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弦脈以脈硬有形、端直以長為脈象特征。其形成可能與周圍神經機能失調而影響血管平滑肌的舒收，脈管彈性狀況較差等因素有關。脈波圖示波峰較鈍、切跡高而顯，故頂似平坦，且降支呈弧凸狀，這與脈來挺然直過、長硬如弦的指下感覺是一致的。弦脈屬有力脈是指其脈硬欠柔、按之不移而言，實際上脈勢并不很強，因而弦脈當是陽中之陰脈，這與弦脈主要候肝膽疾患，而肝病有肝氣易郁、肝陽易亢、肝陰肝血易虧的病理特點是相符的，即氣郁則脈勢欠盛、脈道舒收失調，陽亢陰血虧則使血管壁硬而失柔、彈性降低。

緊脈以緊張有力、繃急彈指為脈象特征。緊脈主實寒證。一方面由于寒性收引，既可使脈管在縱的長度上收引繃急，又可使脈管在橫的管徑上收縮緊束，因而脈道處于繃急緊束的狀態(tài)。另因新病突起，正氣本非虛衰，故陽氣亢奮以勝寒，血行旺盛以祛邪，因而脈勢沖擊有力。這樣，氣血旺盛的脈勢，沖擊著繃急緊束的脈管壁，因而指下感覺脈體雖然不大，但脈勢卻彈指有力、狀若轉索。《瀕湖脈學》所說“緊言其力弦言象”，是弦緊二脈辨別的要點。即緊脈是以脈勢強盛、彈指有力為特點；弦脈是以脈象挺然、管硬有形為特點。

由于疾病是復雜的，病理改變往往是多方面的，因此，臨床上的脈象大部分是相兼存在的。如脈滑數、脈浮緊、脈弦細數等。然而也并不是所有的脈象都可以隨意相兼。一是完全對立的脈自然不能相兼，如同一病人其脈不可能既浮又沉、既遲又數、既滑又澀等。二是有些脈類上屬于對立的脈也不能相兼，如濡脈為浮細無力，而弱脈為沉細無力，故不能稱濡弱脈；結脈是緩而中止，止無定數，代脈則是止有定數，故結脈與代脈不會在同時出現（有時可以交替出現），而促脈則是數而中止，故不能與結、代脈相兼。三是有的脈象本來就是由多個脈象要素綜合構成的，因此不能又將單因素的脈象與之相兼，如洪脈是脈體洪大而脈勢洶涌，浮沉均很明顯，故不能稱脈洪浮、沉洪、洪而有力；微脈是脈搏極細極弱，若有若無，因此嚴格地說，所謂脈微細、脈微弱都是不恰當的；虛脈是無力脈的總稱，因此著稱脈虛無力則是重復綴語。此外緊脈主實寒，脈道因寒邪所遏而繃急緊束，故緊脈的脈勢雖甚有力但其脈體不可能是大，因而不會有洪緊、脈緊而大之類的脈象。

自《脈經》謂：“芤脈，浮大而軟，按之中央空，兩邊實”，歷代醫(yī)家一般認為芤脈的特點是“邊實中空”，但對“邊實”的理解有不同。其一，浮沉為兩邊。如明·李中梓《診家正眼》說：“芤乃草名，絕類慈蔥，浮沉俱有，中候獨無?！奔丛诟∪?、沉取時仍脈象搏動，而中取時為空。其二，旁有而中無。如元·滑壽《診家樞要》曰：“芤，浮大而軟，尋之中空旁實，旁有中無?！奔粗该}的兩邊有微微鼓指之感，而中間無脈感。

脈與癥都是疾病征象的反映。在對脈癥進行分析的過程中常有兩種情況：一種是癥狀表現與脈象一致。如癥見惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、無汗、鼻塞流清涕、口不渴等一派風寒外感之象，脈見浮緊，脈與癥二者一致。古人稱之為“脈癥相應”，是發(fā)病的一般情況。另一種是癥狀表現與脈象不一致。如高熱、面赤、煩躁、口干、腹?jié)M疼痛、大便秘結等一派實熱之象，而反見遲脈。脈與癥不相吻合，此為“脈癥不應”。

