一、診斷的思維方法
診斷思維是從全面分析臨床資料到確定一個(gè)疾病診斷的過程，是從感性認(rèn)識(shí)上升到理性認(rèn)識(shí)的過程。在接觸患者時(shí)，通過病史和觀察患者的表現(xiàn)，得到的是一些零碎的、片面的、單個(gè)的感性材料，只有感性材料是不能立即下診斷的，應(yīng)該在掌握了病史資料，進(jìn)行了全面的體格檢查、精神狀況檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)全部的臨床資料進(jìn)行去偽存真，去粗存精，加工整理，分析綜合，看哪些資料對(duì)診斷有價(jià)值，哪些資料對(duì)診斷無意義，經(jīng)過一番深思熟慮后再上升為理性認(rèn)識(shí)，得出診斷。診斷有三個(gè)目的：支持研究、總結(jié)信息和指導(dǎo)治療。因此得出診斷后，還要根據(jù)診斷確立治療方案，通過治療反應(yīng)與病程進(jìn)展情況的反饋信息，進(jìn)一步檢驗(yàn)原來的診斷是否正確，是否獲得了預(yù)期的療效與轉(zhuǎn)歸，以進(jìn)一步肯定或修改原來的診斷。
在由分析臨床資料到得出疾病診斷的過程中，不同的醫(yī)生可能采用不同的診斷思維方法，有些臨床醫(yī)生將患者的臨床表現(xiàn)與該疾病的典型表現(xiàn)及以往的同類病例的診療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行比較，得出最恰當(dāng)?shù)脑\斷，這種方法是根據(jù)常見表現(xiàn)而制定一般性的治療計(jì)劃；而另一些醫(yī)生嘗試了解導(dǎo)致目前疾病并使之持續(xù)的特定環(huán)境、生物學(xué)、心理學(xué)和客觀因素，這種方法強(qiáng)調(diào)個(gè)體的特異性和對(duì)治療的適應(yīng)性。但在臨床工作中，臨床思維并不是像上述那樣按部就班、按固定程序進(jìn)行的。特別是一些有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，對(duì)一些常見病或有某種特殊癥狀的疾病，與患者一見面不需要多少交談，就從患者的表情姿勢(shì)、說話的聲音中得出一個(gè)初步診斷印象，包括一種或幾種可能的診斷，然后在與患者的交談中，有選擇性地注意一些認(rèn)為與疾病相關(guān)的重要的內(nèi)容，對(duì)認(rèn)為與疾病無關(guān)的內(nèi)容則不太注意，同時(shí)進(jìn)行積極思維相關(guān)的疾病診斷，主動(dòng)搜尋診斷依據(jù)，看是否有充足的證據(jù)支持最初的診斷。如果患者的談話內(nèi)容和對(duì)提出的問題的答復(fù)支持最初的假設(shè)診斷，那么醫(yī)生再進(jìn)行一些必要的補(bǔ)充檢查，就基本上可以肯定診斷了。如果患者繼續(xù)談話的內(nèi)容和對(duì)提問的答復(fù)越來越不支持最初的假設(shè)診斷，在病史與檢查中也有新的發(fā)現(xiàn)，這時(shí)醫(yī)生就會(huì)或早或遲地自動(dòng)放棄原來的診斷，而考慮另一種疾病，當(dāng)重新搜尋到另一種疾病充足的診斷依據(jù)時(shí)，便可更換診斷了。只有當(dāng)病史非常復(fù)雜，檢查所得到的資料矛盾重重時(shí)，醫(yī)生會(huì)暫時(shí)放棄積極的診斷思維，等待全面掌握病史資料和實(shí)驗(yàn)室檢查資料并觀察一段時(shí)間再行診斷，若此時(shí)仍不能確定診斷，必要時(shí)可提出集體討論，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生作出診斷決定。
