何紹奇：咳嗽不好，你抓準(zhǔn)敲鐘的“賊”沒
作者/何紹奇
編輯/張亞娟 ⊙ 校對/麥子、居業(yè)
I導(dǎo)讀：“肺體屬金，譬若鐘然。鐘非叩不鳴，風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴；勞欲情志，飲食炙煿之火自內(nèi)攻之則亦鳴?！?/span>
論治外感咳嗽
前人曾經(jīng)很形象地把人體的肺比喻為一口鐘，即所謂“肺體屬金，譬如鐘然”。外感之邪，從外撞這口鐘；內(nèi)傷之邪，從內(nèi)撞這口鐘，鐘都會響。這么一個比喻，竟把咳嗽的病因病機囊括無余了。
外感咳嗽是臨床上最為常見的一個病，但是如果辨證不清，治不得法，卻不易見效。有的人一咳就是十天半月，甚至還有連咳好幾個月的。實際上中醫(yī)治療外感咳嗽，效果是好的，較之西醫(yī)有明顯的優(yōu)勢。現(xiàn)將我多年的體會，分以下幾個方面陳述。
一、外感咳嗽，當(dāng)究六氣
“治嗽當(dāng)分六氣”，語出葉天士《臨證指南醫(yī)案》，證之《素問·至真要大論》“百病皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也”以及我的臨床，覺得真是至理名言。因此外感咳嗽首當(dāng)注意的是時令的變化，這是中醫(yī)學(xué)的特點之一。
一年之中六氣循環(huán)往復(fù)，一年四季、十二個月、二十四個節(jié)氣，有六個氣候上的變化，即風(fēng)、火、暑、濕、燥、寒。六氣過則為淫外感咳嗽的發(fā)生，即與六淫攸關(guān)。六淫引起的咳嗽，因邪氣的性質(zhì)不同而呈現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)。
風(fēng)發(fā)病季節(jié)多在春季，但四季均可見，多與其它病邪相兼為?。ㄈ顼L(fēng)寒、風(fēng)熱、暑風(fēng)）臨床特點為惡風(fēng)喉癢、鼻塞、噴嚏、咳痰呈風(fēng)泡狀、脈浮滑，治宜辛平疏散外邪。
寒發(fā)病季節(jié)多在冬季，但四季均可見。臨床特點為惡寒發(fā)熱、無汗、咳痰清稀、脈浮緊、苔白滑，治宜辛溫散邪，大忌寒涼。
暑發(fā)病季節(jié)在夏季。臨床特點為頭昏、惡風(fēng)、咳嗽、小便短赤、脈浮大，治宜清暑利濕，大忌發(fā)散。臨床特點為形寒、胸悶、腹脹、納呆、痰多易咯出、苔膩、脈滑，治宜燥濕化痰，大忌涼潤。
燥發(fā)病季節(jié)多在秋季，但六淫均可化燥，故四季均可見。臨床特點為干咳無痰或痰少而黏不易咯出、口干、脈細數(shù)，治宜涼潤或溫潤，大忌苦寒辛溫。
火六淫皆可化火（熱）故四季均可見。臨床特點為嗆咳氣逆，面赤痰黃或白而膠黏、口干舌紅、心煩引冷、脈滑數(shù)，治宜清熱瀉火，大忌辛溫。
溫?zé)岚l(fā)病季節(jié)多在春季（風(fēng)溫、春溫）但其它季節(jié)亦可見，稱做風(fēng)熱、肺熱。臨床特點為初起多兼表證，咳嗽、痰稠、咽痛、舌紅、脈浮數(shù)，治宜清肺泄熱，初起兼表須透達。
俗話說“一把鑰匙開一把鎖”，如用一方一藥去解決不同邪氣引起的咳嗽，就無異于企圖用一把鑰匙去開所有的鎖。這樣，即使個別有效，也是僥幸而已。當(dāng)然，強調(diào)重視時令，只是一個方面，并不是說不考慮其它諸如體質(zhì)、居處環(huán)境等因素。例如雖當(dāng)盛夏，因為空調(diào)、電扇開得太大，或貪涼飲冷，睡臥當(dāng)風(fēng)而引起的咳嗽，
即當(dāng)從風(fēng)寒辨治，要對具體的況作具體的分析和處理。
二、風(fēng)是重要的誘發(fā)原因
六淫之中，風(fēng)是最活躍的，善行而數(shù)變，前人因此說它是“百病之長”。外感咳嗽，往往以風(fēng)為先導(dǎo)，風(fēng)與寒或熱（溫）合，則為風(fēng)寒、風(fēng)熱（溫）風(fēng)與暑相合，則為暑風(fēng)；風(fēng)為陽邪，故易化燥，而燥為秋季之主氣，其罹病之初，亦必兼風(fēng)邪，即所謂風(fēng)燥襲人，風(fēng)挾溫?zé)岫锷?；濕盛陽微，腠理不密，則易感風(fēng)邪而致病，外風(fēng)引動濕痰，而為咳嗽。如此等等，不一而足。
傷風(fēng)咳嗽
即是風(fēng)寒咳嗽的輕證。惡寒發(fā)熱都不明顯，或微惡風(fēng)，喉必癢，一癢就咳，鼻必塞，咳出的痰呈風(fēng)泡樣，舌象一般無特殊，脈浮滑。其治宜用辛平疏解為主，稍稍佐一點降氣祛痰藥。所謂“平”，即既不能太溫，也不要太涼之意?！秲?nèi)經(jīng)》說：“風(fēng)淫于內(nèi)治以辛涼，佐以苦甘”。辛涼苦甘相合，便是平劑。顧松園疏風(fēng)利肺湯（荊芥、防風(fēng)、前胡、杏仁、橘紅、桔梗、甘草）最好。頭脹痛加薄荷，鼻塞加辛夷，痰多加浙貝，氣逆加蘇子，惡寒加麻黃少許，咽干加天花粉。當(dāng)然，對于傷風(fēng)咳嗽，止嗽散也可用，不過我總嫌百部用得太早，而祛散外邪之力亦嫌不足。肺位最高，藥宜輕清，故藥量不宜大，煎煮時間也不要太長，否則就會藥過病所。把藥物研成粗末，合勻，每用20～30g作散煮，只煎幾分鐘，去渣服，效果好。風(fēng)咳其來也速，其去也快，如無兼挾及宿恙者，一、二服即愈。
風(fēng)寒咳嗽
風(fēng)寒之邪傷人，多在冬令嚴(yán)寒之時，但初春天氣多變，忽而春光明媚，忽而春寒料峭，使人很難適應(yīng)，一不小心就受涼了。夏天雖說很熱，但偏偏易于受寒，古人多責(zé)諸睡臥貪涼，今天則可外因空調(diào)冷氣，內(nèi)因冰水雪糕，這就應(yīng)了古人“長夏善病洞泄寒中”這句話了。風(fēng)寒咳嗽，或有兼惡寒，發(fā)熱無汗之表證者，更多只有惡寒而無發(fā)熱者，或只有背心發(fā)冷者，咳痰清稀，舌淡脈浮。其治宜辛溫之藥解其外，稍佐化痰降氣。輕者在麻黃湯、桂枝湯二方中選擇，如寒不甚，麻黃湯減桂枝，即為三拗湯；背冷即咳，葉天士常用桂枝湯去芍藥加杏仁，同屬辛溫法而用藥卻有所棄取。重則宋人洪遵《集驗方》之九寶湯即蘇陳九寶湯（麻黃、肉桂、杏仁、甘草、蘇子、陳皮、薄荷、桑白皮、大腹皮）加烏梅、生姜。此方看似用麻黃湯為底子，但麻桂用量均較輕，一般只用3g，取“輕可去實”，溫肺散寒，方中桑白皮、烏梅，略同于小青龍湯之芍藥、五味子，寓發(fā)中有收的意思。嘔吐加半夏；痰多加蘇子、白芥子。此證當(dāng)然亦可用小青龍湯或射干麻黃湯，學(xué)習(xí)寧波范文虎先生的經(jīng)驗，小青龍湯除半夏外，其全的藥都只用2～3g，頗驗。
寒咳可不可以不用麻桂？寒甚者必用，寒不甚者就可以變通。誠如明人繆仲淳說仲景之法不可改，其用藥則有時可改，淮揚荊廣，雖值冬令，也不甚寒，就可以從時從地而調(diào)整用藥。新安吳楚常用的溫肺湯（蘇葉、防風(fēng)、前胡、杏仁、半夏、茯苓、生姜、桔梗、甘草、細辛）的用藥就可以參考。此外寒咳也多由誤治引起，最常見的就是誤用、久用寒涼之劑，傷及中陽，當(dāng)然這已經(jīng)是內(nèi)傷咳嗽，離開我的議題了。
此外還有一點要說明，有些寒咳表現(xiàn)并不典型，杏蘇散、小青龍湯、華蓋散大家都學(xué)過，可一到臨床，遇到具體的病人，說是寒又非寒，說是熱又非熱，很拿捏不住。我的經(jīng)驗是無熱便是寒。也就是說，沒有明顯的熱象，如舌不紅，口不渴，尿不黃，就可以照寒證處理。這不是我的發(fā)明，是我從張介賓的書中學(xué)到的。
何某，女，14歲。1996年末，忽生咳嗽，夜甚，痰多，痰成塊狀，即用止嗽散加味治之，服2貼毫無效果。診其脈弦而滑，舌亦不紅，病性屬寒，而竟以通套方治之，南轅北轍，我之誤也。溫肺散寒，佐以消痰降氣，用蘇陳九寶湯加減（蘇葉6g、陳皮6g、麻黃3g、桂枝6g、杏仁10g、灸甘草3g、清半夏10g、前胡10g、桔梗6g、茯苓10g，車前仁10g、蜜炙生姜3片）。1服即效，盡劑而愈。
暑風(fēng)咳嗽
暑是夏天的主氣。暑熱同氣，“在天為熱，在地為暑”，但二者也有區(qū)別，熱在一年四季都可見到，暑則專主于夏天。暑熱挾風(fēng)，襲于肺衛(wèi)，也就是夏季感冒，其以咳嗽為主癥者，即暑風(fēng)咳。夏暑發(fā)自陽明，是說暑熱由口鼻吸受，但初起仍多兼表衛(wèi)癥狀，如頭額脹痛，無汗畏風(fēng)。其治宜清暑瀉熱，挾濕者兼用利濕，勿拘于止咳，忌大發(fā)散。常用六一散加香薷、杏仁、栝樓皮、天花粉、西瓜翠衣，此葉天士藥法。熱盛加黑山梔、黃芩，傷陰加沙參、地骨皮，咳甚加川貝、枇杷葉。香薷，前人稱之為“夏月之麻黃”，只要中外皆寒，即無痰飲宿恙者也可。據(jù)我實際觀察它發(fā)汗作用并不強，只微微發(fā)汗。但可以化濕（其氣芳香）兼“去宿水”，實為暑熱挾濕證初起較理想之藥。吾鄉(xiāng)農(nóng)民，夏季在農(nóng)田勞作時，自采香薷煮水代茶飲，一大碗喝下去，一汗而暑濕頓消。
濕痰咳嗽