一般而言，脈癥相應為順，脈癥不應為逆。歸納起來，“脈癥相應”有二：一是“有余之病”，如外感、暴病等等，邪盛而脈見洪、數、滑、實者，謂之脈癥相應。反映邪雖盛而正氣尚充盛，足以抗邪，故“為順”。二是“不足之病”，如內傷、久病、正氣虛衰，脈見沉、細、微、弱者，亦謂脈癥相應。此乃正雖虛而邪不盛，病情尚屬單一、明了，治療容易對癥下藥，故亦“為順”。至于“脈癥不應”，亦有二：一是“有余之病”，如新病、外感，邪盛而反見沉、細、微、弱之脈，謂之脈癥不應。說明邪盛而正衰，正不勝邪，易致正氣內陷，故“為逆”。二是“不足之病”，如內傷、久病、正氣虛衰而反見浮、洪、數、實之脈，亦謂脈癥不應。表明正衰而邪盛，或是虛陽浮越，病情復雜、危重，故亦“為逆”。

應該指出的是，順與逆是相對的，而不是絕對的。脈癥相應之順，并不就是指病情輕、預后好、治療容易。有時候往往病情并不輕，只是病機比較明了，診斷比較明確而已。如久病、重病、正虛嚴重而見微弱之脈，可謂脈癥相應，但病情嚴重，難以治療，預后并不好。脈癥不應之逆，也并不全是病情危重，預后不良。有時候只是病機比較復雜，診斷難以明確而已。除此之外，脈癥順逆還體現在脈與四時的逆從。如《素問·平人氣象論》“脈得四時之順，曰病無他；脈反四時及不間臟，曰難已?！钡人d便是。

中醫(yī)按診對虛實的辨別，自張景岳在《景岳全書·雜證漠》中提出“可按者為虛，拒按者為實”的觀點后，一直為后人所尊奉。但是，在臨床實踐中，也常常遇到這種情況，如肝癌、蛔厥等病的患者，腹痛劇烈，大多自按以圖緩解，此二病為氣滯血瘀、蟲擾膽隔所致的實證，然而可按。一些胃痛、胃瘍等病患者，常年脾運不足，時而失血，多見一派氣血兩虛證候，而其中不乏疼痛拒按者。

其機理，正如江之蘭在《醫(yī)津一筏》中所說：“夫按則氣散，即實亦有因之而痛減者；虛則氣壅而為痛，復按之，氣愈壅，即虛亦有因之而益痛者。正未可執(zhí)此而定其虛實也?！蓖庑翱陀谀c胃，導致氣滯血瘀，顯然是“邪氣盛則實”之痛，卻“按之痛止”。而“寒氣客于俠脊之脈，則深按之不能及，故按之無益也?！保ā端貑枴づe痛論》），此仍為實證，因部位較深，故“按之無益”。又如“寒氣客于背俞之脈，則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛。按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣”（《素問·舉痛論》），此證雖性質屬實，而病因則為寒，寒得熱氣故實證之痛亦可得以緩解。由此可見，《內經》并未將拒按與實證、可按與虛證簡單劃等號，而是根據邪氣性質、發(fā)病部位、機體對邪氣的耐受性、反應性等方面，綜合判斷疼痛的虛實。痛之“可按者為虛，拒按者為實”，只是反映了一般的辨證情況。臨床上也有“可按為實，拒按為虛”者，故不可徒執(zhí)其端而誤判證之虛實。

26．對表證病位的理解。

表里由普通名詞變?yōu)橹嗅t(yī)術語，并作為八綱的內容，是中醫(yī)學術的不斷發(fā)展，辨表里本意指判斷疾病的病位是在表或在里，但由外感學說提出“表證”概念以后，它成為八綱中外延最清楚的概念。里證則不同，其外延很廣，除外表證者都是里證，即“非表即里”之謂。