國(guó)外有學(xué)者專門研究精神科醫(yī)生診斷的形成時(shí)間及思維方法。如肯德爾（Kendell，1973）在英國(guó)某醫(yī)院把約三十分鐘醫(yī)生檢查初入院精神病患者的錄像片放映給受試的醫(yī)生們觀看，他們都經(jīng)過了該院相同的?？朴?xùn)練，放映在開始3分鐘和5分鐘后暫停，分發(fā)紙張先讓觀看的醫(yī)生們寫出自己的初步診斷意見，發(fā)現(xiàn)3/4的醫(yī)生在3分鐘內(nèi)已經(jīng)形成了診斷意見，絕大多數(shù)在5分鐘內(nèi)形成了自己的診斷意見。然后將這個(gè)初步印象形成的診斷意見與根據(jù)全部資料所建立的患者的最后出院診斷進(jìn)行對(duì)照分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生們?cè)谟^看錄像片5分鐘后形成的診斷意見有60％與出院診斷相符合，即使是根據(jù)最初3分鐘形成的診斷意見，也有48％與出院診斷符合。其他的研究（Elestein，1972）也證實(shí)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生大多數(shù)都是在檢查之初即已形成初步診斷概念，然后用大量的時(shí)間來肯定或否定這個(gè)設(shè)想，而不是先收集各種資料，最后才形成診斷概念的。在初步診斷概念的形成時(shí)，有的醫(yī)生最初形成幾個(gè)診斷設(shè)想，在繼續(xù)檢查過程中主要是鑒別和選擇的過程；有的醫(yī)生在最初形成一種疾病的可能性診斷概念，在繼續(xù)檢查過程中根據(jù)新材料的發(fā)現(xiàn)與舊材料的舍棄而更換診斷；有的醫(yī)生最初即形成單一診斷的概念，在繼續(xù)檢查過程中堅(jiān)持不變，對(duì)許多反面現(xiàn)象不予理睬。國(guó)外還有學(xué)者進(jìn)一步研究醫(yī)生診斷思維的決策過程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于常見病與少見病、表現(xiàn)典型的疾病與表現(xiàn)不典型的疾病、單種疾病與復(fù)雜混合疾病，形成診斷意見所需的時(shí)間存在較大差異，初步診斷印象的形成都是在接觸患者的最初幾分鐘內(nèi)，掌握了比較有特征性的癥狀或體征，醫(yī)生才會(huì)作出關(guān)鍵性的決定。
二、診斷原則
雖然每個(gè)醫(yī)生的診斷思維方法有所不同，但基本上所有的診斷都自覺或不自覺地應(yīng)用了某些原則。了解這些診斷原則有助于我們從大量混雜的臨床資料中發(fā)現(xiàn)一些有價(jià)值的信息，從而得出正確的診斷。下面就介紹一些常用的診斷原則。
（一）全面收集資料，辯證分析
采用縱向病史觀察與橫斷面交談?dòng)^察相結(jié)合，體征及實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀表現(xiàn)相結(jié)合的原則。診斷疾病不能僅限于某一時(shí)間點(diǎn)的橫斷面印象，而要著眼于整個(gè)病程演變規(guī)律。如初次會(huì)晤某個(gè)患者時(shí)了解到他此時(shí)思維遲緩、情緒低落、流淚、對(duì)前途無望、想自殺等，根據(jù)這些資料，對(duì)這個(gè)患者的初步印象是患了抑郁癥或處于抑郁狀態(tài)，但如果能同時(shí)結(jié)合縱向病史則更有助于作出正確的診斷。如患者既往有過幾次抑郁發(fā)作則考慮為單相抑郁發(fā)作，既往有躁狂發(fā)作史則診斷為雙相障礙，長(zhǎng)期的慢性抑郁要考慮惡劣心境或難治的慢性抑郁癥，最近受過嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷要考慮心因性障礙。在臨床表現(xiàn)中，若出現(xiàn)智能及記憶與定向障礙，同時(shí)伴有神經(jīng)系統(tǒng)明顯的陽性發(fā)現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查的異常，要首先考慮腦器質(zhì)性精神障礙。還有可能出現(xiàn)同病現(xiàn)象，即一種器質(zhì)性精神障礙與另一種功能性精神障礙共存，在這種情況下應(yīng)分別給予兩個(gè)診斷，如精神分裂癥合并腦挫傷后癡呆，心境障礙與慢性酒精中毒，多次抑郁發(fā)作合并多發(fā)性梗死性癡呆等。