其發(fā)病不惟長夏，四季均可見，病者皆多濕多痰之體，有煙酒茶嗜好者居多，平時咯痰，痰滑易出，不一定咳，咳則由風(fēng)寒外邪，引動在里之痰。其證憎寒喜暖，面色黃晦，或兼頭重身痛，或兼發(fā)熱，胸悶嘔惡，腹脹納呆，便溏尿少，苔膩脈滑，即丁甘仁醫(yī)案所謂“外寒襲于表衛(wèi)，濕痰內(nèi)蘊中焦，太陽陽明為病”者。其治，在外解散風(fēng)寒，在里燥濕化痰，和胃行滯，常用平胃散（蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草）、二陳湯（半夏、茯苓、陳皮、甘草）合方，是為平陳湯。表證可加蘇葉、防風(fēng)、羌活、獨活一二味解外，再加白蔻、杏仁、苡仁、建曲、紫菀、前胡、枳殼、車前仁、桔梗和胃暢中，多效。猶記30年前，我在甘肅水電站工地作醫(yī)生，一人罹此病證，我為之處方后即因事返川。同道趙君，見我的處方，說此非感冒之方，改用銀翹散加梔子、黃芩，藥后諸恙不減，咳嗽愈劇，更增腹瀉不食，改用原方一、二劑即愈。讀《蒲輔周醫(yī)案》沈某感冒案，正與此案相似。蒲老指出，外感六淫之邪，皆可致感冒，不得執(zhí)銀翹一方，通治六淫外感。此濕痰咳嗽，實際上是表里兼病，也就是廣義的“新感（風(fēng)寒）引動伏邪（濕痰）”。濕勝則陽微，更何況苔膩、脈滑、憎寒、胸悶、腹脹納呆者乎！
燥咳
燥是秋天的主氣，在北方，因天干物燥，燥咳尤為多見。如從時序而論，誠如沈目南所說“燥為次寒”。何謂“次寒”？春溫、夏熱、秋涼、冬寒，寒不甚即為涼。此證形似風(fēng)寒，惟唇干、咽燥、舌干。可用杏蘇散（杏仁、蘇葉、半夏、茯苓、橘皮、甘草、枳殼、桔梗、前胡、姜棗），我常用此方合止嗽散或只取止嗽散的紫苑、百部，以增強溫潤止咳之功。沈氏強調(diào)燥邪屬性不是火熱之邪，而是“次寒”，葉天士則說秋燥很像春月風(fēng)溫化燥。吳鞠通來個折衷，從勝復(fù)立論，大旨勝際，秋氣涼勁肅殺，感之者即為涼燥，其治如上；若久晴無雨，又碰上“二十四個秋老虎”，感之者即為溫燥。
據(jù)我從南到北40年的觀察，燥邪不僅出現(xiàn)在秋季，全年都可見，其原因很多，如居處幾十層高樓，接不到地氣（水泥地上潑水即干，其不燥乎，加之空氣污染，尤其是大城市汽車尾氣的污染以及飲食積熱、吸煙等），所以秋季的溫燥以及其它季節(jié)的“類溫燥”甚多。溫燥之證多見氣促，痰少而黏，音啞，喉癢，唇干，鼻干，渴喜涼飲，舌紅而干，脈細數(shù)。初起或兼惡風(fēng)、發(fā)熱等表證。治宜清涼甘潤，輕宜肺燥，藥如桑杏湯（桑葉、杏仁、北沙參、象貝、梔皮、梨皮、豆豉），惡風(fēng)加薄荷，熱甚加連翹、石膏，咳甚咽癢加枇杷葉、栝樓，口干加天花粉、玉竹、麥冬。豆豉根本無解表作用，可去；梨皮不如將整個的梨連皮切開入煎，也可用麥門冬湯去半夏、人參加天花粉、北沙參、梨、枇杷葉。
溫邪咳嗽
指風(fēng)溫、春溫以及不同時令的冬溫引致的咳嗽。風(fēng)溫為新感即風(fēng)與溫合，風(fēng)挾溫?zé)?；春溫為伏邪，其熱自里發(fā)外，也就是說，甫病則里熱亢盛，熱多由新感引發(fā)，所以初起都可有不同程度的表證。冬溫則多屬客寒包火。其證惡風(fēng)、發(fā)熱汗出、頭痛、咳嗽、鼻干、口干或渴，或聲音撕啞或咽痛舌紅，脈浮數(shù)，右寸（肺）獨大。其治宜清瀉肺熱，然必兼用透表，清熱是針對溫邪，透表的意義不僅是解除惡風(fēng)、頭痛癥狀，散熱，更重要的是給病邪以出路，減削病邪對機體的損害，使病邪外解不至深入。一般地說，風(fēng)去熱撤，消除了病因，咳嗽亦可隨之而愈。輕者桑菊飲，重則銀翹散，萬友生先生主張重證可合桑菊、銀翹于一方，收效較捷。實際上，兩方用藥都不必拘泥，更不宜原方照搬，因為兩方對于肺胃郁熱者，清熱之力都不足，而邪在衛(wèi)分，惡風(fēng)寒而無汗者，即葉天士所說的“冷束”，解表之力也嫌不足。我對于溫邪咳嗽，則首選麻杏石甘湯。我小時候讀過的一本《溫病四字訣》，就主張用此方“風(fēng)溫春溫，微兼表證，初起惡寒，主以麻杏”（麻杏石甘）張錫純則認(rèn)為此方本氣屬涼復(fù)氣屬熱，而有涼燥溫燥之分證之實來是溫病之方，但溫病忌用溫藥，麻杏之性皆溫，所以用薄荷、蟬蛻換麻黃，用牛蒡子換杏仁，只保留石膏、甘草。
實際上，麻杏石甘湯之麻黃，在方中用量輕，其用意也不在發(fā)汗，而在宣肺；杏仁微溫，更不至助熱，何況還有較麻杏二味藥多十倍用量的石膏呢？但我汲取了他用牛蒡子的經(jīng)驗，因牛蒡子外可散風(fēng)熱，內(nèi)可利咽喉，化熱痰。胸悶加枳殼、桔梗（一降一升）；里熱亢盛者加銀花、連翹、魚腥草、黃芩、知母、蘆根；痰多加桔梗、栝樓皮、車前仁、膽星祛痰；咳劇加枇杷葉、浙貝；肺氣上逆加射干、桑白皮、木蝴蝶；口干加天花粉；初起惡寒無汗應(yīng)合蔥豉湯，或只加蔥頭，表解則去之，不可再用?？傊?，溫邪咳嗽，無論風(fēng)溫、春溫、冬溫，重點不在咳嗽，而在溫邪。透之，清之，病邪去，咳嗽就不成大問題。
蔡某，男，9歲，春季感冒后繼發(fā)右下肺炎，發(fā)熱咳嗽，痰稠色黃難咯出，胸痛，舌紅脈滑數(shù)。病屬風(fēng)溫，擬清肺化痰，用麻杏石甘湯加連翹、銀花、苡仁、桔梗、枳殼、郁金、黃芩、魚腥草、虎杖、全栝樓，2劑熱退，4劑咳止，繼以調(diào)肺胃，化痰濁以善后。
但痰熱留連不解，亦頗費周章。痰熱不去，則氣化不展，所以反復(fù)發(fā)熱?？人圆凰?，痰黃而黏，胸悶，尿赤，舌紅苔黃膩脈滑數(shù)。日久陰傷，治宜清熱化痰，通利三焦，俾氣化得展，治節(jié)乃復(fù)，陰虛也才有可能慢慢恢復(fù)。常用小陷胸湯（黃連、半夏、栝樓仁）、千金葦莖湯（桃仁、苡仁、冬瓜仁、鮮葦莖或蘆根）、溫膽湯（半夏、茯苓、陳皮、枳殼、竹茹、甘草）等方化裁。胸悶加郁金、菖蒲；發(fā)熱加石膏、竹葉；發(fā)熱持續(xù)加黃芩，重加律草、魚腥草；虎杖既能透表，又有清熱活血，化痰通腑之力，我也常用。前面已經(jīng)說過痰熱久羈，其陰必傷，此際若多用滋膩則適以助痰，所以不能早用滋膩，唯北沙參養(yǎng)陰而不膩滯，且有祛痰作用，可在清化痰熱的同時用以護陰。
律草又名拉拉秧、過溝龍、鋸鋸藤，鄉(xiāng)村田野，路邊荒地處處有之。最早見于《別錄》，謂“主瘀血”；《唐本草》亦載，謂“主五淋”，并說“古方時亦用之”；《三因方》用治“血淋”。其性味甘，不知為何，此藥竟遭冷落，被擠到草堆里去了。近世始有律草及其花“治肺結(jié)核”（葉橘泉），“肺病咳嗽，大葉肺炎”（《貴州中草藥》及呼吸道炎癥、氣管炎、菌痢的報道。我體會律草清肺泄熱，利水活血，故用于溫?zé)嵝再|(zhì)的咳嗽是比較適宜的。但用量宜大，鮮者可用至120g（煎湯代水）。
郝竹英，女，68歲。1997年春節(jié)后開始出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，咳嗽痰多，被診為“肺炎”而住院治療。今已住院4個月，反復(fù)用過多種抗生素及激素，發(fā)熱或持續(xù)，或暫退而復(fù)熱，癥見發(fā)熱，咳嗽，痰多而黏，舌紅苔厚膩脈滑數(shù)。擬清化痰熱，用小陷胸湯、千金葦莖湯、雪羹；合魚腥草、石菖蒲、遠志、萊菔子、竹瀝水。10余劑后，體溫漸次恢復(fù)正常，但每2個月仍有一次發(fā)熱，每次持續(xù)1～2周。用原方合溫膽湯、律草，約40余劑后，僅偶發(fā)低熱，咳愈，痰量銳減，易方調(diào)理，至11月份終于出院。
火熱咳嗽
如前所述，六淫皆可化火。傷寒由表及里，溫病由衛(wèi)入氣，燥邪化火，暑風(fēng)化火，痰熱化火……不一而足?；馂闊嶂畼O，燃萬物者莫過于火。其證面赤、發(fā)熱、汗多、煩躁、口渴引冷、咳嗽痰少、痰色或黃或白，但無論黃痰白痰，必黏而稠，難咯出，或痰中帶血，咽痛，聲音撕啞，胸痛，便秘，舌紅苔黃，脈洪大滑數(shù)。古方有瀉白散。瀉白者，瀉肺也，出自錢乙。但此方適用于小兒，而且是熱勢不盛者，用于火咳則病重藥輕矣。但后世許多治療火熱咳嗽的方子，多從此方衍化而出，如《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》的清金化痰湯（黃芪、梔子、桑白皮、知母、貝母、桔梗、麥冬、茯苓、橘紅、甘草），《景岳全書》的桑白皮湯（黃芩、黃連、桑白皮、梔子、貝母、杏仁、半夏、生姜、蘇子），《醫(yī)宗金鑒》的加味瀉白散（黃芩、桑白皮、地骨皮、知母、貝母、麥冬、桔梗、薄荷、甘草）。但火熱太盛，里熱成實者，僅用清熱卻如揚湯止沸。涼膈散（大黃、玄明粉、甘草、梔子、連翹、黃芩、薄荷、白蜜）可收釜底抽薪之效，不治咳而咳自止。【中醫(yī)書友會（微信號zhongyishuyou）編校發(fā)表】
經(jīng)方治咳效如神
咳嗽三方我學(xué)中醫(yī)，是從張仲景的《傷寒論》開始的。記得當(dāng)時，我已經(jīng)把《傷寒論》讀得滾瓜爛熟了，但卻不知道那是講的什么意思，直到讀了吳瑭的《溫病條辨》，才漸漸對《傷寒論》有了些微的理解?，F(xiàn)在想來，當(dāng)時的我的確著實下了一番笨功夫，不過，也正是這番笨功夫，為我以后的學(xué)習(xí)中醫(yī)打下了堅實的基礎(chǔ)。讀完了這兩本書之后，我就開始臨床了。從此，開始了我中醫(yī)臨床的第一個階段，以方試病的階段。那時候的我治療咳嗽，主要使用的方法就是一方不效再換一方，治療蹩腳得很，治愈的少，療效差得多，現(xiàn)在想來令人汗顏，不過，那也是我真正踏上中醫(yī)之路的一個階段吧。后來，時間長了，我慢慢積累出了自己一套治療咳嗽的方法。那就是我的治咳嗽三方。有人看到這里也許就會想了，一定是自己闖出來的幾個特有療效的方子。
其實不然，這三個方子都是每個學(xué)中醫(yī)的人都非常熟悉的方子：
一個是桑菊飲，
一個是桑杏湯，
一個是小柴胡湯。
先說桑菊飲和桑杏湯。