以往有的書稱：“狹義的表里，是指身體的皮毛、膚腠、經絡為外；臟腑骨髓為內。外有病屬表，內有病屬里。”這主要是從解剖部位來區(qū)分表里，并不是言真正的表證、里證。

從解剖上說：“表”一般是指皮毛、肌胰等組織結構。因而對于表證的病位，也常認為是淺在皮毛、肌腠。但我們絕個能將解剖上的體表與辨證的表證等同起來。否則就會把一切皮膚上的瘡癤、瘙癢、皮下水腫、斑疹、肌膚甲錯、皮膚發(fā)黃等，統(tǒng)統(tǒng)部認為是表證，而把一切皮膚肌腠等處未發(fā)現明顯病理改變的病變，都會當成是里證。這樣，表證、里證就不必醫(yī)生根據病情去“辨”，只要進行解剖觀察就行了。其實，中醫(yī)學所指的病位，基本上是一種理論上的抽象，不能作機械地理解，如脾氣下陷不等于脾臟下陷，肝氣郁結不等于肝臟實質有病。

因此，對于表證的概念，可以認為“表證是六淫、疫癘等邪氣經皮毛、口鼻侵入機體，正氣（衛(wèi)氣）抗邪所現輕淺證候的概括。表證主要見于外感病初起階段?！边@樣便對表證的邪正關系、病程、病位、證候等作了較為全面的概括。然而，這仍然只是給表證下了一個形式化的抽象定義，這個定義并無益于對表證的認識，因此中醫(yī)還要通過癥狀描述來確定表證的內涵。就是說是否為表證，一定要以臨床表現為依據，即應有新起惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、脈浮等組合成的表證特征性證候。皮膚肌腠等部位的病變，若無表證的特征性表現，仍不得稱為表證；內臟的某些病變，若有表證的特征性證候時，仍當診斷為表證。

有表證的特征性證候，再加上有感受外邪等起因，一般便可作出表證的診斷，所以表證是一個概念很清楚的證。當代中醫(yī)關于表證的概念與實際已很一致，現代西醫(yī)承認表證事實，但至今沒有很滿意的病理解釋，故表證的病理是很值得研究的課題。

對于表證的辨證，一般認為新起惡寒發(fā)熱并見是辨別表證的主要依據，并且有“有一分惡寒，便有一分表證”之說。但臨床也有惡寒發(fā)熱并見不屬表證者，當引起注意。如瘟疫等邪所致急性傳染病，在高熱的同時，往往伴有惡寒，甚至寒戰(zhàn)，然此種發(fā)熱惡寒，絕非表證，而是里熱熾盛，氣機郁閉，陽氣不得宣達所致，正如《寒溫條辨》所說：“在溫病，邪熱內攻，凡見表證，皆里證郁結，浮越于外也，雖有表證，實無表邪。

“肌表”，是指人體一定的解剖部位而言。它泛指身體的表層組織，包括毫毛、皮膚、皮下組織及附屬腺體（如汗腺），以及淺在的肌肉及這些組織間的神經血管等。肌表具有重要的生理功能。

“表”，雖然也指部位而言，但它是一個相對的概念，是與里相互對應的。它不像肌表具有特有的規(guī)定性，它可以根據相對范圍的改變而改變。如就肌表與內臟而言，肌表在外屬表，內臟在內屬里。若就內臟而言，六腑傳化水谷，實而不滿，屬陽為表；五臟貯藏精氣，滿而不實，屬陰為里，由此可見，“表”的確定完全是與“里”相互對應、互為存在的前提和依據。沒有表，也就沒有里；沒有里，表也就不存在。

“表證”是一種證候。是指外邪侵犯人體肌表階段，以衛(wèi)氣功能失常為主要病理改變，臨床以惡寒發(fā)熱，脈浮，苔薄白等為主癥的證候。常見于外感病的初期階段。所以表證所反映的不是一個單純的空間概念，它既包含有空間概念——病因是感受外邪，病位是淺在肌表；又包含有時間概念——病程為疾病初起，開始階段；程度——病勢較輕；病理變化——衛(wèi)氣功能失常。所以說，表證實質是指人體在一定的時空區(qū)限，對外邪侵襲機體所產生的全身性病理反應的綜合概括，是病理學上的概念。