（二）作出診斷時(shí)對(duì)單一疾病、嚴(yán)重疾病和常見疾病要優(yōu)先考慮
在大多數(shù)情況下只選擇一個(gè)診斷，僅在少數(shù)情況下確認(rèn)兩病共存時(shí)可作出兩個(gè)診斷。如精神分裂癥與心境障礙之間，一般只作出一個(gè)診斷，只有在兩個(gè)疾病的癥狀都很豐富、很典型且達(dá)到了診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)才可診斷分裂情感性精神病。在考慮兩個(gè)疾病之間的診斷時(shí)嚴(yán)重疾病及常見疾病要優(yōu)先考慮，如一個(gè)抽搐發(fā)作的患者腦電圖無明顯的異常，暗示治療也無效時(shí)，要優(yōu)先考慮癲癇而不是癔癥，因?yàn)榘d癇誤診為癔癥比癔癥誤診為癲癇的后果更為嚴(yán)重。在遇到練氣功走火入魔或迷信巫術(shù)入魔，出現(xiàn)幻覺、妄想、興奮性運(yùn)動(dòng)或情感爆發(fā)時(shí)，首先考慮癔癥分離障礙，約有80％的病例可入此診斷，然后才考慮分裂樣精神病、妄想陣發(fā)或心境障礙，當(dāng)這些診斷都不合適時(shí)才考慮特殊診斷如氣功所致精神障礙。在旅途中出現(xiàn)精神障礙首先考慮急性應(yīng)激障礙或分離性障礙等常見診斷，當(dāng)這些診斷不合適時(shí)才考慮旅途性精神病的診斷。當(dāng)然優(yōu)先考慮不是惟一考慮，在優(yōu)先考慮的時(shí)候要具體病例具體分析，充分注意一些意外情況的發(fā)生，爭(zhēng)取做到正確診斷。
三、臨床診斷中存在的一些問題
在臨床工作中到底要收集到多少證據(jù)才能給患者作出診斷呢？一般在患者的精神癥狀達(dá)到了公認(rèn)的診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)就可以作出診斷。但有的醫(yī)生比較自信、主觀武斷、注重直覺，即使在證據(jù)不多情況下，也輕易就作出診斷，有時(shí)甚至輕率也在所不顧，其中有些醫(yī)生比較靈活，當(dāng)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)能及時(shí)改正，有些則比較固執(zhí)，對(duì)自己的診斷深信不疑，不能接受別人的意見，以致限制了自己醫(yī)療水平的提高。另有一些醫(yī)生在診斷時(shí)畏畏縮縮，過分謹(jǐn)慎小心，遇事猶豫不決，從不敢輕易下診斷，覺得這個(gè)疾病要考慮，那個(gè)疾病也要考慮，從而羅列了很多診斷，而沒有一個(gè)比較肯定的診斷，看起來似乎面面俱到，但實(shí)際上卻不能明確導(dǎo)向治療計(jì)劃的制定。這些醫(yī)生有的是因?yàn)獒t(yī)學(xué)知識(shí)積累不多，或不能靈活應(yīng)用，或缺乏積極思維與探索精神，在疑難病例前束手無策，這樣也限制了自己醫(yī)療水平的提高。因此作為一個(gè)臨床醫(yī)生，不僅要有扎實(shí)的理論知識(shí)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，還要靈活地應(yīng)用已掌握的知識(shí)，同時(shí)要傾聽別人的意見，這樣才能保證診斷的正確性。
四、診斷的程序