桑菊飲是治療風(fēng)溫咳嗽的一個方子，蒲輔周老中醫(yī)曾用它治愈過小兒腺病毒性肺炎，我用它治愈過一例肝內(nèi)膽總管擴張，關(guān)于這個病例可在別的隨筆中參看，可見，方不在平淡與新奇，只要對癥，就能治好病。一、應(yīng)用這個方子的主要指標(biāo)有：1、咳嗽。2、脈數(shù)。3、或發(fā)熱或不發(fā)熱。發(fā)熱，不是應(yīng)用這個方子的硬指標(biāo)。二、關(guān)于這個方子的加減及用量，我是用這個方子的劑量為：桑葉10克??菊花10克??杏仁10克??桔梗10克??生甘草6克??連翹10克??薄荷10克??蘆根20克上為原方用量，另外可再加：前胡10克??浙貝母10??若口渴者，可再加天花粉10克。脈洪大者，加生石膏30克。我用此方治療久治不愈的咳嗽無數(shù)，另外有時候，尤其是小兒感冒打針輸液后，燒退而咳嗽不愈，用此方時，往往燒又再起，千萬不要緊張，也不必另服用什么退燒藥，此乃是風(fēng)熱之邪因辛涼藥物的宣散而外出之象，一兩劑藥后，其燒必退，咳嗽也隨之漸好。此方主要治療清明節(jié)前后到霜降立冬前后的咳嗽。
桑杏湯是治療溫燥犯肺的一個方子，其主要應(yīng)用指標(biāo)有：1、咳嗽。2、三干癥狀：即咽干、唇干、鼻干。輕者，鼻子可不干，這是最主要的應(yīng)用指標(biāo)。3、或發(fā)熱或不發(fā)熱。使用此方時，我一般不做加減，直用原方。用量為：桑葉10克??杏仁10克??山梔子6克??淡豆豉10克??浙貝母10克沙參10克此方主要治療霜降立冬后到小大寒之間的咳嗽。再說小柴胡湯治咳嗽。
小柴胡湯出自《傷寒論》；
桑菊飲、桑杏湯出自《溫病條辨》。
不要泄氣，不要因為全是些舊方子，就不愿再看了，方子雖然是老掉牙的方子，但其療效確實神奇，在你看完我具體介紹了它們的臨床應(yīng)用指標(biāo)之后，如果再肯在臨床中試用的話，效果一定會很理想的，我十幾年來治療咳嗽，就是用的它們，基本上沒有治不愈的，療效肯定。
小柴胡湯治咳嗽，首先是唐容川唐氏提出來的，其論述頗詳，可參看原著。其實，小柴胡湯治咳嗽在《傷寒論》第九十六條小柴胡湯加減中就有明文：若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩。原文中雖這樣說，但臨床這樣應(yīng)用的卻很少，幾乎沒見到過。形成這樣的原因恐怕在于干姜與五味子這兩味藥。干姜是熱藥，本來咳嗽了，就有熱證，還用熱藥，這是人們咳嗽不用干姜的主要原因。五味子是收斂藥，外感初起者忌用，故而，人們更不愿也不敢用，恐怕犯忌諱。剛開始我這樣用時也擔(dān)心，不知張仲景的這條論述臨床效果到底怎樣，所以用量很小，干姜用5克??五味子用3克，效果不太理想，但也有效。明明是少陽證咳嗽，不用把又不甘心，終于我下了很心，把干姜加到了10克??五味子加到了10克，一用療效出來了，三劑藥咳嗽就治愈了。后來又試驗多次，皆速效，久咳不愈的也多在一周內(nèi)痊愈。我深深感受到了古人之不欺我也，從此，我治咳嗽又多了一個殺手锏。關(guān)于小柴胡湯去人參大棗生姜加干姜五味子治咳嗽的應(yīng)用指標(biāo)是：1、咳嗽。二、脈弦。3、有少陽癥狀，包括：發(fā)熱、往來寒熱（臨床多不見這兩種情況）、嘔、心下支結(jié)、不欲飲食、心煩、口苦、咽干、頭蒙不清、胸脅滿悶等（有一癥便是，不必悉具）。此方主要用于大寒節(jié)左右至清明節(jié)左右。以上三方，我應(yīng)用多年，都有卓效。介紹的治療咳嗽的時間不可太過拘泥，多數(shù)如此。臨床當(dāng)中，常見同行說起咳嗽一癥，雖不大，但卻久治不愈，有的患者甚至三月不愈，更有的到季節(jié)就發(fā)，且有每年加重的趨勢，令人無可奈何，故而寫下自己的治療實踐，供同行參考交流。
下面是我的幾例治愈案例，一并參看。
王，男孩，12歲，咳嗽脈弦，咽干，少陽咳嗽，方：柴胡20??黃芩15??半夏10??炙甘草15??干姜10??五味子10? ?三帖愈.
郭某，女，64歲，咳嗽月余不愈，兼胸悶短氣，輸液無效。脈弦滑、嘔、自覺面部發(fā)熱，口苦、咽干，乃少陽咳嗽兼茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯證。方：柴胡30??黃芩15??半夏15??干姜10??五味子10??杏仁10??茯苓10??陳皮30??炙甘草15??枳實10??六帖愈
張某，女，14歲，咳嗽，咽干、唇干，脈稍數(shù)。溫燥咳嗽。方：桑葉10??杏仁10??山梔子6??淡豆豉10??浙貝母10??沙參10??三帖愈。
馬某，女，35歲，咳嗽半年余，脈細稍數(shù)，心悸怔忡。氣陰兩虛，風(fēng)熱咳嗽。方：桑葉10克??菊花10克??杏仁10克??桔梗10克??生甘草6克??連翹10克??薄荷10克??蘆根20克??：前胡10克??浙貝母10??黨參15? ?寸冬10??丹參15? ?20帖愈
經(jīng)方治療咳喘總論
有表證方
?。ㄒ唬∏帻垳ǚ街屑毿量梢杂?-9克）
1病人體質(zhì)弱，可以小量泡水。
2此方可以外用令病人洗澡。
3此方不拘于舌淡苔滑，舌苔薄黃也可以用，痰少粘或無痰也可以用。
4不分內(nèi)傷外感，如果有外感用原方。無外感去麻黃加杏仁、倍用芍藥。如有虛像加附子?？人?、咳喘均可用。
5注意夏天汗出多者不可用此方。
6若藥后復(fù)發(fā)，用從龍湯。（龍骨、牡蠣、半夏、蘇子、白芍、牛蒡子）。
7凡是天寒舌紅苔黃，有熱像多用小青龍加石膏。
8本方脈象可以浮、浮弦、弦細、浮緊、浮數(shù)、緊數(shù)、弦滑、緊滑。
9病人多有惡寒或背部惡寒的表現(xiàn)，這是用此方的關(guān)鍵。如無惡寒多是苓甘五味姜辛夏湯或苓桂術(shù)甘湯。
11可以加山萸肉、人參、附子（常可見舌紅但是脈多細緩或緊，但用無妨，此津液受損，不能上承）
12如果有心律不齊的可加蒼術(shù)30-50克，麻黃仍用9克。如加椒目30-50粒更好。
?。ǘ?，桂枝加厚樸杏子
咳嗽。脈緩、脈弱、脈虛，不管有無汗出都可以用桂枝加厚樸、杏子湯。不拘泥外感內(nèi)傷。
?。ㄈ?，麻杏石甘湯
內(nèi)有熱，外有寒，脈滑數(shù)、脈浮滑數(shù)，此方主之。
1如果痰多合葶藶大棗湯注意沒有痰飲不必用葶藶大棗湯。
2可以加米殼、阿膠
4越婢湯加半夏
外有寒里熱，兼有痰飲方
5射干麻黃湯
喉中痰鳴方
6厚樸麻黃湯
外有寒，內(nèi)飲化熱方。
痰飲方，無表證
1小柴胡合半夏厚樸湯
脈聚關(guān)，咳嗽，或脈弦滑有口苦，咽干、胸滿等。
2半夏厚樸湯，脈多滑
a有熱加石膏
b半里半表合小柴胡
c有汗出，或脈弱等合桂枝湯（表虛）
3苓桂術(shù)甘湯胸滿，咳喘，痰多清稀。
4令甘五味姜辛杏夏注意無背部惡寒，只是內(nèi)飲 本方同上方。
5小陷胸湯（黃連改黃芩）脈滑，痰熱方
6葶藶大棗瀉肺湯（可以合令甘五味姜辛湯）痰多，脈右寸實。
7皂莢丸方咳痰粘稠方，
8麥門冬湯 脈細數(shù) 咳嗽 顏面紅，手心熱 或咽喉不利。
9四逆散加干姜、五味子（咳喘屬于虛）咳喘 便溏 納少等。
10四逆湯脈微，惡寒 咳嗽
11木防己湯 咳喘，水腫，心悸。
經(jīng)方治療哮喘
一、 以痰為主
1、射干麻黃湯惡寒身痛，痰多，喉中痰鳴，口干、心煩加石膏。
2、小青龍湯（可以加 椒目30-50粒，）惡寒，身痛，無汗，咳逆不得臥。咳吐白泡沫痰。
3葛根湯合小陷胸湯 主治：項背拘急，胸滿，發(fā)熱惡寒而喘。
4苓甘五味姜辛夏杏湯 咳逆，喘滿，咳白泡沫痰，口中和。
5麻黃附子細辛湯陽（陽和湯治療虛寒哮喘效果明顯。） 惡寒，無汗，或背部惡寒，四逆，精神疲憊。脈沉細。
二、 淤血為主
1大柴胡湯合桂枝茯苓丸胸脅滿悶，呼吸苦難，心下急，口苦咽干，大便干燥為主要依據(jù)。小便不利加小青龍湯。心煩加石膏，便不干大黃用4克，便干用6-9克。此方無背部惡寒等證。
2大柴胡湯合桃核承氣湯 上方見腹部脹滿，大便難者。
三、 痰淤兼?zhèn)?/div>
大柴胡合桂枝茯苓丸
咳喘金律/陳茂蒙 原創(chuàng)
1肺病或咳或喘或哮，或有痰，或無痰。宜定喘湯或金沸草散或姜春華截喘湯。
2咳喘，喉中哮鳴音，惡寒，無汗，射干麻黃湯主之，小青龍湯也可。有熱加石膏，寒加附子，虛加山萸肉、補骨脂。
3咳喘，痰多，汗出，惡風(fēng)，脈浮緩或弱，或弦浮或弦緩，桂枝加厚樸杏子主之。
4咳喘，汗出，舌紅苔黃，痰黃，脈滑有力，麻杏石甘湯主之、定喘湯亦主之。無表證用小陷胸湯、千金葦莖湯主之。
5咳喘，惡寒，有汗或無汗，痰多，舌膩，越婢湯加半夏主之，厚樸麻黃湯亦主之。
6咳喘 胸悶，口苦咽干，便秘，無痰（有時有痰）大柴胡湯合桂枝茯苓丸主之，如腹部滿，合桃仁承氣湯。
7咳喘，惡寒，脈沉，有嗜睡。麻黃附子細辛湯主之。陽和湯亦主之。
8咳喘，腹?jié)M，便秘，大承氣湯下之。
9咳喘，水腫，心悸，二便不利，木防己湯主之，真武湯，（脈多沉遲，）亦主之。越婢湯主之，（脈多浮弦，或浮數(shù)）。瞿附通陽湯主之（瞿麥 附子 天花粉 山藥 茯苓 車前子 牛膝 椒目 路路通）
10咳喘，痰多，清稀，食納差，便溏，令甘五味姜辛杏夏主之、張珍玉方亦主之，苓桂術(shù)甘湯主之，四逆散加干姜、五味子主之，劉炳凡方主之。
11咳喘，屬于虛，腎氣丸加五味子、紫石英、龍骨、紫河車。蛤蚧、三七等。張錫純蔘赭鎮(zhèn)氣湯亦主之。
12咳喘，無表證，痰多，葶藶大棗瀉肺湯、半夏厚樸湯主之。只要痰多可以本方使用。
13咳嗽 痰多，脈細數(shù)滑；或左脈弱，右脈滑；或右脈滑左尺弱，金水六君煎。
14咳喘辛散（干姜 細辛 麻黃）苦瀉（龍膽草 黃芩）酸斂（訶子 五味 烏梅）甘草、細辛劑量可以大。甘草10-20，細辛6-10.