肌表與表證雖然有別，但它們都是“表”在一定的范圍內的具體表現。如就內臟與肌表而言，內臟在內為里，肌表在外為表；如從外邪作用于人體后在不同時空區(qū)限所發(fā)生的病理反應而言，則有表證與里證的區(qū)分。

肌表也不同于表證。肌表屬解剖學上的概念，指機體的一定部位而言，而表證則完全屬病理學上的概念。雖言表證是病理淺在“肌表”，但這種肌表與解剖學上的肌表，決不可簡單的視為等同。表證的病理淺在肌表，實質是對人體在一定的時空區(qū)限內對外邪侵襲所產生的全身性病理反應的一種理論上的抽象。正因如此，我們也不能把肌表上出現的病變都簡單的認為是表證。如皮膚病、外科瘡瘍等病變，雖病位都淺在肌表，但均不一定屬表證范圍。所以說表證位雖淺在“肌表”，但病位在肌表者未必皆為表證。

惡寒是指病人自覺寒冷，加衣覆被，近火取暖而不解其寒的表現。畏寒則是指經常寒冷，但加衣覆被、近火取暖，其寒可以緩解。惡寒多見于外感表證，畏寒則多見于陽虛失溫所致的虛寒證，然而，為什么表證寒冷是惡寒而不是畏寒呢？其理由如下：

表證是指六淫等邪氣經過口鼻、皮毛侵入機體為患的初起階段，由于邪居肌表，邪居衛(wèi)位，衛(wèi)氣郁遏，不能正常地宣達于肌表，肌表因之失溫，故見寒冷，這種寒冷是因衛(wèi)氣被邪郁遏，不得達表，肌表失溫使人體產生的一種能動反應，即毛竅伏閉，以減少體熱散失，故此時雖加衣覆被，向火取暖，可護陽保暖以增溫，但卻不能使在表之邪得以法除，不能改變機體主動抗病的反應狀態(tài)，邪氣不除，衛(wèi)不達表，肌表仍然得不到溫煦，故寒冷雖加衣覆被、向火取暖仍難以緩解或消失。只有通過發(fā)汗，使在表之邪隨汗而外解，邪氣一去，衛(wèi)氣宣通，肌表得溫，惡寒自然消失。

畏寒，主要是由于機體正氣虧虛，陽氣不足，溫煦作用減退，機體失卻陽氣的溫煦而形成。之所以加衣覆被。近火取暖可以緩解，是因為加衣覆被可防止體內陽氣耗散，近火取暖，可資助體內虛弱之陽氣，故寒冷可以緩解。

29．邪氣出入與證侯轉化的關系。

邪氣出入，實際指表邪入里和里邪出表兩種情況。邪氣的出入進退，對疾病的輕重轉歸有著必然的影響，與證候的轉化也有密切關系。

表邪入里，是指先出現表證，隨著邪氣的深入，而后出現里證，表證消失，也即表證轉化為里證。常見于外感病的發(fā)展過程中，是疾病向縱深發(fā)展的反映。如外感初起，出現惡寒發(fā)熱、頭痛、脈浮，苔薄白等表證，如失治或誤治等原因，可致病邪在表不解，正不勝邪，病邪就會由皮毛、經絡內傳臟腑，這時表證的表現就會隨里證的產生而消失，出現高熱、面赤、口渴、煩躁、舌紅苔黃、脈洪數等一派里實熱證的表現。此時之治，就不需辛溫解表，而是應清瀉里熱。

由此可以看出，表邪入里與證候轉化，是因果相連，同步進行，密不可分的。證候的轉化，是病邪由表入里的具體反映，也是表邪入里的必然結果。這一認識無論理論上或實踐上均能得到證實。