在患者就診時(shí)，臨床醫(yī)生就開始收集線索，從病史資料、與患者的交談及向親屬或親近的人那里收集到有關(guān)患者病前性格、家族史等方面大量的資料，同時(shí)對(duì)這些資料進(jìn)行深入的分析，篩選出對(duì)診斷有價(jià)值的資料。在這個(gè)不斷的資料收集和篩選的過程中，所有的資料會(huì)變得越來越集中。收集到資料后，醫(yī)生根據(jù)自己的推理很快就會(huì)形成一個(gè)或幾個(gè)暫時(shí)的診斷，然后通過進(jìn)一步收集和分析資料，看是否支持原來的診斷，若有新的發(fā)現(xiàn)可及時(shí)更換診斷。通過反復(fù)衡量和總結(jié)，最后得出一個(gè)比較肯定的診斷。建立診斷后，要依此建立診療計(jì)劃，進(jìn)一步觀察患者的預(yù)后及病程的進(jìn)展，看是否支持以前的診斷。
在臨床工作中作出精神疾病的診斷時(shí)，首先要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)判斷是重性精神疾病還是輕性精神疾病，判斷的依據(jù)一是根據(jù)精神癥狀梯級(jí)的劃分，二是依據(jù)患者對(duì)疾病是否存在自知力，一旦存在重性精神疾病的癥狀，如腦器質(zhì)性精神病性綜合征、精神分裂癥綜合征或情感障礙綜合征梯級(jí)的癥狀，且患者缺乏自知力、否認(rèn)有病、拒絕診治，則優(yōu)先考慮為重性精神疾病的診斷。如果患者只存在神經(jīng)癥綜合征，主動(dòng)就醫(yī)，則優(yōu)先考慮為輕性精神障礙的診斷。在重性精神疾病的進(jìn)一步診斷中，要進(jìn)行器質(zhì)性精神疾病與重性功能性精神疾病的鑒別診斷，此時(shí)要尋找是否存在器質(zhì)性病理因素的診斷證據(jù)。如果同時(shí)存在腦器質(zhì)性精神病綜合征和精神分裂癥綜合征的癥狀，診斷仍指向器質(zhì)性精神障礙；如果不存在腦器質(zhì)性精神病綜合征的癥狀，診斷就指向重性功能性精神障礙。在重性功能性精神障礙的進(jìn)一步診斷中，要對(duì)精神分裂癥和心境障礙進(jìn)行鑒別診斷。此時(shí)要看患者的癥狀特點(diǎn)是分裂癥狀還是情感癥狀，在整個(gè)病程中哪個(gè)占主導(dǎo)地位。輕性精神障礙不會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)癥綜合征以上梯級(jí)的癥狀，多數(shù)患者具有對(duì)癥狀的認(rèn)識(shí)分析能力，有治療愿望，這些特點(diǎn)有助于與重性功能性精神障礙相鑒別。
下面推薦一個(gè)實(shí)用的診斷步驟，僅供參考。（1）收集資料：①臨床病史，區(qū)別可靠與存疑的事實(shí)；②體格檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)與精神狀況檢查；③實(shí)驗(yàn)室檢查。（2）分析資料：①如實(shí)評(píng)價(jià)所收集的上述資料；②根據(jù)資料的價(jià)值，排列所獲重要發(fā)現(xiàn)的順序；③選擇至少一個(gè)，最好2～3個(gè)重要特征；④列出主要癥狀存在于哪幾種疾?。虎菰趲追N疾病中選擇可能性最大的一種；⑥以最大可能性的一種疾病建立診斷，回顧全部診斷依據(jù)，正面指征與反面指征，最好能用一種疾病的診斷解釋全部臨床資料，否則考慮其他疾病并存；⑦說明鑒別診斷與排除其他診斷的過程。
五、誤診與診斷分歧的原因及解決方法
精神疾病的診斷，目前仍停留在癥狀學(xué)水平。各種診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要依靠精神癥狀間的組合，由于這類疾病本身的復(fù)雜性與特殊性，對(duì)于它們的診斷缺乏特異的生物學(xué)指標(biāo)。因而很難做到完全準(zhǔn)確一致。由于每個(gè)醫(yī)生慣用的思維方法存在很大的差異，對(duì)于同樣的臨床表現(xiàn)，可能會(huì)出現(xiàn)不同的意見，有的醫(yī)生甚至?xí)贸鲥e(cuò)誤的診斷。因此，在臨床工作中，臨床醫(yī)生一定要采取認(rèn)真、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，盡可能做到正確診斷。
（一）誤診的原因