肺病通用方
總論
1肺主宣發(fā)、肅降，外感多是不宣，內(nèi)傷多是不降。注意調(diào)整二者比例。外感內(nèi)傷不可截然分開。有時內(nèi)傷外感并存，經(jīng)方最妙。
2扣住環(huán)節(jié)，解表、化痰、喘息 咳嗽。表證解表，有痰的化痰，咳嗽劇烈使之緩和、喘息注意補腎。
3寒熱不明顯，寒熱藥可以合用，均可加解毒藥，蒲公英、鴨跖草、開金鎖等。
4聚于胃，關(guān)于肺。在胃當(dāng)降，在肺當(dāng)宣降。
通用方
主方：桔梗 枳殼 麻黃 杏仁 甘草
加減
1風(fēng)寒 蘇葉 生姜豆豉 蔥白 細辛等
2風(fēng)熱 前胡 桑葉 薄荷 連翹
3痰濕 半夏 云苓 陳皮 三子養(yǎng)親湯
4痰熱 瀉白散 蘆根 茅根
5虛 脾虛 四君子，腎虛 熟地 山萸肉 補骨脂。
通用方定喘湯（此方甚效）
凡是肺病咳喘不論咳嗽、慢支、哮喘均可用
麻黃 杏仁 甘草 冬花 黃芩 桑白皮 白果 半夏 蘇子
1如果無痰，咽部癢，加罌粟殼3克。
2久病咳喘加補腎藥紫石英 枸杞 菟絲子 淫羊藿 補骨脂 蛤蚧 人參等
3咳喘不止，加白僵蠶、蝎子、蜈蚣、地龍等
4初起為風(fēng)寒，加細辛、蘇葉。
5屬于熱加冬瓜子、浙貝母、蘆根。茅根等
6虛寒加干姜 五味子 細辛 附子等
7痰多的可以合用三子養(yǎng)親湯、葶藶大棗瀉肺湯。
通用方金沸草散
截喘方
1諸喘不止，椒目研粉，每次3克，一日3次，一般5分鐘有效。
治療哮喘急性發(fā)作最妙。諸如支氣管哮喘、喘息性支氣管炎，心愿性哮喘、肺氣腫等均可。
外用方
三伏貼（不拘泥夏日，隨時可以用）
甘遂 細辛 元胡 白芥子(前２味為后兩味的一半）。研細粉，用凡士林調(diào)合均勻，搓成小丸，大約小指末端大，貼百勞 膏肓 肺輸六處，外用膠布固定１－２小時，虛弱的貼２０－３０分，小兒時間要減少。
方中可以加麝香，虛弱的或熱性病人不可用。十天貼一次?？少N３－４次，配合針灸、服藥。
固本方（慢支，咳喘，肺脹，哮喘均可）
丸方（可以用小青龍、腎氣丸、陽和湯、左歸 右歸 等）
紫河車 蛤蚧 核桃 三七 人參 沉香均是要藥。
1人參30 蛤蚧 1對熟地 80山藥80 茯苓 15遠志10 百部 15杜仲15 補骨脂 10川貝 5核桃仁30 杏仁15 甘草105倍量水丸，每次15克。一日兩次。
2補腎治本方
人參、沙參、紫河車、胡桃、蛤蚧、云苓、半夏、麥冬、五味、玉竹、肉蓯蓉、杏仁、巴戟天、補骨脂、橘紅、甘草。
3咳喘除根方
紫河車500蛤蚧300水蛭100川貝80蜈蚣60甘草60桔梗150陳皮120，水丸一次2-3克，日3次。
4哮喘屬于虛，于夏天公歷7月7日，到8月7日，連續(xù)30天，紅參6，鹿茸2克交替燉服。連續(xù)數(shù)年可愈。小兒減半。
5治療咳喘屬于虛熱方。
仙人頭2個，白茅根250核桃120川貝60小紅棗7個陳細茶30杏仁30香油扎油條一根（重60克）水梨3500克。加紅白糖各60克，蜂蜜120克收膏滋。早晚一湯匙。
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經(jīng)方辨治咳喘4則
□ 毛德西 河南省中醫(yī)院
水飲上迫，小青龍湯溫肺化飲
李某，男，65歲。慢性咳嗽病史6年余，惡寒發(fā)熱，咳嗽，咳痰3天。咳痰清稀，伴干嘔，納呆。舌質(zhì)淡紅，脈浮小滑，苔薄潤。辨為風(fēng)寒外襲，引動內(nèi)飲，致肺氣失肅，發(fā)為咳嗽。治以散寒溫肺，化飲止咳，方選小青龍湯加味：炙麻黃6g，桂枝10g，炒白芍10g，細辛5g，姜半夏10g，淡干姜6g，五味子6g，炙甘草6g，蘆根15g，水煎服。服藥3劑，汗出熱退，咳輕，痰轉(zhuǎn)為白黏。守上方加砂仁6g，服3劑后，飲食增加，咳痰已失。
小青龍湯為治療“心下有水飲”，水飲上迫于肺的主方。重點在于咳嗽伴痰涎稀薄，溫肺化飲的主藥為干姜、細辛、五味子。清代陳修園說：“姜細味，一齊烹，長沙法，細而精。”可謂真諦之言。筆者喜加蘆根于方中，蘆根甘寒，有清肺降逆的作用，但不助濕，又能避麻桂姜辛之燥性；若伴喘促，可加葶藶子肅肺平喘。
傷風(fēng)作喘，桂枝加厚樸杏子湯解肌平喘
黃某，女，51歲?；伎忍荡?月余，曾服麻杏石甘湯數(shù)劑，咳嗽稍減，但汗出綿綿，惡風(fēng)，且咳痰、喘促不減，舌體大、質(zhì)黯，苔白薄潤，脈浮而細。診為肺脾氣虛，濕痰不運，營衛(wèi)失和證。方取桂枝加厚樸杏子湯加味，以外調(diào)營衛(wèi)，內(nèi)益肺脾。桂枝10g，炒白芍10g，厚樸6g，炒杏仁10g，生姜6g，大棗3枚(剖開)，炙甘草6g，炒白術(shù)10g，百部10g，炒葶藶子6g。服藥3劑，咳嗽、咯痰、喘促均明顯減輕，出汗減少，繼服5劑而愈。
《傷寒論》18條云：“喘家作桂枝湯，加厚樸、杏子佳?！北緱l可理解為夙有咳喘的人因感受外邪而發(fā)作，或感受外邪后出現(xiàn)表證兼咳喘者?？傄誀I衛(wèi)失和、肺失肅降、脾失健運為病機。本例咳喘兼有惡風(fēng)、自汗，恰為本方之適應(yīng)證。加白術(shù)以健脾，百部潤肺止咳，葶藶子肅肺降逆，脾肺和則咳喘自安。
熱邪迫肺，麻杏石甘湯清泄肺熱
汪某，女，48歲。4天前因感冒發(fā)熱自服APC及羚羊感冒片，服后汗出熱退，遺患輕咳，自不在意。昨天突發(fā)悶喘，咳嗽不爽，咳黃黏痰，又服紫花杜鵑片未瘥。急性病容，面紅氣促，舌質(zhì)赤，苔薄白而干，脈浮數(shù)。診為痰熱迫肺，肺氣郁閉。治以清泄肺熱，化痰平喘。方取麻杏石甘湯加味：炙麻黃10g，塵石膏30g，炒杏仁10g，炙甘草10g，百部10g，北沙參30g。煎服3劑，熱退咳喘減輕，后加蘆根30g，服5劑癥狀消失。
本例為外感余熱未盡，內(nèi)閉于肺所致。麻杏石甘湯為寒熱相濟之劑，麻黃辛溫開泄肺氣，石膏辛寒直清里熱，麻黃得石膏則宣達肺氣而不助熱，石膏得麻黃則清泄里熱而不遏肺氣。兩藥相伍，對肺熱郁閉之咳喘頗有卓效。在用量上，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，若熱重咳輕，石膏與麻黃比例為10:1；熱輕咳重，則為5:1。
景在補益中焦氣陰的基礎(chǔ)上，增入一味辛苦溫之半夏，利咽下氣，且用量很輕，可免溫燥傷陰之弊。這樣胃津復(fù)生，肺氣肅降，虛火自斂，自無咳逆氣喘之虞。
支飲上冒，苓甘五味姜辛夏杏湯消飲止咳
劉某，男，51歲?；細夤苎?年余，最近咳嗽加劇，時吐唾涎，間或咳白黏痰，眼瞼浮腫，頭暈不爽，口干不欲飲。舌質(zhì)淡紅，苔黃白潤，脈象弦滑。診為水飲上泛，清陽被蒙。治以消飲健脾止咳法，方取苓甘五味姜辛夏杏湯加桂枝車前子主之：茯苓10g，炙甘草10g，五味子6g，淡干姜6g，細辛5g，姜半夏10g，炒杏仁10g，桂枝5g，車前子(包煎)10g，水煎服。服6劑，咳止，痰涎減少，眼臉浮腫消失；繼服3劑，頭暈除。應(yīng)患者要求，改服橘紅化痰丸緩緩收功。
苓甘五味姜辛夏杏湯出自《金匱要略·痰飲咳嗽篇》，乃服小青龍湯后的變證之治。從原文的前后關(guān)系及方藥性質(zhì)分析，本方所治當(dāng)以咳唾與形腫為主癥，具有消飲止咳，肅肺消腫的功效。本案恰合方證，增桂枝在于加強氣化之力，增車前子以期止咳利尿消腫。仲景的方藥常常不局限在原文的字句，只要病機吻合，便可化裁選用，此乃仲景方劑屢用不衰的奧義。
（學(xué)習(xí)筆記）治療咳嗽的成敗得失
（注：這是很久之前的一篇學(xué)習(xí)筆記，原作者姓名已無從查找。這篇文章對于臨床中醫(yī)非常有啟發(fā)，故拿來與大家分享。向原作者致敬?。?/div>
1治療咳嗽我最常用的方劑是杏蘇散，一個原因是這個處方確實實用，另一個原因是一次跟老師抄方，學(xué)校一位研究生來找老師看病，說自己連換了幾個處方吃了都沒效，老師看舌號脈問了癥狀后勃然大怒，說典型的杏蘇散證都不認(rèn)識？你這幾年的中醫(yī)是怎么學(xué)的。老師當(dāng)時可能是氣極了，根本不關(guān)心那個學(xué)生的老師是誰。那個時候就知道原來杏蘇散是很簡單的湯證，是不能認(rèn)錯的，這個湯證都認(rèn)不到，挨罵是必須的。所以后來臨床，只要是外感咳嗽，先寫上蘇葉、前胡、桔梗、炒杏仁；法半夏、陳皮、茯苓、甘草、炒枳殼，再根據(jù)情況加減?？人灾貪岬恼f明風(fēng)寒閉得緊，麻黃、羌活、白芷、細辛里選一兩味加進去；嗆咳的說明胸膈郁熱，貫眾、板藍根、大青葉、銀花、連翹選一兩味進去，我常選貫眾，此藥還有涼血止咳的作用；脾虛的合六君子湯，甚至砂半理中湯；濕氣偏重的加平胃散或藿香、佩蘭、厚樸，有時加白蔻、苡仁與前面的杏仁湊成三仁湯的架子，更重的就用草果、檳榔、厚樸，用達原飲的方義；痰重的，寒痰加重二陳湯的用量，甚至加細辛、制天南星；熱痰的可以合用千金葦莖湯，或者瓜殼、浙貝母之類；水飲重的合用五苓散。