然而，嚴格來說，表邪入里與證候轉化屬于兩個不同范疇的概念，但上因其二者同步進行，密為一體，所以言表邪入里，實際也寓表證轉化為里證；言表證轉化為里證，也含表邪入里，似乎二者分與不分無關緊要。所以在有的中醫(yī)書籍中則稱“表邪入里”為“表證入里”，但是這種合二為一的提法，無論從邏輯學角度或教學角度來看，均為不妥。它不僅容易在概念上產生混亂，而且也容易造成對表里兩綱關系的認識產生誤解。即既然有“表證入里”，也肯定會有“里證出表”，這種聯想必然帶來不必要的麻煩。

里證能否轉出為表證？這與表里及表證、里證概念的理解有關，從理論上說，里證并不是不可以轉出為表證。

里邪出表，只是說病邪有了向外透達的趨勢，即病邪由較深的層次轉出于較淺的層次，而并不是說由里證轉變成了表證。這里所說的“表證”，則是指具有惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，脈浮，苔薄白等表證特征性表現的證候，故不能將“里邪達表”稱之為“里證出表”。所以，“里證（邪）出表”雖然提法上與“表證入里”相對應，但“表邪入里”之“里”，不僅反映著病邪由淺入深，也寓意了表證已經轉化為里證。而“里證（邪）出表”的“表”，只反映著機體驅邪外出的途徑，切不可誤認為是里證轉化為表證的簡稱。因為“里邪出表”并不伴隨著證候的轉化。

 “至虛有盛候，大實有羸狀”，語出宋·蘇拭《求醫(yī)診脈說》。所謂“大實有羸狀”，即指真實假虛之證。大實，指邪氣盛實的內在本質；羸狀，指正氣不足的外在表現。疾病本質是邪氣盛實，當邪氣盛實發(fā)展到一定程度，由于病理變化的復雜，而往往導致出現一些虛弱的“羸狀”。而這些虛羸的癥狀出現，并不是由正氣不足的內在因素所致，正因為其與病本表現不一，不能直接反映病本，所以稱其為“假象”。如《傷寒論》陽明腑實證，有形邪熱阻滯于內，故臨床表現為潮熱，譫語，腹脹滿痛，大便秘結甚至大便不通，舌紅苔黃燥等盛實之象，但因熱結于內，腑氣不通，經氣不利，氣血周流不暢，陽氣不得通達，所以還可見神情默默，身寒肢冷，脈象沉遲等似正氣不足之虛羸癥狀，但若仔細察辨，便可知病人雖表現神情默默，但呼吸氣粗，語聲洪亮；雖有身寒肢涼，但自覺發(fā)熱口渴；脈雖沉遲，但按之實而有力，由此可見，陽明腑實，邪熱熾盛為病之本質，而神情默默等癥皆為病理過程中表現的假象。

所謂“至虛有盛候”，是指真虛假實之證。至虛，是正氣虛甚的內在本質；盛候，是邪氣有余的外在表現。疾病本質是正氣不足，當正氣虛至一定程度，由于病理變化的復雜，可能產生某些“盛實”的表現，而這些盛實的表現，并沒有邪氣內盛的內在基礎，所以盛實表現是假象，如脾胃氣虛，脾不膛運，水谷不化，氣血生化尤源，主要表現食少納呆，大便溏薄，少氣懶言，四肢倦怠，舌淡，面色萎黃不華等，但由于脾胃運化無力，中焦轉輸不利，而出現脘腹脹滿作痛，或脈弦等似邪氣有余之盛候。如再仔細察辨，便可發(fā)現雖腹?jié)M不舒，但時有減輕，不似實證之常急不緩；雖有腹痛，但不拒按，甚或喜溫喜按；雖有脈弦，但常與沉遲脈并見，且按之無力。如是分析，便可知此“盛候”，正是由于正氣不足的本質所致，而與邪氣盛的本質恰好相反，故為假象。

熱深厥深，是中醫(yī)厥類病證的重要病機之一，熱者，多種疾病所致熱證也；厥者，手足逆冷是也；深者，盛也，劇也。熱深厥深常見于疾病的危重階段，因而對其病理機制的研究，歷來為醫(yī)家們所重視。熱深為何厥亦深？熱深是否一定會厥深？熱深厥深的病理本質究竟是什么？