精神疾病的誤診有主觀方面的原因，即醫(yī)生本身的原因，也有客觀方面的因素，即疾病本身的原因。疾病本身的原因如有的疾病在早期癥狀可能表現(xiàn)并不明顯，許多癥狀也沒有暴露出來，而現(xiàn)存的癥狀又太少，這時(shí)就難以下診斷。還有一些非典型的病例，癥狀較多，但均沒有達(dá)到某種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，似乎可以考慮這個(gè)病，又似乎可以考慮那個(gè)病，一下子難以搞清到底應(yīng)該屬于哪個(gè)病，因而難以下診斷。但這些方面的因素均是次要的，在誤診的病例中，大多數(shù)是由主觀方面的原因造成的。誤診的主觀因素主要包括以下幾個(gè)方面。
1.收集病史資料缺乏完整性和準(zhǔn)確性。在病史資料采集的過程中，有的醫(yī)生對(duì)病史資料全盤接受。殊不知有的病史提供者是患者的父母，害怕自己的子女患精神病，可能會(huì)將精神癥狀盡量隱瞞不報(bào)，只強(qiáng)調(diào)周圍環(huán)境與人際關(guān)系對(duì)患者的影響，片面強(qiáng)調(diào)有矛盾方的責(zé)任，或只強(qiáng)調(diào)患者的性格和脾氣問題；有的病史提供者可能為了自己的利益，而將患者的癥狀夸大甚至捏造，如有的病史提供者是矛盾方的領(lǐng)導(dǎo)，為了回避自己的錯(cuò)誤，將精神疾病患者提出的正確意見和揭發(fā)他觸及法律的問題隱蔽起來，而將患者提出的意見和揭發(fā)的問題說成是精神癥狀來匯報(bào)給醫(yī)生；有的病史提供者對(duì)患者的患病情況根本不了解，所提供的病史資料零碎不全，甚至是根據(jù)醫(yī)生的需要而捏造出來的一些癥狀；有的病史提供者不懂精神醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)精神癥狀不認(rèn)識(shí)，或病史提供者文化水平較低，說話表達(dá)能力較差或也有人格方面的障礙，常常把異常的癥狀誤認(rèn)為是正常的。醫(yī)生本身的人格和素質(zhì)也影響病史資料采集的完整性，如內(nèi)向性格的醫(yī)生就容易忽視人格和偏離行為的采集，而那些性格壓抑的醫(yī)生對(duì)抑郁情緒的患者也就容易忽視。還有的醫(yī)生循著先入為主的思路，一見到患者在還沒有認(rèn)真采集病史時(shí)，就想當(dāng)然地認(rèn)為是某種疾病，在采集病史時(shí)，過分地偏向這方面病史資料的采集，對(duì)反證資料視而不見，因而得到的病史資料肯定是不客觀全面的。
2.精神狀況檢查不深入、不細(xì)致。精神狀況檢查是醫(yī)生獲得的第一手資料，在精神科診斷中起著非常重要的作用，因?yàn)榫窨频脑\斷主要是依據(jù)精神癥狀來診斷的，精神狀況檢查不同于軀體檢查，具有本身的特殊性。但有的醫(yī)生在進(jìn)行精神狀況檢查時(shí)易犯的錯(cuò)誤有：精神檢查簡(jiǎn)單化，許多精神癥狀被忽視；沒有依據(jù)病史提供的資料來進(jìn)行確定性的精神檢查；沒有根據(jù)病情發(fā)展變化進(jìn)行縱向動(dòng)態(tài)的詢問；精神檢查時(shí)忽視了觀察患者的情緒、行為、動(dòng)作等，只注意問話的對(duì)答；經(jīng)常易犯癥狀誤導(dǎo)性的詢問，忽視了否定性的詢問；只注意橫斷面的詢問，忽視了縱向的精神癥狀的變化及病情變化的描述；精神檢查中經(jīng)常發(fā)生錯(cuò)誤的判定，獲得一些假陽性癥狀或得出一些假陰性癥狀；對(duì)不合作的患者、態(tài)度敵意的患者、癡呆及意識(shí)障礙的患者，不會(huì)采取正確的對(duì)策，不會(huì)進(jìn)行特殊性的檢查，因此容易獲得一些假性結(jié)果；檢查時(shí)記錄內(nèi)容偏離了它的真實(shí)性，關(guān)鍵性的癥狀被忽視，次要的、輔助癥狀記錄了許多，平時(shí)觀察到的癥狀未詳細(xì)記錄；對(duì)于難以確診的病歷，忽視了全面系統(tǒng)的檢查和鑒別診斷性的檢查。
