(guān)鍵作用。
考慮到申請(qǐng)理賠方可能并不了解究竟需要提供哪些單據(jù)，新《保險(xiǎn)法》及最近出臺(tái)的《人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)基本服務(wù)規(guī)定》表示，保險(xiǎn)公司在接到保險(xiǎn)事故通知后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知相關(guān)當(dāng)事人索賠注意事項(xiàng)，并指導(dǎo)其提供和確認(rèn)有關(guān)的證明和資料。當(dāng)保險(xiǎn)公司認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知申請(qǐng)方，要求其補(bǔ)充提供。
●TIPS：
不同險(xiǎn)種、不同保險(xiǎn)公司、不同風(fēng)險(xiǎn)事故所需要提供的有關(guān)證明和資料并不相同，讀者最好能自己做一個(gè)簡(jiǎn)單的歸納。
拒賠10
弄虛作假
●案例：
今年1月，保險(xiǎn)客戶報(bào)案，要求理賠住院費(fèi)用。該名客戶投保的是一份住院津貼型保險(xiǎn)，每日住院可獲得補(bǔ)貼200元，此次出險(xiǎn)是因?yàn)轭^暈住院。在投保單上，她填寫(xiě)的職業(yè)是經(jīng)營(yíng)一家通訊店。
保險(xiǎn)公司核賠人員在檢查單據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，她并非通訊店老板，而是一名醫(yī)院護(hù)士，住院期間還在上班(上班的醫(yī)院和住院醫(yī)院不是同一家)。
深入調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，這名護(hù)士至少在8家保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)了保險(xiǎn)，其中大部分為津貼型，每日住院可獲100至200元的賠償。這些保險(xiǎn)公司中，有些已經(jīng)對(duì)她此次的住院進(jìn)行了賠付。由此，保險(xiǎn)公司給出了"拒賠"。
●分析：
在此，我們提醒投保人、被保險(xiǎn)人及受益人，在保險(xiǎn)過(guò)程中，為了讓保險(xiǎn)公司切實(shí)履行賠償責(zé)任，大家應(yīng)遵守相應(yīng)的"游戲規(guī)則"，以最大誠(chéng)信原則出發(fā)，這樣才能堵上保險(xiǎn)公司拒賠的"嘴巴"。
拒賠11
理賠超過(guò)時(shí)效
●案例：
2004年6月5日，一輛公交車(chē)與一輛摩托車(chē)發(fā)生碰撞，摩托車(chē)主何某受重傷，兩車(chē)俱損。6月25日，交警作出了公交車(chē)駕駛員雷某負(fù)全責(zé)的認(rèn)定，并出具《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》。
2006年12月31日，事故雙方在交警的主持下達(dá)成調(diào)解，公交公司負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)40萬(wàn)元，并一次性賠償何某88萬(wàn)元。在向何某支付了賠款后，公交公司向保險(xiǎn)公司提出索賠。保險(xiǎn)公司卻拒絕賠償，理由是已經(jīng)超過(guò)自事故發(fā)生之日起兩年的保險(xiǎn)金索賠時(shí)效。
●分析：
上述案件圍繞的焦點(diǎn)是保險(xiǎn)理賠時(shí)效。新《保險(xiǎn)法》的具體表述為：人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。人壽保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人向保險(xiǎn)人請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為五年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。
如果相關(guān)證明、資料不夠齊全，新《保險(xiǎn)法》中要求保險(xiǎn)公司對(duì)可以確定的數(shù)額先于支付，待最終確定賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后，再行支付相應(yīng)的差額。
拒賠12
客戶自身擴(kuò)大的損失
●案例：
