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真武湯新用

jsczz1971 >《中醫(yī)》

2009.06.25

陳瑞春　　江西中醫(yī)學(xué)院
　　
　?。?nbsp;方意新解
　　真武湯由附子、茯苓、白術(shù)、白芍、生姜等組成，其功效為溫陽利水。方中附子溫腎陽，宜用制附片，且應(yīng)久煎；苓、術(shù)溫脾陽；白芍陰柔以制術(shù)、附之燥，且合生姜和營衛(wèi)，其中生姜務(wù)必是新鮮的，取其宣發(fā)之性，而不能用干姜代之，不然就失去用姜的意義。
　　《傷寒論》用本方治“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，，頭眩，身（目閏）動，振振欲擗地”等癥。其實，“太陽病過汗”這個“因”是不盡然的。臨床上用真武湯者，未必都是因發(fā)汗所傷。換言之，凡陽虛水泛的病機，或水邪泛濫而四肢或通體浮腫者，或咳喘水邪停肺者，皆可以真武湯治療。
　　從真武湯溫陽利水的作用機理看，是很嚴(yán)格的。然而，從陽虛水停的病機而論，陽虛勢必氣虛，水泛又損傷陽氣。因此，在原方中加人參、芪益氣，使全方功能益氣溫陽利水，較之原方更為完善。臨床慢性腎炎、肺心病等，用原方加參、芪益氣，更有益于治療。同時，用真武湯溫陽利水，加入防己黃芪湯，增強益氣利水之功，亦可在原方中加入桂枝，合成苓桂術(shù)甘湯，增強溫通效益，對水泛上焦的種種病證療效更為顯著。
　　2 臨床應(yīng)用
　　必須指出，運用真武湯應(yīng)切實掌握“溫陽利水”這個大法，不能局限于腎炎水腫。臨床上凡是“陽虛水腫（水邪泛濫）”，無論其病在何臟，均可與之。這樣就能正確地擴大其運用范圍。筆者曾用本方治療高血壓、風(fēng)心病、眩暈、心動過緩等多種疾病，均以“陽虛水邪泛濫”為辨證要點，療效都很滿意。
　　2.1 治水腫水腫應(yīng)歸咎于肺脾腎3臟，肺水者多為急性兼表，即肺氣不宣，其病在表；脾腎水腫則多為慢性屬里，責(zé)之于脾腎之虛；水腫反復(fù)發(fā)作，“腎功”無損傷，尿中檢不出蛋白，又多責(zé)于肺腎氣虛，從補益脾腎求治，能取得療效。
　　病案舉例：王某某，女，52歲，退休紡織女工，1984年4月10日就診。全身水腫，眼瞼下垂，面色虛浮，四肢清冷，腳跗浮腫，甚則下肢及陰尸皆腫，腹脹便軟，頭暈，精神疲乏，胸悶氣短，食納量少，小便短少，脈細(xì)而緩，舌苔潤滑而灰。經(jīng)尿常規(guī)多次檢查未見蛋白，亦無明顯腰痛。心電圖亦正常。處方：生黃芪20g，防己15g，連皮茯苓20g，白術(shù)15g，大腹皮10g，生姜3片，赤小豆30g，海桐皮15g。囑服5劑，每日1劑，水煎分2次服。
　　二診（4月15日）：服上藥3劑，自覺浮腫消退，小便增多，而服至4～5劑時，浮腫復(fù)起，小便反少，精神疲憊，呼吸氣短，食納少，四肢軟倦，脈細(xì)弱，舌灰白而潤。仔細(xì)分析，前用益氣健脾利水之黃芪防己茯苓湯，3劑有效，何緣后4、5劑時，病未減而癥復(fù)何故？實因病在腎，治在肺脾，雖前方3劑在益氣之中利水，小有療效，而全方側(cè)重在利水，腎之真陽不足，治肺不治腎，非其治也。故改用真武湯：制附片10g，茯苓15g，白術(shù)15g，白芍 12 g，鮮生姜 3片。囑服2劑，以觀動靜。
　　三診（4月17日）：浮腫幾乎全消，精神好轉(zhuǎn)，胸悶心慌如失，步行登五樓亦如常，食納增加，小便清長，脈緩有力，舌紅潤，原方繼進5劑。
　　四診（4月22日）：水腫全消，精神倍增，守方加生黃芪20g。囑進5劑。
　　五診（4月27日）：未見反復(fù)，精神如常，病機勢頭已好轉(zhuǎn)，遂從鞏固療效議治。擬用歸脾湯加附子。處方：生黃芪15g，制附片10g，黨參15g，遠(yuǎn)志10g，酸棗仁15g，廣木香10g，白術(shù)10g，當(dāng)歸10g，茯苓15g，龍眼肉15g，炙甘草5g，生姜2片，大棗3枚。服3劑后，一切正常。繼服20劑，以鞏固療效。
　　按：本病初始用黃芪防己茯苓湯有效，繼之無效，深究其理，實屬無視陽虛的病機，只治肺脾，且利水過甚；后改用真武湯，應(yīng)手取效，是切中陽虛水腫的病機，故一服即效，且未見反復(fù)。最后以歸脾湯加附子，仍不失于脾腎兩補，是治本之圖。隨訪3年，病者康復(fù)如常。
　　2.2 治眩暈眩暈多責(zé)于痰，古有“無痰不作?！敝f。痰與水同源異流，水泛成痰停飲是病理之常。但又有“無虛不作?！敝f，說明眩暈與虛有關(guān)。臨床常見的“陽虛水泛”致眩暈是眩暈的主要病機之一，無明顯的痰飲之癥，其眩暈從陽虛水泛求治，是符合病機的。