熱深反見手足厥逆的病機，其一般解釋是：邪熱過盛，深伏于里，致陽氣內郁，不能通達四肢，故手足厥冷。張仲景本人則認為是人體陰陽之氣失去了相對平衡，不能相互貫通。即《傷寒論》337條所云：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥，厥者，手足逆冷者是也?！闭怯捎谶@種厥冷的出現，往往多發(fā)生在熱的盛極之時，故也有人從哲學的角度，用“物極必反”的觀點來解釋這種真熱假寒的矛盾現象，謂之“熱極似寒”，但實際上，“物極”并不一定都“反”，臨床上并非所有熱盛的病人都出現四肢厥冷，因此，哲理上的這種解釋尚不十分令人滿意，而表現出一定的局限性。

仲景“陰陽之氣不相順接”之說，“厥”字前冠以“凡”字，可見是指諸厥而言。對熱厥證來說，造成這種“不相順接”的原因是由于熱盛深伏，陽氣內郁之故。熱為陽郁，其性開泄、升散，“氣主溫之”，陽氣者，需運行不息而溫養(yǎng)周身。此時，邪熱內伏，陽氣被阻，二者“爭先恐后”，都企圖外達，其結果反倒造成“欲速不達”，誰也出不去，導致機體陰陽失調而不相順接，熱不得熱，故胸腹灼熱；陽氣不達，則四肢厥冷；“隨熱之淺深而為厥之微甚也”（《傷寒貫珠集》），故熱深厥亦深。

32．真熱假寒證與真寒假熱證的辨析。

病有錯雜，證有真假。真熱假寒證的病理機制是邪熱內盛，陽氣郁閉而不得外達，即“熱深厥亦深”。其辨證要點是：內部（深層）、軀體（中心）的熱象（如口溫、肛溫甚高，胸腹灼熱，小便短赤，脈沉實有力等）為真，外部、肢末的“寒”象（如四肢厥冷，面白唇紫，脈沉而細等）為假。

真寒假熱證的病理本質，一般是指虛陽浮越，即上假熱而下真寒的“戴陽”證。其辨證要點是：內部，下部的寒證（如體溫常偏低，胸腹欠溫，下肢厥冷，小便清長，脈沉取無力等）為真象，而上部、外部的“熱”癥（如面紅如妝，咽痛而干，煩躁不安，脈浮而數等）為假象。只要仔細分辨，真寒假熱證的識別亦不困難。但臨床應注意與陰虛陽亢證相區(qū)別，真寒假熱以陽虛為本，陰虛陽亢則以陰虛為本，二者雖均可出現面紅、咽干等上部熱象的癥狀，但下部的、內部的癥狀，前者為寒，后者為熱，二者截然不同。故其辨證要點是：下肢冷，尿清長者為虛陽浮越；下肢不冷，尿短黃者為陰虛陽亢。吳又可在《溫疫論》中說：“捷要辨法，凡陽證似陰，外寒而內必熱，故小便血赤；凡陰證似陽者，格陽之證也，上熱下寒，故小便清白。但以小便赤白為據，萬不失一?！?/p>

陽虛是指機體的熱能陽氣虧少，乃至臟腑機能減退，從而表現為一派虛寒的證候。

提到陽虛的表現，醫(yī)生部會想到主要有畏冷，肢涼，自汗，不渴，大便溏泄，小便清長，舌淡胖，面色白，脈沉遲無力等等。然而，這只是陽虛證候的一個方面，或者說只是陽虛的“一般”證候。其實，陽虛還可反映為另一方面的“特殊”證候。如少汗或無汗，渴不欲飲或渴欲飲熱，大便秘而不通，尿少不利或短黃，面色泛紅如妝，唇舌紫暗，脈弱而數等。陽虛的這些癥狀，臨床上也是屢見不鮮的。