3.知識(shí)經(jīng)驗(yàn)不足，思維方法有誤。有的醫(yī)生缺乏扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和?？浦R(shí)，缺乏經(jīng)驗(yàn)又不善于積累，不懂裝懂，不虛心請(qǐng)教；有的醫(yī)生不仔細(xì)觀察病情的演變，被患者的附加癥狀所迷惑而忽視反映疾病本質(zhì)特征的基本癥狀；有的醫(yī)生先入為主，過分相信自己的直覺而對(duì)別人的反面意見不予理睬；有的醫(yī)生過分強(qiáng)調(diào)誘發(fā)因素，不能將患者的性格特征與疾病的主要臨床相結(jié)合起來分析，而將諸如精神分裂癥和心境障礙等疾病誤診為心因性精神障礙；有的醫(yī)生只注意患者的精神癥狀而對(duì)器質(zhì)性因素與精神癥狀的關(guān)系缺乏重視，忽視詳細(xì)的體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，以致將散發(fā)性腦炎誤診為精神分裂癥，將甲狀腺功能亢進(jìn)誤診為躁狂癥。
（二）誤診的解決方法
在采集病史時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：要明確病史提供者與患者的關(guān)系，是否存在其他矛盾的關(guān)系，病史提供者有無其他企圖和目的；先讓病史提供者全面匯報(bào)病史，再進(jìn)行有針對(duì)性的詢問；當(dāng)病史提供者對(duì)病史不了解，病史提供不詳細(xì)甚至存在水分時(shí)，應(yīng)該再尋求其他病史提供者；發(fā)現(xiàn)病史提供者提供的內(nèi)容有疑問，一定要追根溯源，進(jìn)行系統(tǒng)綜合性分析，或再次補(bǔ)充病史；現(xiàn)病史必須包括鑒別診斷性的資料和內(nèi)容；采集病史時(shí)，醫(yī)生必須要考慮本身的因素對(duì)病史采集的影響，一定要全面系統(tǒng)地采集病史；一般精神病患者的病史不以患者提供的病史為依據(jù)，而應(yīng)以對(duì)患者了解的人提供的病史為依據(jù)。對(duì)病史資料的分析應(yīng)遵循幾個(gè)原則：病史的可靠性，書寫病史對(duì)醫(yī)生有無干擾和影響，對(duì)精神癥狀的動(dòng)態(tài)變化的分析。
在進(jìn)行精神狀況檢查時(shí)要注意：醫(yī)生必須熟練掌握精神狀況檢查的方法和技巧，通過檢查獲得癥狀及真實(shí)的疾病變化特征；難治性患者應(yīng)按檢查大綱，全面系統(tǒng)地檢查，既注意橫斷面的檢查，又注意縱向的精神檢查，同時(shí)結(jié)合病史資料和量表評(píng)定的結(jié)果進(jìn)行分析；結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)檢查和軀體檢查的陽性結(jié)果，對(duì)與軀體疾病或神經(jīng)科疾病有關(guān)的精神癥狀進(jìn)行有針對(duì)性的精神檢查；對(duì)不合作患者應(yīng)進(jìn)行更仔細(xì)的體格檢查和精神狀況檢查，同時(shí)要進(jìn)行相關(guān)的物理檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。
醫(yī)生要提高本身的素質(zhì)，必須全面系統(tǒng)地學(xué)習(xí)，熟練掌握精神病學(xué)知識(shí)，尤其是癥狀學(xué)、精神疾病診斷學(xué)及病因?qū)W知識(shí)；要以患者為重，多看患者，多接觸患者，多分析疑難雜癥，多參加查房，積累經(jīng)驗(yàn)，舉一反三。同時(shí)要經(jīng)?？磿?，結(jié)合臨床，帶著問題看書，把自己不懂的要及時(shí)搞清楚，不懂的地方要多請(qǐng)教有學(xué)識(shí)有經(jīng)驗(yàn)的老師，不懂就問，不要裝懂。