因為杏蘇散結(jié)構(gòu)精巧，全方很多藥不僅可以解表化痰，還可以祛濕，不僅僅限于涼燥，所以一年四季都在用，實在用得有點濫，好在效果歷歷，今后可能還會一直用下去。
2另一個用得很濫的處方是小柴胡湯，這是在學(xué)男科的時候跟王老師學(xué)來的。王老師說小柴胡什么咳嗽都能治療，只要加減適當(dāng)。當(dāng)然這個可能有點夸大，但是用來教育剛接觸臨床的學(xué)生還是適當(dāng)?shù)模吘惯@個處方確實很萬能。因為小柴胡可以燮理三焦的氣機與水液，而咳嗽不外三焦氣機與水液的異常。當(dāng)然加減變化肯定是很復(fù)雜的，很難贅述得清楚，我臨床上加減基本參照上述杏蘇散那樣的變化。后來用這個方劑也不再追求是否有典型的少陽證了，也是先將柴胡、黃芩、法半夏這些藥抬上來再說，經(jīng)常也用人參，咳嗽似乎忌諱服用人參，服用人參到底有多大的不妥，也沒有一個回顧性的分析，所以到現(xiàn)在人參還是經(jīng)常在用，只是用多用少的問題，虛證不明顯的用三五克，重的用十克。時至今日，小柴胡湯是我對付束手無策的咳嗽常用辦法，只是現(xiàn)在喜歡和溫膽湯一起用。
3止嗽散我是很多年都沒有用過了，方劑的老師一般都極力推崇這個處方，理由不外這個處方平和，外感內(nèi)傷都可以用，當(dāng)然這個方子書上說是治療外感風(fēng)寒后表證已微，而有咳嗽癥狀的。數(shù)年的臨床我發(fā)現(xiàn)一旦用上止咳藥，治療咳嗽的效果都不好；而不用止咳藥，治療咳嗽的效果往往還不錯，所以這個處方已經(jīng)離我越來越遠了。不常用這個處方的另外一個原因，是我發(fā)現(xiàn)有些有經(jīng)驗的老藥工很鄙夷的看待醫(yī)生開了一大堆止咳藥的處方，說是“把該請的客都請齊了，還是止不了客（咳）”。作為醫(yī)生這點自尊我還是要的，所以寫處方時如果患者不要求，我一般不會用止咳藥；有時候患者也懂，說我咳嗽你怎么不給我用止咳藥呢，這種情況下不得不隨手在處方最后面加點款冬花、枇杷葉之類。
4有些咳嗽癥狀的形成機理很復(fù)雜，就不是杏蘇散、小柴胡湯加加減減能解決的了?！秲?nèi)經(jīng)》里很有名的一句話“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，說明咳嗽雖是肺病，但與五臟六腑相關(guān)，所以治療咳嗽最重要的是調(diào)節(jié)臟腑功能，而非見咳止咳，治療既不能離肺也不能只停留在肺。
慢慢的我發(fā)現(xiàn)治療咳嗽可以這樣來分析：
（1）外面怎么了？是風(fēng)寒還是風(fēng)熱？是傷寒還是溫??；
（2）里面怎么了？是虛寒還是實熱？是陰虛還是陽虛？是氣滯還是有瘀血、郁熱、痰濕、水飲、食積的停聚？
（3）是不是外面也有問題，里面也有問題？事實上絕大多數(shù)時候是表、里都出了問題，需要表里同治。
我對自己的認(rèn)識方法敝帚自珍，一是覺得自己用起來順手，二是覺得不容易出現(xiàn)遺漏。以前看趙紹琴老的《溫病縱橫》，趙老指出，夏天外受風(fēng)寒，內(nèi)閉暑濕這種情況臨床往往容易被醫(yī)生醫(yī)錯，自己一笑置之。后來臨床碰到一些病人，果然有這種情況，很多病人咳嗽反復(fù)不愈，絕大多數(shù)是當(dāng)時不顧外邊風(fēng)寒閉郁的情況，而大力清熱化痰，導(dǎo)致風(fēng)寒內(nèi)陷，患者出現(xiàn)胸悶、咳嗽數(shù)月甚至經(jīng)年不愈（杏蘇散合解郁湯！一方面在上焦外散內(nèi)陷的風(fēng)寒邪氣，一方面在中焦梳理內(nèi)亂的氣機）。這種只要能從表、里兩個層面同時分析病機，是斷不會弄錯的，治療也會隨手而愈。
昔年跟師臨床時有一武漢病人，夏月患感冒，被醫(yī)生誤用清熱藥后又被濫用溫?zé)崴?，一直咳嗽、胸悶（治療?dāng)一方面外散內(nèi)陷的風(fēng)寒，一方面梳理內(nèi)亂的氣機），兩年多未治愈，后來到成都，被老師用杏蘇散合千金葦莖湯即愈（杏蘇散合解郁湯也可?。?。
今年年初我也治療過兩個類似病人，患者是老年人，兩夫妻，在北京患感冒，服用板藍根、魚腥草等所謂清熱消炎之劑，導(dǎo)致風(fēng)寒內(nèi)陷，我一方面用蘇葉、前胡、桂枝等發(fā)散內(nèi)陷之風(fēng)寒；一方面用溫膽湯清理內(nèi)滯的痰濕，數(shù)劑即愈（杏蘇散合解郁湯也可！）。
所以治療咳嗽一定要弄清楚外面怎么了？里面怎么了？還是外面、里面是否同時都怎么了？然后再下手，分頭隨證治療。只是單純外面怎么了的情況很少；而外邊沒怎么樣，只是里面怎么了的，才是所謂的內(nèi)傷咳嗽。這種思維方式雖然很粗鄙，但是能正確認(rèn)識咳嗽，不亂治療就行。
5現(xiàn)在我來回顧一下我的一些咳嗽病案，因為記憶總是青睞剛開始的和最近的，所以我現(xiàn)在記得最清楚的，也是自己剛開始門診和最近的一些醫(yī)案。
我出來給人看病，是比較晚的事情。最早是2008年元月3號，在成都九眼橋第一次正式出門診。接診的第一個病人，即是一位咳喘的病人，患者60多歲，咳喘+ 出汗多，活動后尤甚，人容易疲乏，舌淡，舌苔薄白膩而潤，脈浮滑而緩（桂枝湯人+咳喘= 桂枝加厚樸杏子湯人）?；颊哐钥戳撕芏噌t(yī)生，療效不明顯。當(dāng)時覺得很奇怪，這不是桂枝加厚樸杏子湯證嗎？咋會用藥沒效呢？于是就給開了桂枝加厚樸杏子湯合玉屏風(fēng)散?，F(xiàn)在看來這個需要再加入二陳湯化痰。雖然治療方案不算盡善盡美，但終于是取效了?；颊吆芨吲d，我也倍受鼓舞，后邊怎么加減調(diào)整的，現(xiàn)在也記不得了。這說明簡單的湯證，不容辨識有誤，如果典型的都治療不好，這確實就是基本功不扎實了。
那年冬天還醫(yī)了一位老年人，老年人一來，坐下就輕描淡寫地說，我感冒了，有點咳嗽，請醫(yī)生給看看。我一號脈，脈三五不調(diào)，而且脈跳數(shù)次，就有一次脈突然極弱。我說你心臟是不是有問題？老人說剛從ICU病房里出來。見其舌苔厚膩水滑，舌質(zhì)淡胖暗，處以：胃苓湯、二陳湯加砂仁；合理中湯。那天是星期一，我給病人開了兩付藥。再三囑咐周三一定要來看看，并說你這個咳嗽不容小視?；颊哌B聲答應(yīng)，但是周三我上門診，盼望了半天沒把他盼望來，心中難免惴惴。周六患者又來復(fù)診了，我問他周三咋沒來復(fù)診呢，患者說覺得吃了藥效果很好，就自己又配了三付吃。我一號脈，脈已整齊，但是還是會跳幾次突然弱一下，后來又加了附子，又看了兩三次患者好了。后來看周慎齋《醫(yī)家秘奧》提到老人大病后脈三五不調(diào)，是正?，F(xiàn)象，是將愈的表現(xiàn)?？梢姴粚W(xué)習(xí)很容易自己嚇自己，但是作為醫(yī)生，還是小心點好。此例是典型的中陽虛夾痰飲水濕。
一位兒科咳嗽病人。據(jù)家長介紹，小孩咳嗽已經(jīng)幾個月了，找了好些中醫(yī)兒科醫(yī)生看，都沒有效果?；颊呖人越?jīng)久不愈；舌苔白膩而潤；食欲不振，大便稀溏，舌淡，六脈幾難摸到（半夏厚樸湯+理中湯）。我覺得應(yīng)該吃砂半理中湯，就開了這樣的一個原方。過了三四天患者就又來復(fù)診了，說剛開始吃藥，小孩要嘔吐，家里嚇壞了，拿著我的處方去找我的老師，老師問了治療經(jīng)過，看了我開的處方，說開對了的，繼續(xù)吃。家屬才敢繼續(xù)給小孩吃藥，喂到第三次的時候，終于不吐了。因為小孩對藥很敏感，很快咳嗽、大便都有好轉(zhuǎn)，所以才對我產(chǎn)生了信任，也就來繼續(xù)治療了。這種吃過很多苦寒藥的小孩，中焦虛寒，剛開始吃溫?zé)崴?，會有隔拒現(xiàn)象，現(xiàn)在能想明白這些道理，當(dāng)時臨床經(jīng)驗少，也不知道換成香砂六君子湯一類的處方，或者砂半理中湯稍微佐一點黃連。可見熟讀王叔和，還是不如臨證多。
2008年的春天，治療兩個兒科的咳嗽。其中一個已經(jīng)看過很多醫(yī)生，咳嗽始終不能緩解。觀其脈偏弦（四逆散）；舌紅少苔（沙參、蘆根）；大便不成形（炒白術(shù)、茯苓、炒扁豆、炒苡仁、炒山藥、蓮子肉、炒谷芽）?？紤]該患兒屬于肝旺而脾虛，予小柴胡湯去大棗加扁豆、生谷芽，不意果然如我預(yù)期一樣，服藥當(dāng)晚咳嗽即緩解，吃完兩付，家屬已很滿意療效。再來則更方為參苓白術(shù)散加減，數(shù)服則咳止而大便成型。后來我治療肺陰虛患者，一般不直接養(yǎng)肺陰，而是補脾陰稍佐麥冬之類，效果要比直接上一堆滋膩之品好得多。