2007年夏天，臺(tái)風(fēng)暴雨襲擊上海。彭先生的雷克薩斯車(chē)在內(nèi)環(huán)高架上進(jìn)水，彭先生下車(chē)一看，熄火了，于是他上車(chē)重新啟動(dòng)發(fā)動(dòng)機(jī)，結(jié)果導(dǎo)致發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)水了。彭先生向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，結(jié)果保險(xiǎn)公司說(shuō)因?yàn)槭桥硐壬约褐匦聠?dòng)車(chē)子后導(dǎo)致發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)水，因此發(fā)動(dòng)機(jī)的損失不能賠?？赡莻€(gè)發(fā)動(dòng)機(jī)是全車(chē)最貴的部件呢。
●分析：
專(zhuān)業(yè)人士提醒，如果遇到會(huì)影響其他配件使用的情況時(shí)，千萬(wàn)不要自己處理，寧可要求保險(xiǎn)公司派車(chē)過(guò)來(lái)施救，否則，由自己操作所造成的擴(kuò)大損失部分，保險(xiǎn)公司不予理賠，因?yàn)檐?chē)險(xiǎn)條款的保障對(duì)象是處于安全運(yùn)行狀態(tài)的汽車(chē)。
●TIPS：
車(chē)子發(fā)生事故后，在保險(xiǎn)公司人員還沒(méi)到達(dá)時(shí)，車(chē)主可以自己拍張照。車(chē)主自行拍攝的照片也能給保險(xiǎn)公司處理理賠案件提供有利的幫助，可為后期理賠減少許多麻煩。
拒賠13
自殺免責(zé)
●案例：
2006年4月28日，嚴(yán)某為其9歲的女兒向某保險(xiǎn)公司投保了5份少兒保險(xiǎn)。次年3月22日晚，嚴(yán)某的妻子劉某攜帶其女兒從11層辦公樓跳樓死亡。經(jīng)認(rèn)定劉某及其女兒的死亡性質(zhì)為自殺。事故發(fā)生后，受益人嚴(yán)某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠付意外身故保險(xiǎn)金。
●分析：
新《保險(xiǎn)法》對(duì)于"自殺"，已經(jīng)明確增加了一條細(xì)致的新規(guī)定，以被保險(xiǎn)人死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，自合同成立或者合同效力恢復(fù)之日起二年內(nèi)，被保險(xiǎn)人自殺的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，"但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外"。
像本案中的嚴(yán)某之女，年僅9歲，屬于未滿10周歲的無(wú)民事行為能力人，因其智力狀況和認(rèn)知水平較低，無(wú)法正確理解其行為的性質(zhì)和預(yù)見(jiàn)行為的后果，所以如果按照新的法規(guī)，將不構(gòu)成故意自殺，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠付保險(xiǎn)金。
●TIPS：
有關(guān)限制民事行為能力人(包括10周歲至18周歲之間的未成年人和間歇性精神病人)兩年內(nèi)自殺是否適用免責(zé)條款，目前尚無(wú)定論。并請(qǐng)家長(zhǎng)以及孩子，還有精神病患者，珍惜證明。
拒賠14
保障過(guò)期
●案例：
程小姐因?yàn)楣钦圩≡?，五天后醫(yī)生給她釘了鋼釘進(jìn)去，半年后，取出了鋼釘。前期的醫(yī)療費(fèi)用，程小姐從保險(xiǎn)公司索賠到了，但是最后去鋼釘?shù)腻X(qián)，被拒賠了。保險(xiǎn)公司表示，她的意外醫(yī)療險(xiǎn)，只能理賠意外事故發(fā)生后180天內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，取出鋼釘時(shí)已經(jīng)超過(guò)了時(shí)間期限，所以不能賠。
●TIPS：
如果被保險(xiǎn)人要接受一個(gè)比較長(zhǎng)期的治療，但是保險(xiǎn)要過(guò)期，或者將會(huì)超過(guò)約定的保障期限，那么不如和保險(xiǎn)公司講明這一點(diǎn)，大家約定結(jié)算方式，將來(lái)的某一筆醫(yī)療費(fèi)用算在當(dāng)期責(zé)任里，將來(lái)可以賠付。或者提早將藥品等開(kāi)出來(lái)，以便獲得理賠。