（三）診斷分歧的原因及解決方法
診斷分歧的原因主要是：盡管作為診斷主要依據(jù)的現(xiàn)象學(xué)描述和癥狀學(xué)名詞使用悠久，比較穩(wěn)定，但仍然缺乏公認(rèn)的、統(tǒng)一的名詞學(xué)匯編，疾病診斷名稱和概念變化較快。直到近三十余年，才正式制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)，使診斷逐步走向了科學(xué)的軌道，使得各國(guó)之間的診斷概念與科學(xué)研究有了可比性。
20世紀(jì)60～70年代，許多國(guó)外學(xué)者研究了不同醫(yī)生之間、不同國(guó)家之間精神疾病的診斷一致性與符合率，發(fā)現(xiàn)除器質(zhì)性精神病的診斷符合率較高外，其他精神疾病的診斷符合率不高。美國(guó)費(fèi)城的貝克和沃德（A．T．Beek & C．H．Ward）醫(yī)生進(jìn)一步研究了診斷分歧的原因發(fā)現(xiàn)：病史資料的分歧占5％，在幾次檢查過程中，患者反映的資料不一致；檢查資料的分歧約占32．5％，檢查技巧不同，感知側(cè)重的方向不同，發(fā)現(xiàn)同一癥狀后的認(rèn)定與評(píng)價(jià)不同所致；分析資料的分歧占62．5％，有些癥狀在幾個(gè)診斷中都適用，沒有明確的劃分標(biāo)準(zhǔn)與界限，又要求醫(yī)生只能作出一個(gè)診斷，使得不同的醫(yī)生作出了不同的選擇，分類越細(xì)，分歧越大。
診斷分歧的解決方法有以下幾種。（1）定式的精神狀況檢查可以減少檢查資料的分歧，如溫（J．K．Wing）設(shè)計(jì)的精神狀況檢查程序（Wing Psychiatric Status Schedule，簡(jiǎn)稱PSS，1970）和精神現(xiàn)狀檢查。臨床應(yīng)用證明，它們對(duì)精神分裂癥的檢查比較適用，然而對(duì)神經(jīng)癥、人格障礙和器質(zhì)性精神障礙的診斷仍不盡如人意。（2）采用定式的病史詢問方式，減少病史資料分歧。臨床上常用的有恩迪科特和斯皮策（Endicott & Spitzer，1978）制定的心境障礙與精神分裂癥分類，1981年羅賓斯（Robins）和美國(guó)國(guó)家精神衛(wèi)生研究所設(shè)計(jì)的診斷檢查問卷（National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule，簡(jiǎn)稱NIMH-DIS）。此外還有羅賓斯（Robins，1983）等設(shè)計(jì)的復(fù)合性國(guó)際診斷用交談檢查表，它是DIS的擴(kuò)版，WHO和美國(guó)國(guó)家精神衛(wèi)生研究所合作制定，在國(guó)際上推廣使用。（3）減少或消除資料分析的差異，即診斷概念的分歧，這就要求各國(guó)之間應(yīng)有共同的癥狀學(xué)定義解釋、診斷概念內(nèi)容的界定。但是精神病學(xué)界不同的學(xué)派較多，而且各學(xué)派形成的時(shí)間都較長(zhǎng)，要想在很短的時(shí)間內(nèi)消除學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的分歧是不可能的，所以我們?cè)诮缍ㄔ\斷概念與診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，就不要涉及病因?qū)W觀點(diǎn)，而以癥狀、病程及社會(huì)功能損害程度作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，這樣才有可能被各學(xué)派接受，一旦有了共同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，才能逐步消除診斷概念的分歧。
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