另外一個小兒是痰多，找哪個醫(yī)生都化不掉痰，小孩寸關(guān)脈弦滑有力，舌紅，舌苔黃膩（四逆散+半夏厚樸湯+黃芩5連翹12梔子5+細辛2）。我以小柴胡湯加減：柴胡、黃芩、法夏、川貝母、膽星、細辛、重樓、桔梗、杏仁等味治療。當(dāng)我寫到川貝母時，患者母親說，別開貝母了，家里都還有，貝母化不了他的痰的。我當(dāng)時聽了這話心里有點不舒服，直接回了一句，我這個貝母比你那個貝母有用?；颊吣赣H看到我有點不高興了，也只有決定撿兩付藥回去試試了?，F(xiàn)在想起來有點好笑，事實證明我開的貝母果然管用，患者兩劑后咳嗽大減，痰鳴音大為緩解。然后就連忙來復(fù)診，上述處方調(diào)整不大，又三付藥后患兒就不咳嗽了，隨證開了些健脾除濕化痰之劑善后。此患兒明顯屬于清熱化痰藥吃過了頭，痰濁被凝結(jié)在肺上。所以清熱化痰藥還需要繼續(xù)吃，但是反佐了兩克細辛，使其能夠流動起來，這樣就能將痰化掉了。小孩的生理特點是，心肝易旺，肺脾腎易虛。所以治療兒科疾病，前人總結(jié)“暢肝、補脾、瀉心”六個字，這確屬經(jīng)驗之談。如何把握這六個字，就看各人的領(lǐng)悟和臨床體會了。我常用小柴胡治療兒科疾病，就是因為小柴胡既能疏肝又能健脾，有時候合用溫膽湯，就能治療到心、肝、膽上，處方既小，又能面面俱到，只要加減合理，很容易取效。
2008年地震后，父母來到了成都，因為余震不息，風(fēng)聲鶴唳。那段時間還經(jīng)常在外面睡帳篷，有一晚上下雨，家人都淋了雨，父親就開始咳嗽了，還合并有喘。脈緊，無汗；舌苔黃膩，小便灼熱；舌淡，沉取無力。先用杏蘇散無效，后來又換了兩次處方，也沒有一點療效。后來認(rèn)真思索：
（1） 有傷寒史，脈緊，無汗：麻黃
（2） 舌苔黃膩，小便有灼熱感：柴芩三仁湯
（3） 舌淡，沉取無力：黨參。
服藥即效，未盡劑即愈。后來去麻黃（表證已除），又吃了兩付善后。這個醫(yī)案其實很簡單，外受風(fēng)寒，內(nèi)閉暑濕而已。需要考慮外面，又考慮里面。
2008年冬天，母親咳嗽，連連不斷，夜晚加重。舌苔白膩水滑，舌淡胖，脈沉弦緊，明顯是外寒-里飲，小青龍湯證。但用小青龍湯合理中湯服之不效，這就讓人有點不知所措了。想來想去，可能是外寒不重，里寒及水飲偏重。又仔細號脈，沉取雖然帶弦象，但力度明顯比正常的弦脈要差些。小青龍開宣太過而溫里、化飲力量不足。于是改方為五苓散+理中湯+真武湯，盡劑即效，再劑即痊。這次治療使我深刻地認(rèn)識到學(xué)問不可拘執(zhí)，標(biāo)準(zhǔn)答案不一定是最合理的答案，而指下之微妙，不可不細查。另外這類病癥如果開一個止咳套方，會出現(xiàn)什么樣的效果，簡直不言而喻。精確地診斷，準(zhǔn)確地辨證，合理的處方才是治療咳嗽取效的關(guān)鍵。
手足口病合并的咳嗽也醫(yī)過。2008年的五一前，大概是4月28號，妹夫打電話來告知外甥：
（1）發(fā)熱、咳嗽、鼻血、手足口皰疹，舌紅（樞機不轉(zhuǎn)，相火流滯）（黃芩 連翹 梔子）。
（2）脈弦滑；舌苔黃膩，納呆，胃脹，大便不爽，有不消化的酸腐味（四逆散+半夏厚樸湯、焦三仙）。
上午輸液，下午即又燒起來，如此反復(fù)將近一周。負責(zé)西醫(yī)治療的醫(yī)生是我的同學(xué)，對他的能力以及負責(zé)任的態(tài)度，我們都不會懷疑。只能說西醫(yī)對這類濕溫病，確實比不上中醫(yī)。妹夫偶爾也看看中醫(yī)書籍，我回老家看病，他也會跟著號號脈，所以有一點中醫(yī)基礎(chǔ)。因為連續(xù)好幾天如此反復(fù)，他們自然心急如焚，他診斷了給我匯報說，舌紅，舌苔黃膩，脈弦滑。我想鼻子出血，結(jié)合脈象，屬于肝肺有熱，用桑葉、菊花、貫眾；同時，中焦有濕氣及食滯，用楂曲平胃散。服兩劑，不僅咳嗽好轉(zhuǎn)，不再發(fā)燒，鼻血止住，胃納已可，大便正常，連皰疹都消得差不多了。五一回老家，確實看到起皰疹的位置，基本都萎縮結(jié)殼了。我覺得這是最奇效的一次，中醫(yī)辨證準(zhǔn)確，竟能有如此神奇的療效。
2009年治療過一個同學(xué)的小孩，據(jù)說08年咳嗽了八個月，好不容易弄好，現(xiàn)在又開始咳嗽。小孩很容易發(fā)燒（很容易發(fā)熱的根源往往是因為樞機卡滯不轉(zhuǎn)，注意?。瑹?8.5°C以上就會抽搐（陽熱生風(fēng)，只是現(xiàn)象！注意?。?，所以家里常備有安定，以備不時之需。患兒唇紅，舌紅，舌苔黃膩；但六脈沉細無力（注意?。?，肝肺脈基本摸不到。所以一號完脈，我就問是不是以前青黛吃多了，同學(xué)說就是就是，以前每次都有那個藍粉粉藥。因為成都很多兒科中醫(yī)習(xí)慣用青黛止咳，而肝肺脈又摸不到，所以有此一問。 我考慮為中陽不振 又夾有樞機不轉(zhuǎn)、濕熱留滯，才會形成這樣矛盾的問題，一方面予柴芩三仁湯，流轉(zhuǎn)樞機；一方面用附子理中湯振奮中陽；大約用了十天，就不再咳嗽了。這種小孩，如果繼續(xù)吃清熱藥會使得嘴唇和舌質(zhì)越吃越紅，越紅越象是有熱，越象有熱就越覺得需要吃清熱藥，所以就會出現(xiàn)八九個月都不會好的情況，因為過用寒涼藥之后，中陽已損，推動無力，導(dǎo)致樞機運轉(zhuǎn)無力，濕氣越積越多，越壅滯則越化熱，于是就表現(xiàn)出一派熱象，如反復(fù)發(fā)熱、唇舌色紅等等。經(jīng)過一方面流轉(zhuǎn)樞機 一方面振奮中陽的治療，唇舌的紅赤就會越來越淡，這時才會顯現(xiàn)出陽虛的真相。常規(guī)言，小兒為稚陽之體，身體天天向上，附子、肉桂、干姜不能隨隨便便用，但是對于這種中陽已損的孩子，不用點附片進去，簡直咳嗽不會緩解。
治療最久的一個咳嗽，大概用了七個月?；颊呤峭瑢W(xué)的妻子，40歲，同學(xué)和我平時都在成都，過年都回老家，來我家找我看病。說是感冒了，咳嗽。我看她舌苔黃厚膩而致密，我說這個咳嗽可不好醫(yī)，至少需要吃四個月以上的藥，最好回到成都好好檢查一下，這樣的舌苔別隱藏著什么大問題。同學(xué)說都聽你的，先吃中藥嘛?；颊呖诟桑蟊愀?，小便灼熱，脈弦滑有力。剛開始吃三仁湯加銀花、連翹，癥狀紋絲不動。但我還是叫她堅持。后來檢查片子顯示肺尖有結(jié)核樣改變，而痰培養(yǎng)什么都沒查到。西醫(yī)給開了抗結(jié)核的藥，我這邊將處方換為甘露消毒丹加蘆根、白茅根，后來又加草果、檳榔、厚樸。吃到六月份舌苔才開始慢慢變薄，脈漸漸變緩，咳嗽漸漸緩解。檢查肺尖的改變也吸收了。到了七月份就不怎么咳嗽了，藥還在繼續(xù)吃。有一次患者來復(fù)診，我覺得面色有點晦暗，跟以前完全不同。患者也說最近感覺比較疲乏，脈象兩寸弱，關(guān)尺濡滑而緩。這顯然是藥吃過頭了，因為一直以來，我開個處方，一般配六七付，讓她吃一周，有時吃完了她沒來，就自己再配幾付吃。根據(jù)現(xiàn)在情況，當(dāng)在繼續(xù)化中焦痰濕的同時配合補益中氣藥，予調(diào)中益氣湯合溫膽湯。后來精神、面色都好些了，患者不想再吃藥了，就將藥停了。該患者的取效可能與西醫(yī)抗結(jié)核治療有關(guān)，但是患者舌象、脈象、癥狀的緩解，中醫(yī)的作用是肯定的。
今年七月初左右治療一老年咳嗽，患者女性，68歲。以前因高血壓和竊血綜合癥在我這治療，血壓穩(wěn)定，兩手壓差也越變越小，患者對我的治療很滿意。病人痰多，痰極咸（注意！金水六君煎指證）；大便偏干，舌淡暗，舌苔薄白膩偏干，右寸關(guān)脈洪滑有力（玉女煎）；右尺脈極弱（金水六君煎+金匱腎氣丸），左手脈沉細無力（因為竊血綜合癥，左手血液大部分回到了胸腔）。因為患者感覺有感冒癥狀時已服用過藿香正氣液，表證已微。所以直接考慮上盛-下虛，腎虛水泛為痰。用玉女煎和金水六君煎合方，中午、晚上各配合服用一次金匱腎氣丸。開了兩付藥，患者服用后感覺痰大為減少，咸味亦淡，咳嗽大為緩解，于是又到家對面北京同仁堂去配了三付藥。吃完后患者來復(fù)診，說三十多年來就這次咳嗽好得最快，欣喜之情溢于言表。張景岳先生的學(xué)術(shù)思想解放前推崇的人還很多，研究的深度也很夠，不知道為什么解放后的文獻，鮮見有創(chuàng)建的研究，這不能不說是一個遺憾。醫(yī)中之柱石，確非浪得虛名，很多處方都有神奇的療效，不得不讓人嘆服。
