糖尿病腎病治療，三個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)，三類有效藥物
天津大學(xué)泰達(dá)醫(yī)院 | 李青
這是一位粉絲的問題：
李教授您好，我老公糖尿病腎病好多年了，現(xiàn)在尿蛋白太多，吃好多藥效果都不好，怎樣能夠盡快控制？吃什么藥效果好？目前他血壓用的是沙坦類的，控制血糖吃達(dá)格列凈，早晚胰島素。
糖尿病腎病，一旦出現(xiàn)了大量蛋白尿，的確很難纏，如果得不到有效控制，幾年內(nèi)就會(huì)發(fā)展到尿毒癥。
這位粉絲的老公正在使用沙坦類降壓藥和列凈類降糖藥，但尿蛋白控制的并不理想，難道就沒有其他辦法了嗎？
之前，對(duì)糖尿病腎病的腎臟保護(hù)治療，除了沙坦類或者普利類降壓藥之外，的確沒有更好的辦法。
5年前，列凈類降糖藥的上市，帶來了糖尿病腎病治療的第二次革命，其降糖之外的降尿蛋白和腎臟保護(hù)作用，將糖尿病腎病的治療推上了一個(gè)新臺(tái)階。
今天，又一類藥物的上市，將帶來糖尿病腎病治療的第三次革命。
據(jù)統(tǒng)計(jì)：
大約1/3的糖尿病人會(huì)出現(xiàn)腎臟并發(fā)癥。糖尿病引起的糖尿病腎病，已經(jīng)超過腎小球腎炎成為目前我國腎臟病的第一大病因，預(yù)計(jì)幾年后也將成為我國尿毒癥透析的第一大原因。
從糖尿病，到糖尿病腎病，再到尿毒癥，并不是一夜形成的，其實(shí)要經(jīng)歷一個(gè)漫長的過程。期間只要認(rèn)真對(duì)待，控制好三個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)，就可以延緩腎損害，保護(hù)腎功能，避免尿毒癥的發(fā)生。
而三類藥物的應(yīng)用，為控制糖尿病腎病的進(jìn)展，有效保護(hù)腎功能提供了有力保證。
這三個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)是血糖、血壓、尿蛋白，而三類治療藥物是沙坦類或者普利類降壓藥（RAS阻斷劑）、列凈類降糖藥（SGLT2抑制劑）、第三代醛固酮受體拮抗劑。
一
控制三個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)
1、控制血糖
長期高血糖，無疑是糖尿病腎病的根本原因，而將血糖長期平穩(wěn)控制達(dá)標(biāo)，就可延緩腎功能下降，保護(hù)腎功能。
但是，強(qiáng)化降糖可能增加低血糖事件、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，所以，應(yīng)根據(jù)年齡、糖尿病病程、預(yù)期壽命、合并癥、并發(fā)癥、低血糖風(fēng)險(xiǎn)等，制定個(gè)體化控制目標(biāo)。
無論是空腹血糖還是餐后血糖，應(yīng)盡量控制在正常范圍，TIR（目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間）應(yīng)>50%；現(xiàn)在普遍采用的血糖控制目標(biāo)糖化血紅蛋白，一般糖尿病腎病患者應(yīng)控制在7%以下，年輕、一般狀況好的患者可進(jìn)一步控制在6.5%以下，老年人、腎功能較差的患者，目標(biāo)可適當(dāng)放松。
糖尿病腎病的降糖治療，首選列凈類降糖藥。三個(gè)常用的肽類降糖藥（GLP-1受體激動(dòng)劑）利拉魯肽、度拉糖肽和司美格魯肽都有明確的降尿蛋白作用和心血管保護(hù)作用，并有一定的腎臟保護(hù)作用，可以聯(lián)合使用。
2、控制血壓
糖尿病往往合并有高血壓，即使原來沒有高血壓，發(fā)生糖尿病腎病后也常常繼發(fā)出現(xiàn)高血壓。
而無論是什么原因，持續(xù)存在的高血壓是導(dǎo)致腎功能減退的主要“推手”。嚴(yán)格控制血壓達(dá)標(biāo)，就可延緩腎損害，穩(wěn)定腎功能。
糖尿病腎病的血壓控制目標(biāo)是130/80mmHg以下，最新發(fā)布的KDIGO指南，按照標(biāo)準(zhǔn)的診室血壓測(cè)量方法，收縮壓應(yīng)該控制在120mmHg以下。
降壓治療應(yīng)貫穿于糖尿病腎病治療的始終。