陽虛的癥狀具有兩重性，這是因為人體的陽氣，一方面能起溫煦推動作用，關系于氣化，另一方面又有司開合的功能，涉及到汗、尿的收攝與排泄等之故。

陽虛之證，或見便秘，尿少，口渴，脈數等，常有人認為是陽虛的假象，其實這些癥狀對于真寒證來說，確實為假，可稱之為真寒假熱，但作為陽虛證的假象則不可。因為所謂假象，應是與疾病本質相反的表現，而這些癥狀則仍是陽虛本質的反映。如陽虛生寒，陰寒凝結，腸道失卻溫煦而活動遲緩不運，故可導致腹部冷痛而大便秘；命門火衰，氣化無權，不能蒸騰津液，泌別尿濁，故可見尿少而浮腫；陽虛衛(wèi)表不固可致自汗，但陽虛熱化無力則常致無汗或少汗；陽虛氣血不榮，多見面色淡白，而陽虛血行瘀滯，則色見紫暗；心陽不振，鼓動乏力，虛陽浮動，則常見脈數而無力；面色泛紅如妝則是陰盛于下，虛陽浮越于上的表現。由于這些癥狀正是從另一角度揭示陽虛的本質，所以在辨證時切不可將這些癥狀視作假象而予以舍棄。對陽虛所表現的兩重性癥狀，只要從陽氣的不同作用機制去認識，則并不難理解。

陽虛癥狀既然有兩重性，既可是此，又可是彼，臨床如何掌握？首先是“陽虛則寒”，說明陽虛應是久病體虛，以經常畏冷肢涼為主要表現。其次陽虛的“一般”癥狀往往同時出現，而其“特殊”癥狀則常不會同時存在，因此只要全面分析，并不難抓住疾病的本質。再次，從這些“特殊”癥狀，亦可區(qū)分其實質。如口雖渴但欲熱飲而飲亦不多，大便雖秘而便質并不干燥，脈雖數而必然無力，雖面紅如妝而下肢必然厥冷等，這與實熱證、陽虛證等自不相同。

心與小腸之間有經絡相連，兩者相互絡屬，便構成了表里關系，故稱“心與小腸相表里”。由于心火內熾，循經移熱于小腸，致使小腸里熱實盛，分清泌濁之功能異常所產生的證候，主要臨床表現為：心胸煩熱，面色紅赤，口渴欲飲，口舌生瘡，小便赤澀、灼痛或尿血，或臍腹痞滿，舌尖紅赤，舌苔薄黃，脈數有力。

小腸實熱證應與心火亢盛證及膀胱濕熱證相鑒別。心火亢盛證是小腸實熱證的病理基礎，二證皆可見心煩口渴，口舌生瘡，舌紅苔黃，脈數等癥。但小腸實熱證以心火下移小腸，影響其泌別清濁的功能為基本改變，因此其重點在小便的異常，以小便赤澀，尿道灼痛，甚則尿血為主癥。而心火亢盛證是以心火亢盛，內擾神明，上炎舌竅為基本病理改變，其重點在于神明被擾而以心煩失眠，甚則狂躁譫語，口舌生瘡、糜爛為主癥。憑其主癥，可作出判別。膀胱濕熱證與小腸實熱證雖均有小便短澀，尿道的痛或尿血等癥，但二者的病因病機不同，前者是因濕熱之邪，蘊結膀胱，阻滯氣機所致，有尿頻，尿急，尿痛的表現，其血尿多為終末血尿，小便前、中段多無血。而后者則系火熱之邪為患，因心移熱于小腸，影響其泌別清濁的功能所致，并伴有心火內熾的癥狀，但無尿頻，尿急的表現，其血尿也多見于小便的前、中段，而后段多無血。此外，二者的鑒別尚應參照舌脈，膀胱濕熱因兼有濕邪，故常見有舌紅而苔黃或濁膩、脈弦數，且熱象起伏；心移熱于小腸證僅為邪熱所致，且常傷心陰，故舌尖紅赤，苔薄或少苔，脈細而數，熱象多為微熱，煩熱或潮熱。