有些咳嗽病癥不效的治療，給我留下了深刻的教訓(xùn)。這些都是讓我反思，促使我進步的一些醫(yī)案。
2009年冬天兒子咳喘，因為他以前得過毛細支氣管炎，后來一年總要出現(xiàn)三五次咳喘，以前都是先發(fā)燒后咳喘，一般先用杏蘇散合六君加冬瓜仁一類的處方解表，后來覺得咳喘癥狀緩解不了了，才上一位同學(xué)家的經(jīng)驗方：桔梗、重樓、膽星、細辛、川貝母、蜈蚣、甘草。這次覺得表證不明顯，為求速效，直接就用了這個處方，咳喘算是基本控制住了，但是后來出現(xiàn)了低燒的癥狀，當(dāng)時也沒在意。然后小孩被妻子帶到外地去走親戚，結(jié)果一下就燒到了39°C以上，而當(dāng)時在我不知情的情況下，被誤服了清熱藥，導(dǎo)致后來寒戰(zhàn)高熱，最高達到41°C以上。此案的教訓(xùn)在于初診直接治在里面，而沒有考慮外有表邪的存在，導(dǎo)致風(fēng)寒不解而內(nèi)陷，以致愈演愈烈。對于突然而出的新發(fā)癥狀，咳喘一類的癥狀更不用說，首先應(yīng)該考慮有外感的存在，治療應(yīng)該先解除外感，或表里同治，才符合治則。醫(yī)生常想著對癥治療，而不去思考病機，從而制定符合中醫(yī)學(xué)原理的處方，這是很危險的，而且往往容易犯低級錯誤。
還有個病例，我是百治不效，也講出來請高明者指點?；颊呤俏业囊粋€朋友，自己開中醫(yī)養(yǎng)生培訓(xùn)公司，偶爾會請我去講幾堂課。有一次患咳嗽，服藥甚多而無療效，故專門來求我診治?；颊吣校?7歲，體形偏瘦，屬于典型的木型人。咳嗽晝夜均重，舌質(zhì)紅偏暗少苔，舌體給人一種偏腫脹的感覺。脈沉弦偏細偏緩。從體質(zhì)、舌象、脈象來看，都貌似陰虛，夾有肝郁。但舌體偏腫脹，提示還是有痰濕這些病理產(chǎn)物的停聚。從偏細偏緩的脈象來看，患者存在氣陰的不足。別看我現(xiàn)在分析得頭頭是道，那是反思的結(jié)果。當(dāng)時治療簡直百無一效。舉凡常用的處方都用過了，都沒效。我叫他也去醫(yī)院做了檢查，沒啥問題。到最后真有千方易得，一效難求的感覺?；颊邎猿至艘粌蓚€月，不見寸效，故最后放棄了治療。我深刻感覺到了自己的學(xué)識淺薄，經(jīng)驗匱乏。后來也常常想起這個病例，覺得此患者舌體腫脹以及脈象是辨證的要點?？赡懿粌H體內(nèi)有痰，而且夾濕是主要因素，這可能是舌質(zhì)腫脹和偏暗的原因?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)四川這邊這種情況挺常見，當(dāng)時沒考慮到這些因素。病人的氣陰不足，無力將濕邪“表達”在舌苔上，所以舌苔沒有出現(xiàn)白厚膩的情況，但身體里面還是有痰濕的存在。如果在疏肝基礎(chǔ)上化痰濕，堅持一段時間，舌苔治療出來后，再從養(yǎng)脾陰治療佐以祛濕治療。但這僅僅是個猜想，無法印證，深以為憾。（八味解郁湯調(diào)氣也可）
我想談一下我常用的一些治療咳嗽的藥，主要是治療外感的，有些內(nèi)傷的也可以用，但涉及不多。因為內(nèi)傷咳嗽個人認(rèn)為完全需要辨證，無巧可取。比如一個需要服用杞菊地黃丸治療的咳嗽，把這個方劑每個藥都講一遍，意義不大，重要的是醫(yī)生能認(rèn)得到是這個“證”。
蘇葉、前胡：這是從杏蘇散里取出來的藥對，因為藥性平和，所以得到了廣泛的運用。后來看到趙紹琴著作里《汪逢春治療濕溫病十法》蘇葉和前胡都在用，所以就用得更濫了。蘇葉具有解表、除濕、和中、解郁等功能；前胡兼具解表、化痰的作用，以前某些地方缺貝母，還有用前胡代貝母的用法。而四川地區(qū)濕邪偏重，所以有時即使是風(fēng)熱的，少用點蘇葉、前胡也可以，這與銀翹散里用荊芥意義仿佛，但是必須配合辛涼或清熱的一起用。所以在我的眼里，簡直有點百無禁忌的味道。
柴胡、黃芩：這是從小柴胡湯里取出來的藥對，具有疏肝解郁、和解少陽、清除郁熱的作用。需要指出的是使用這個藥對，最好別是典型的溫病或肝腎不足，柴胡劫肝陰，應(yīng)該是相對于溫病或典型肝腎陰虛患者而言的，因為就我的理解，只有在這兩種情況下，才體現(xiàn)得出來。為什么小柴胡治療咳嗽很萬能？有一個說法，外感一般挾風(fēng)，而風(fēng)先入肝，柴胡、黃芩可入肝膽經(jīng)祛邪，故此方治療很多咳嗽有效，此說可備參考。當(dāng)然內(nèi)傷雜病的咳嗽此藥對也很常用。
辛溫解表藥：如麻黃、桂枝、羌活、獨活、細辛、蒼術(shù)、白芷等。外感風(fēng)寒，咳嗽重濁的，必須選用這類藥，不然外寒散不掉，咳嗽很難痊愈。麻黃兼具解表、止咳的作用，是很理想的選擇。一般炙麻黃止咳作用強于解表，生麻黃兩者作用都強。李東垣有氣虛麻黃配黃芪的用法，學(xué)了張景岳可以知道麻黃可以配熟地，當(dāng)然陽和湯也是一個例子。于此可知麻黃的配伍還是可以很靈活的。既有風(fēng)寒無汗，又有里虛證，隨證配用就可以，不需要象許叔微那樣先給病人吃小建中湯，再吃麻黃湯?？梢娭畏ㄒ彩遣粩喟l(fā)展的。桂枝可用于風(fēng)寒誤服清熱藥，導(dǎo)致內(nèi)陷胸膈的，因為桂枝可以溫胸陽，可以往外透發(fā)寒邪。仲景和葉天士都這么用，所以風(fēng)寒誤服寒涼藥而出現(xiàn)胸悶、咳嗽的癥狀，此藥很對癥，這種誤治現(xiàn)在比比皆是，所以使用的機會還是多。其實只要是風(fēng)寒的咳嗽，不一定非得用麻黃、桂枝，只要風(fēng)寒散去，一般咳嗽自止，所以羌活、獨活也無不可，特別是適合二藥歸經(jīng)者。細辛化痰作用很強，只要運用得當(dāng)，特別是在一派清熱化痰藥中反佐細辛，?？墒找馔庵АＩn術(shù)、白芷祛濕作用強，適合風(fēng)寒而夾濕重者。
清輕疏透藥：這類藥很多，如荊芥、防風(fēng)、蘇葉、薄荷、蟬衣、僵蠶、銀花、連翹、桑葉、菊花等。這類藥我的用法是小劑量用，大劑量就不是這個作用了。比如荊芥、防風(fēng)劑量大點，就是偏于辛溫解表了。銀花、連翹幾十克地用，就是清熱解毒，治療外科瘡瘍一類的用法了。這類藥我一般在5-10克間用，薄荷、蟬衣在3-5克間用。薄荷用量稍大，發(fā)汗作用還是挺強的，而蟬衣在3-5克間疏透、解郁的功能已經(jīng)滿足使用了。當(dāng)然典型的銀翹散證，銀花是重用的，但我覺得10-15克也就足夠了。 個人體會，臨床上很多所謂的“熱”，不過是“郁”的結(jié)果而已（溫毒除外），根本不值得單用大劑量的清熱解毒藥，隨證選兩三味清輕疏透的藥，“郁結(jié)一除，熱即散開”（妙?。畀彽闹委熞彩侨绱耍。^輕可去實，我覺得就可以指這種情況。這類藥除了銀花、連翹，都有明顯的疏肝 暢氣作用。常規(guī)情況下，有郁熱的，可以微辛微溫配微辛微涼，比如蘇葉、荊芥、薄荷這樣的搭配，這是我治療“火熱”的主要手段，而苦寒、甘寒常是佐用（盡管是一個“火熱”證，但是治療的重心并不在于重用苦寒藥，而是側(cè)重在升降 斡旋氣機，讓結(jié)滯的氣機轉(zhuǎn)動起來，在此基礎(chǔ)上稍稍佐以清熱藥即可?。?。
板藍根、大青葉、貫眾：這類清熱解毒涼血之品，一般用于肺熱很重，有嗆咳癥狀的，一般用量也不重，5-10克之間。常用貫眾，因其本身具有一定止咳作用。
桔梗、炒杏仁；牛子、瓜蔞仁：用于合并便秘的咳嗽。因為肺與大腸相表里，如果咳嗽而大便閉，必然“氣”無下泄之機，反容易上逆沖擊肺臟，所以輕者用桔梗、杏仁；重者加牛子、瓜蔞仁。如大便閉合并嗓子不舒服，用之更相宜。如果大便稀溏，則不宜用；但解起來不爽快，合并有濕熱，可以用。這種用法，也是我治療便秘的一個手段。
千金葦莖湯：這是一張很好的清化熱痰小方。我常用蘆根，此藥可養(yǎng)脾陰，尤其合生谷芽一起用的時候，這是溫病學(xué)中的用法。蘆根可養(yǎng)肺陰但不滋膩，還有一定往外透的能力，可以止嘔、利尿，所以蘆根一藥，兼具向外、向下的趨勢，既能散邪 又能清補。合生谷芽可養(yǎng)脾陰 生肺陰，用了這個藥，就可以減少滋膩之品，在濕氣重的情況下用很合適。冬瓜仁蔬菜之種子，具有明顯的化痰作用，涼潤而不滋膩，肺熱有痰選用非常合適。苡仁健脾祛濕利尿化痰，也是一物而可針對咳嗽病癥的多種病機。桃仁既能止咳，又能活血，瘀血不明顯可換杏仁（注意?。?。此方是化除熱痰的妙品，蘆根、冬瓜仁常用30克，苡仁常用15克。大劑量使用苡仁確可化掉濃痰，但是需要配合補氣補血之藥，以鼓舞氣化能力。薏米仁為歷代婦科典籍中的妊娠禁用藥，雖平常百姓將其與大米等同，但耗氣-傷陰之弊，還是很明確的。桃仁或杏仁根據(jù)情況5-15克之間。