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真武湯新用

　　病案舉例：柳某某，男，52歲，技術(shù)員，1984年11月5日就診。自述眩暈日劇，發(fā)作時頭?；瑁郯l(fā)黑，身體形寒，四肢不溫，必飲熱水，后方慢慢平靜。甚則1日發(fā)數(shù)次，少則10多分鐘，多則0.5ｈ，無法堅持工作。病者形體偏胖，面色青蒼，四肢疲乏，大便稀軟，脈細(xì)弱，舌淡潤。血壓14.7／9.33 kPa。擬苓桂術(shù)甘湯加味：茯苓20g，桂枝10g，白術(shù)15g，炙甘草5g，生黃芪20g，靈磁石15g。囑服5劑。
　　二診（11月15日）：眩暈有所改善，每日發(fā)作1～2次，其他癥狀未見好轉(zhuǎn)，改用真武湯加味：制附片10g，茯苓20 g，白術(shù)15g，白芍10g，生黃芪20g，遠(yuǎn)志10g，靈磁石10g，生姜3片。
　　三診（11月25日）：服前方10劑后，眩暈若失，其他癥狀也好轉(zhuǎn)。脈緩有力，苔薄白潤。改用芪附六君湯善后。隨訪多年，未復(fù)發(fā)。
　　按：本例眩暈，病機屬陽虛水邪上泛。除眩暈之外，所現(xiàn)均為陽虛、脾腎不足之癥，故用苓桂術(shù)甘湯，只是健運脾胃，小有轉(zhuǎn)機，未能切中病機。后改用真武湯加黃芪，稍佐靈磁石之沉降，服之明顯好轉(zhuǎn)，真可謂“離照當(dāng)空，陰霾四散”，腎陽振奮，水邪退卻，眩暈自止。用芪附六君子湯調(diào)理，崇土制水，脾肺俱旺，水能敷布運輸，病卻身健，取得扶正固本之功。
　　2.3 治心動過緩心動過緩屬氣虛陽虛者居多，或兼見痰飲，治療有益氣通陽、溫陽化飲等法。臨床所見陰虛者少，但可見心律不齊，心電圖示心動過緩，未見心實質(zhì)病變。用益氣通陽法，或溫陽利水法可獲效。
　　病案舉例：王某某，男，58歲，退休工人，1992年3月10日就診。經(jīng)多方檢查，確認(rèn)為心動過緩，心電圖除外其他病變。自覺癥：頭暈，胸悶，精神疲乏，睡眠不寧，容易驚醒，飲食尚可，兩便正常。如心率少于50次／min，則頭暈，眼發(fā)黑，如超過70次／min，即感胸悶、煩躁，血壓偏低14.7～16.0／8.66～9.33 kPa之間。脈緩兩尺弱，舌淡潤。擬益氣通陽，用桂枝甘草湯加味：桂枝10g，炙甘草10g，生黃芪20g，黨參15g，遠(yuǎn)志10g，柏子仁10g。文火煎0.5ｈ，日1劑，分2次溫服。囑服10劑。
　　二診（3月25日）：脈稍有力，早起醒眼時心跳仍只有45次／min左右，精神不振，食納量少，睡眠不實，面色晄白，大便偏軟，小便清長，舌苔白潤，脈緩弱兩尺無力。處方：紅參10g，制附片10g，生黃芪20g，茯苓15g，白術(shù)10g，白芍10g，桂枝10g，炙甘草10g，生姜3片。囑文火煎1ｈ，取濃汁溫服。
　　三診（4月10日）：服10劑后，病者自覺精神好轉(zhuǎn)，頭重胸悶明顯減輕，早間心律50次／min，最高時60～65次／min，脈緩稍有力，舌淡紅守方附片加至15g，紅參改西黨參20g。日1劑，溫服濃汁。
　　后因病者下鄉(xiāng)，在老家繼續(xù)服上藥，隔日1劑，共服120余劑。于1992年冬來診，告之病情穩(wěn)定，一直用原方未作加減，偶爾停藥即用單味紅參燉服。心律保持在60次／min左右，全身情況良好，遂停藥。隨訪至1994年，病情穩(wěn)定，未見復(fù)發(fā)。
　　按：本例心動過緩的病機是心腎陽虛，首用桂枝甘草湯加黃芪，取得一定療效。但視其面容晄白、精神萎靡、眩暈、胸悶等癥，一派心腎陽虛之象，故第2診改投參芪真武湯合桂枝甘草湯，服10劑后明顯改善癥狀。