肺為嬌臟，不耐寒溫，故其為病，易為虛實。就其虛證而言，氣虛、陰虛多見，是否有肺陽虛呢？

體內陰陽氣血需保持動態(tài)的平衡協(xié)調。五臟皆分陰陽，若肺臟僅有肺陰而無肺陽，則其理不通，有失臟腑氣血陰陽理論的完整性，因此，應當有肺陽虛的存在。如體虛而寒邪反復傷肺；或久病咳喘，痰飲停聚于肺；或肺氣虧虛，日久累及肺陽；或是臟腑問相互影響，如脾陽不足，土不生金，或腎陽虧虛無以溫煦肺陽等，都可形成肺陽虛證。

肺陽虛證又有肺虛寒證、肺中寒證，是由肺氣虛進一步發(fā)展或由久病大病，耗損陽氣，或先天稟賦不足，素體虛弱而致肺陽虛衰，主氣失司，虛寒內生所產生的證候。中醫(yī)辨證學中雖無肺陽虛之名，但卻有肺陽虛之實。

肺陽虛證之病因病機：外感寒邪，久患咳嗽，肺虛致母病及子，以及腎陽不足等，均可損傷肺中陽氣而致肺陽虛證。肺陽虛證的病理變化：一是肺氣虛寒，衛(wèi)陽不足，易致陽虛外感；二是肺氣虛寒，水津不布，聚而為飲；三是肺氣虛寒，不能通調水道下輸膀膀。肺陽虛證的主要臨床表現為：面色白或晦暗，咳喘無力，聲音低微，少氣，動則益甚，易于感冒，咳吐涎沫清稀量多，呼吸氣冷，畏寒肢冷，精神萎靡，口淡不渴，小便清長，舌質淡紫胖嫩而潤，舌苔白滑，脈沉遲弱。

肺陽虛證應與肺氣虛證、風寒犯肺證、寒痰阻肺證相鑒別。肺氣虛證病變尚輕淺，沒有寒象，而肺陽虛證病變較深重，且有寒象。風寒犯肺證與肺陽虛證雖均為肺之寒證，但二者一表一里，一實一虛，前者以表實為主，后者則以里虛為主。寒痰阻肺證屬實證，臨床上常伴有惡寒發(fā)熱，少汗，身痛，脈浮等寒邪束肺，以及吐痰色白、量多而稠之癥；而肺陽虛證屬虛，臨床上常伴有畏寒肢冷，氣短息微，自汗，喘促，面白，神疲乏力等虛寒之癥。

36．論肺血虛證。

肺血虛證不僅在臨床上可見，而且還有一定的理論基礎，從生理上而言，肺與血脈有著密切的聯系，如《素問·經脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈。”中醫(yī)診法中的脈診的基本原理亦是由于寸口屬手太陰肺經，肺主氣而朝百脈，故可候全身臟腑經絡氣血的情況。從現代醫(yī)學解剖學觀點來看，肺內有著許多大小不一的靜脈和動脈，并參與體內的血液小循環(huán)，因而肺與血脈在生理上有密切關系，從中醫(yī)基礎理論及證候轉變而言，氣與血相互為用，肺氣虛無力輸布精微以滋養(yǎng)肺臟可使肺血虛；肺血虛亦能影響肺主氣的功能而使肺氣虛。陰與血在生理上同為一源，在病理上則多表現為傷陰必耗血，故肺陰虛與肺血虛之間亦可相互影響。

六淫、七情、痰瘀水飲、勞倦、外傷以及久病耗傷等病理因素，均可引起肺血虛證。肺血虛證的臨床表現有：若因久咳或咳甚損傷肺之血絡而致肺血虛者，常見有咳嗽，咯血，或痰中帶血，或咳吐膿血；若合并肺氣虛者，則可表現為神疲少氣，咳喘無力，動則喘甚，聲音低怯，易感冒，面色少華，頭昏眼花，心悸，無汗或少汗，唇淡，脈細無力等癥；若合并肺陰虛則可表現為面色少華，頭昏眼花，心悸心慌，于咳短氣，痰少而稠，或咳嗽帶血，口燥咽干，聲音嘶啞，形體消瘦，甚至午后潮熱，盜汗，顴紅，唇淡，舌紅，脈細數等癥。