溫膽湯：這也是我常用的一個化痰小方，經(jīng)常與其他藥合用。溫膽湯兼具化痰、祛濕、暢氣、和胃之功。偏于寒痰的，去掉竹茹，改加細辛、制天南星，這兩味藥化寒痰的力量很強，一般各用五克即可，效果很好；熱性痰可選冬瓜仁、全瓜蔞、浙貝、膽南星、鮮竹瀝等，用藥技巧在于小劑量使用溫膽湯，清熱化痰的量稍微量重一些。
痰皆為陰邪，所以治療熱痰不宜一味使用寒涼藥，稍佐一點細辛、陳皮、法半夏溫燥一下，更容易化掉（妙?。?。
瓜蔞皮：痰咳不爽用此藥，兼具養(yǎng)陰、化痰兩種作用。
川貝母、浙貝母：養(yǎng)陰潤肺化痰用川貝母，且具有一定的解郁之功，所以此藥外感咳嗽投之不宜過早，以免斂邪，一般4-6克吞粉。浙貝母用于熱重而痰多者，濕熱痰常用此藥，比如甘露消毒丹中我常用此藥，常規(guī)10-15克。
紫菀、款冬花、枇杷葉：止咳藥我常用這三味，偏寒者用紫菀、款冬花各五克。紫菀兼具降氣通便作用，咳嗽而大便不通考慮用此藥。枇杷葉偏熱的咳嗽用。這些藥不宜重用，5-10克即可。
咳嗽涉及很復(fù)雜的病理，治療起來一言難盡。唐步祺老為論述此病而有《咳嗽之辨證論治》一書問世，其治療虛寒咳嗽部分是火神派的精髓，可師可法。我難望前輩項背，也不寄希望此篇文章能將咳嗽一病的治療說清楚，這是一個很困難的課題，因為很多咳嗽對我而言可能都是臨床棘手的難題。我只想寫出自己的感受，成功的或失敗的。閱讀的朋友能有所借鑒，我就滿足了。
感冒過后殘余的頑固性咳嗽
——名老中醫(yī)林鶴和先生的經(jīng)驗方介紹
在咳嗽的治療中，如果掌握了咳嗽的寒熱特點，根據(jù)不同的狀態(tài)和階段處理，一般能夠很快使咳嗽痊愈。但是，很多朋友對中醫(yī)不夠了解，學(xué)習(xí)也不夠，所以遇到咳嗽，就會手忙腳亂，比如，風(fēng)寒犯肺，本來是寒邪來了，應(yīng)該用溫?zé)岬姆椒嘏眢w，卻去藥店錯誤地買來了川貝枇杷止咳露等等涼性的藥物，然后把寒邪閉在里面，則容易纏綿不愈。
還有在咳嗽寒癥的階段，各種治療不當(dāng)，則導(dǎo)致寒熱錯雜，寒邪為主，此時也是比較棘手的，經(jīng)?？吹接械幕颊?，到處求止咳藥，卻毫無效果，結(jié)果咳嗽得肚皮都痛（這是他們的親身體驗，說咳嗽久了，肚皮會痛）。
這個時候，該怎么辦呢？
我對于這種感冒后的久咳，最后有一個方子，之前在書里寫過，今天再介紹一遍。
但是，記住，這個方子，我的經(jīng)驗是：一定是感冒過后，感冒的其他癥狀完全消失了，就剩下一個咳嗽的癥狀，無論如何也無法止咳了，才可以用的。
不知道為何，我每次介紹的方子，都有家長亂用，孩子還發(fā)燒呢，本來應(yīng)該認(rèn)真治療感冒，卻問我烤橘子為何沒有用？這是完全無視我之前講的條件啊。
再次強調(diào)，我今天介紹的方子，是在感冒的其他癥狀已經(jīng)消失了，只有殘余咳嗽的癥狀時，才可以使用的。
這個方子，是江西省著名老中醫(yī)林鶴和老先生的方子，我的很多經(jīng)驗，都是看老中醫(yī)的書而來，老先生們一生無數(shù)經(jīng)驗，有很多心得，方子也都無私奉獻，如果我們不學(xué)習(xí)，卻面對患者束手無策，很可惜。
林老在長期臨床實踐中體會到，“不論四時，風(fēng)熱咳嗽易治，風(fēng)寒為患久咳不愈者多。肺為嬌臟，喜清肅，外合皮毛。風(fēng)寒襲表，肺氣被束，宣降失司，而出現(xiàn)咳嗽，痰清白，伴發(fā)熱惡寒。此時治宜及時辛溫宣散，外邪得解，咳則自愈。若患者視咳為小病而失治，或醫(yī)者未詳審寒熱。妄投辛涼甘寒之品，或過早使用斂肺鎮(zhèn)咳之劑，則寒邪留戀，風(fēng)寒郁閉于肺。癥見咳嗽日久不愈，痰稀白或痰少黏稠，咽干咽癢，聲嘶，口渴喜熱飲，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緊。咽癢聲嘶，乃風(fēng)寒內(nèi)郁的表現(xiàn)。若寒郁日久而化火，寒火內(nèi)閉，則成為寒熱錯雜之寒火咳嗽，癥見：咽干咽痛，咳痰黃稠，舌紅，苔黃白少津。如此時醫(yī)者不詳審病因，將寒咳或寒熱錯雜之寒火咳嗽誤診為熱咳，而從熱證論治，投寒涼之品，可使咳嗽遷延不愈，肺氣日損?！?/div>
對此，林老總結(jié)出基本方劑：
細辛3g，五味子5g，薄荷9g，射干9g，法半夏9g，杏仁9g，枳殼9g，桔梗9g，沙參9g，陳皮6g，瓜殼（瓜蔞皮）10g，甘草3g。林老囑咐如果有寒熱錯雜的情況，則可以加黃芩6克、桑白皮9克。
我的經(jīng)驗是：一般到了這個階段，往往都是寒熱錯雜，所以，直接在方子里面加入這兩味藥，效果比較好。
方子里面的瓜殼，就是瓜蔞皮，一般藥店沒有，可以用全瓜蔞來替代。
方中細辛溫肺散寒，五味子斂肺止咳，二藥配伍，辛散配以酸斂，既有相輔相成之功，又有互生互制之妙；法半夏、陳皮、杏仁化痰止咳；薄荷疏風(fēng)散邪，配射干、桔梗利咽以通氣道。
如果有這樣的情況，可以請附近的中醫(yī)幫助參考，如果對癥，則可以使用。
這個方子，是我早年在學(xué)校學(xué)習(xí)中醫(yī)的時候，看出讀到的，后來，無數(shù)次向患者推介此方，只要是感冒過后殘余的咳嗽，確實存在寒證或者是寒熱錯雜之證的，甚至有的人咳嗽一兩個月的，都在四副藥以內(nèi)解決問題，效果非常好，基本不用多服。非常奇怪的是，有一些患者是三副的時候還沒有大的緩解，到第四副時則立刻咳嗽消失了。林老建議，在咳嗽問題解決后，可以再吃兩天的通宣理肺丸來善后。
這么多年，只要是感冒過后的殘余咳嗽，我只見過幾例服用無效的，我總結(jié)，多是因為裝修或者從事裝修工作，被化學(xué)藥品傷到，結(jié)果咳嗽的人，這種咳嗽，到現(xiàn)在我也沒有找到解決的辦法。還有一例是燥熱咳嗽，因為是家鄉(xiāng)的朋友電話咨詢，誤判為此證，用此方無效，最后用川貝燉梨解決問題。其余，此方都效果明顯。
這從另一個方面，說明現(xiàn)在我們對寒咳的重視不夠，很多都是自行服藥，耽誤了病程。
再次提醒一下，此方是在感冒過后，其余癥狀都已經(jīng)消失了，只是殘余咳嗽的時候用，往往是嗆咳為主，沒有呼吸道里面很深的咳嗽。千萬不要在感冒仍在，還發(fā)燒呢，卻急于用此方，一定沒有效果的。
孕婦不要自行服藥，請在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。
下面附上兩例林老治療的病例：
例1：患者，女，45歲，1985年3月1日就診。曾患肺結(jié)核，已鈣化。4個月前，外感風(fēng)寒咳嗽，咳痰清白，伴發(fā)熱惡寒，廠醫(yī)務(wù)所予服穿心蓮、桑菊感冒片等?？人约觿?，痰少而黏，某醫(yī)又予瀉白散加黃芩、沙參、麥冬等清肺瀉火之品，而咳嗽更甚，以致遷延4個月不愈。癥見：咽干喉癢，咳嗽氣促陣作，日夜不休，咳劇時小便失禁，痰白稀薄而黏，口干喜熱飲，頭暈，四肢乏力，納呆。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細弦。病為外感風(fēng)寒誤用辛涼甘寒之品，使寒邪留戀，風(fēng)寒郁閉于肺，擬辛溫疏散，宣肺止咳。處方：細辛3g，法半夏9g，杏仁9g，薄荷9g，枳殼9g，辛夷9g，射干9g，桔梗9g，沙參10g，瓜殼10g，陳皮5g，五味子5g，甘草3g。忌油膩生冷之品，服藥4劑，咳嗽頓止，后以培土生金法而獲全功。
對于寒邪化火之寒火咳嗽，不宜率用甘寒之品，仍以辛溫宣散為主，佐以苦寒，寒邪祛，其肺熱亦散。在上方基礎(chǔ)上加黃芩、桑白皮以清熱瀉肺，苦辛并用。
例2：患者，男，44歲，1985年3月20日就診。外感咳嗽歷時2個月余，經(jīng)西醫(yī)診斷為上感，急性氣管炎。久用青霉素、鏈霉素、卡那霉素等西藥，結(jié)合服中醫(yī)辛涼甘寒之劑而無效。咳嗽日漸加重，胸悶痰稠而黃，咽干咽痛，喉癢，聲音嘶啞，渴喜熱飲，舌苔黃白少津，脈沉細緊。此乃風(fēng)寒郁閉日久化火，寒火內(nèi)閉，治以辛溫散寒，佐以苦寒清肺。處方：細辛3g，杏仁9g，法半夏9g，陳皮9g，瓜殼9g，枳殼9g，薄荷9g，沙參9g，射干9g，五味子5g，黃芩5g，桑皮9g，甘草3g。服1劑即顯效，4劑咽干咽痛、喉癢、胸悶咳嗽諸癥消失，再服通宣理肺丸，每次1丸，2次/d，即告痊愈。
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