首選沙坦類或者普利類降壓藥，可以任選其一，但二者不能聯(lián)合使用。
3、控制尿蛋白
高血糖以及高血壓導(dǎo)致腎小球的高濾過、高灌注、高壓力，久而久之，腎臟不堪重負(fù)，腎小球?yàn)V過膜受損，血液中的蛋白質(zhì)漏到尿中就形成尿蛋白。
如果尿蛋白不及時(shí)控制，長期大量尿蛋白又會(huì)反過來加速腎損傷。控制尿蛋白，可延緩腎損害，穩(wěn)定腎功能。
尿蛋白是腎損傷的標(biāo)志，尿蛋白多少既可以反映病情的輕重，也可以判斷治療效果。
糖尿病腎病尿蛋白的控制目標(biāo)是尿蛋白定量盡量1.0g/d以下，最好0.3g/d以下，越低越好。
控制尿蛋白措施也應(yīng)該貫穿于糖尿病腎病治療的始終。
二
三類治療藥物
1、沙坦類或者普利類降壓藥
這兩類藥都作用于血管緊張素II，前者阻斷其作用，后者減少其生成。二者在降壓之外，都有降尿蛋白和腎臟保護(hù)作用，是糖尿病腎病的首選降壓藥物。
糖尿病腎病出現(xiàn)蛋白尿，即使血壓不高，也應(yīng)該使用。
降尿蛋白的用量一般要大于降壓的用量，只要血壓能耐受，可以用到2~4倍的劑量。
由于二者的作用重疊，聯(lián)合使用療效增加不多而副作用明顯增加，所以指南推薦只能選擇其中之一，而禁止二者聯(lián)合使用。
2、列凈類降糖藥
最近幾年才上市的一類新降糖藥。除了降糖之外，還有顯著的降尿蛋白作用，并有延緩腎損害、保護(hù)腎功能、預(yù)防尿毒癥、保護(hù)心血管、控制心衰等作用，目前已被批準(zhǔn)用于糖尿病患者，以及非糖尿病的慢性腎臟病患者和非糖尿病心衰患者。
3、第三代醛固酮受體拮抗劑
目前上市的是非奈利酮，除了降壓之外，也有降尿蛋白和腎臟保護(hù)作用，已被批準(zhǔn)用于糖尿病腎病的治療。
越來越多的證據(jù)表明，醛固酮水平升高，醛固酮與血管緊張素Ⅱ共同作用，引起水鈉潴留、促炎作用、促纖維化作用、促氧化應(yīng)激等，作用于心臟可導(dǎo)致心肌梗死和心力衰竭，作用于腎臟可導(dǎo)致腎小球硬化和腎纖維化，誘發(fā)腎損傷和腎功能喪失等。
因此，針對(duì)性阻斷醛固酮受體過度活化是糖尿病腎病治療的新靶點(diǎn)。
已經(jīng)完成的大型臨床研究FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD和FIDELITY的結(jié)果表明，在已經(jīng)控制血糖、血壓，最大化使用沙坦類或者普利類降壓藥的基礎(chǔ)上，非奈利酮仍可顯著降低尿蛋白，減少新發(fā)蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)，并顯著降低腎臟復(fù)合終點(diǎn)事件（腎功能惡化、尿毒癥和腎臟死亡）風(fēng)險(xiǎn)達(dá)23%，顯著降低心血管復(fù)合終點(diǎn)事件（心梗、腦梗、和心血管死亡）風(fēng)險(xiǎn)達(dá)14%，具有明確的腎臟和心血管保護(hù)作用。
在安全性方面，與目前常用的第一代醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯和第二代醛固酮受體拮抗劑依普利酮相比，非奈利酮在心臟和腎臟的分布更均勻，達(dá)到1:1分布，可實(shí)現(xiàn)腎心雙重獲益；而且對(duì)醛固酮受體具有更高的選擇性和親和力，對(duì)雄激素的影響更小，高鉀血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。
適用人群廣泛，應(yīng)用前景廣闊，將給糖尿病腎病的治療帶來第三次飛躍。
2022年6月29日，國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)非奈利酮在我國上市，預(yù)計(jì)8月份可進(jìn)入臨床使用。
回頭再說這位粉絲的老公，他糖尿病腎病大量蛋白尿，已經(jīng)在使用沙坦類降壓藥和列凈類降糖藥了，但降尿蛋白效果還不理想。
建議>>
先加用肽類降糖藥利拉魯肽，或者周制劑司美格魯肽、度拉糖肽，這類藥也有明確的降尿蛋白作用，如果血糖控制較好，可替換掉胰島素。
8月份后，如果經(jīng)濟(jì)條件允許，可加用非奈利酮治療。
創(chuàng)新藥物，未來可期。
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