　　2.4 治高血壓高血壓病，一般多為肝腎陰虛，肝陽偏亢所致，治療多以滋水涵木、平肝熄風(fēng)為主，臨床上腎陽不足，水氣上凌，用真武湯溫降高血壓者，極為少見。因為溫藥可使陽升，通常可使血壓升高，不可猛浪。所以，必須慎于辨證，掌握陽虛的辨證要點。其臨床特征，應(yīng)有全身性惡寒或兼有眩暈、浮腫、便溏等，脈應(yīng)虛弱，舌苔白滑，舌質(zhì)青淡，如有上述特征，用溫降高血壓的方法是適宜的。
　　病案舉例：黃某某，女，49歲，干部，1990年3月15日就診。素有高血壓病史，血壓持續(xù)在22.7～25.3／12.0～14.7Kpa 之間。屢用復(fù)方羅布麻片、利血平、降壓靈、尼群地平、心痛定等藥，血壓未能降至正常。近半年來，病者感覺精神萎靡，頭目眩暈，全身疲憊，身形惡寒，比常人怕冷，經(jīng)常下肢浮腫，小便短少，食欲減退，脈象沉細(xì)弱，舌體胖大、苔淡白滑潤。綜上諸癥，病屬肺脾氣虛，腎陽不足。應(yīng)益氣補脾、溫陽利水為法。擬真武湯加味：制附片10g，紅參6g，茯苓20g，白術(shù)10g，白芍10g，生黃芪15g，牛膝10g，靈磁石15g（先煎），生姜3片。每日1劑，試服2劑。
　　服上藥2劑后，病者精神明顯好轉(zhuǎn)，自謂全身有一種溫煦之感，食欲增進，小便量增，浮腫消退，血壓20.2／10.7 kPa ，脈沉緩有力，舌苔薄白。囑守方5劑后，其病如失。脈沉緩有力，舌苔正常，血壓18.0／10.0 kPa 左右，遂停藥觀察。半年后隨訪，未服降壓藥，血壓正常。
　　按：臨床上用溫藥降高血壓是針對“腎陽不足，水氣上凌”的病機，溫陽利水，使之陰霾四散心陽振奮，腎水平持，使失調(diào)的陰陽趨于平衡，血壓自然恢復(fù)正常。盡管此種病例少見，但一旦遇有，非用溫降莫效。又因其與肝陽偏亢，迥然有別，故必須嚴(yán)格掌握，不可粗疏。
　　2.5 治風(fēng)心病風(fēng)濕性心臟病，由于風(fēng)濕的緣故，長期緩慢地對心臟功能的損害，病者身體的虛衰是無疑的。臨床所見，此類風(fēng)心病陽虛者居多，用溫陽藥治療是符合病機的。
　　病案舉例：黃某某，女，63歲，回族，退休工人，1987年4月就診。從事紡織工作多年，一貫有關(guān)節(jié)疼痛的風(fēng)濕病史，多次查抗“Ｏ”、血沉均高于正常值，并可聞及心臟Ⅱ級雜音。經(jīng)各種檢查確診為風(fēng)濕性心臟病（二尖瓣狹窄并閉鎖不全，心功能三級，心房纖顫）。就診時癥狀：心慌心悸，胸悶，氣短不足息，顏面蒼青，形體消瘦呈慢性病容，輕度浮腫，兩下肢午后浮腫逐漸加劇，至午夜雙腳不能步履，膝以下至腳底浮腫，按之凹陷不起，小便短少色清，大便稀軟量少，食納不馨量少，夜不能平臥，背惡寒怕冷，容易感冒，終日臥床。脈沉細(xì)弱、間歇，舌質(zhì)淡潤、苔白穢膩。擬真武湯加減：西黨參15g，生黃芪30g，制附片20g，茯苓20g，白術(shù)15g，漢防己10g，海桐皮20g，玉米須30g，生姜3片。日1劑，文火煎1ｈ，分兩次溫服。偶爾心跳過速，配以速效救心丸、心寶，或狄戈辛，病情得以控制，即停藥，在服上述湯藥時，輔以本院研制的“健脾益氣沖劑”，日一小包，早間空腹服。
　　按：用參芪真武湯治療風(fēng)心病，取得很好的臨床療效。本案用此方先后治療7年，病情穩(wěn)定，身體好轉(zhuǎn)，并能持輕微家務(wù)，顯示了它的臨床療效是可靠的?？梢哉J(rèn)為，本方是風(fēng)心病屬心腎陽虛、肺氣不足的主方之一。誠然，風(fēng)心病臨床上也有氣陰兩虛、濕中挾熱者，則不在此限，另當(dāng)別論。

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