大獎堂丨往期回顧
1、大獎堂丨光動力療法治療皮膚癌及癌前病變(1)——王宏偉 呂婷 繆飛
4.1 黑素瘤
黑素瘤是由黑素細胞產(chǎn)生的惡性腫瘤，PDT在黑素瘤中的應(yīng)用還處于探索階段，資料僅僅局限于一些臨床個例報道，以及人體和小鼠細胞的體內(nèi)外實驗。PDT已經(jīng)用于人類脈絡(luò)膜黑素瘤的治療，研究發(fā)現(xiàn)黑素細胞內(nèi)的黑色素能夠干擾細胞攝取卟啉，而且能夠被黑色素吸收的光譜涵蓋了整個用于PDT的光源（400～750nm）。 吸收光譜在700～800nm的新型光敏劑以及減少黑色素干擾的手段可能成為未來研究的趨勢。有限的資料說明PDT尚不能夠有效治療黑素瘤，但今后它可以參與輔助或者聯(lián)合其他療法（證據(jù)等級4，D級）。
4.2 蕈樣肉芽腫（mycosis fungoides，MF）
MF是最常見的一種皮膚Ｔ細胞淋巴瘤（CTCL）。 目前的治療方式包括外用類固醇激素、局部PUVA、局部和系統(tǒng)應(yīng)用化療藥物和維甲酸，但都無法達到滿意療效。有一些病例報告和缺少對照的臨床試驗報道了PDT在CTCL的應(yīng)用（證據(jù)等級4，C級）。 酞菁染料光敏劑Pc4-PDT在I期臨床試驗中顯示出頗有前景的結(jié)果，40%患者顯示部分反應(yīng)，還需要進一步研究明確PDT在MF 和CTCL中的應(yīng)用價值。
國內(nèi)學(xué)者進行大量基礎(chǔ)研究，在動物水平證實每周一次ALA-PDT干預(yù)，能夠明顯延緩皮膚癌的出現(xiàn)，減少腫瘤的數(shù)目。其機制除通過細胞壞死和凋亡兩種方式直接殺傷鱗癌細胞，損傷鱗癌組織微血管內(nèi)皮細胞，使血流淤積血栓形成，阻斷鱗癌組織的血液供應(yīng)，間接殺滅鱗癌細胞；還通過活化線粒體途徑誘導(dǎo)SKH-1無毛小鼠腫瘤細胞凋亡和誘導(dǎo)局部樹突狀細胞以及CD4+T 和CD8+T細胞聚集，增強局部免疫學(xué)效應(yīng)，結(jié)果顯示PDT能夠延緩紫外線所致無毛小鼠皮膚癌的AK、鮑溫病和SCC。 在人體實驗中，Wulf等證明局部PDT能夠預(yù)防腎移植患者出現(xiàn)的新發(fā)AK皮損。 另一項研究對免疫健全的人采用半臉對照試驗，一側(cè)面部AK采用ALA-PDT治療，另一側(cè)作為對照，經(jīng)過為期12個月觀察，發(fā)現(xiàn)在ALA-PDT治療側(cè)，新發(fā)AK明顯延遲了6個月。Braathen等認為PDT可以預(yù)防高危人群發(fā)生AK，SCC和BCC（證據(jù)等級2b，B級）。這些證據(jù)均顯示PDT可以作為一種皮膚癌預(yù)防手段，其臨床應(yīng)用價值還有待進一步探索。
開拓光動力技術(shù)應(yīng)用的關(guān)鍵有兩點：①光敏劑的設(shè)計和選擇；②光源設(shè)備的更新；這兩方面的科技革新也將帶來皮膚癌治療突破。事實上，臨床醫(yī)師在實踐中可以通過最方便的臨床手段改善PDT對皮膚癌的療效。其一，預(yù)處理。因為光敏劑前體的吸收將直接影響PDT效率，而角質(zhì)層是藥物透皮吸收的主要屏障，所以有必要進行預(yù)處理，包括刮除術(shù)、局部封包、化學(xué)剝脫術(shù)、膠帶剝離術(shù)、微晶磨削術(shù)以及丙酮去除皮膚油脂等方式。其二，提高溫度。由于組織內(nèi)卟啉的合成對溫度有著很強的依賴性，在封包時提高皮膚溫度可以改善療效。其三，選擇紅光。光源的選擇除了要匹配光敏劑，還要兼顧皮損浸潤程度，由于紅光穿透深，在皮膚腫瘤的治療中具有優(yōu)勢。 其四，優(yōu)化方案。 可采用以下簡明方案：①在皮損及其周圍1cm處涂以ALA霜；②用避光塑料薄膜封包3h；③紅光照射，根據(jù)光斑面積大小計算所需照光時間；④ 照射總能量達100J/cm2，每周一次。
PDT治療過程所產(chǎn)生的疼痛和燒灼感是限制PDT應(yīng)用的一個主要不良反應(yīng)。在ALA或MAL-PDT體系中，疼痛一般在照光強度40～50mW／cm2時出現(xiàn)。 頭面部、手部、會陰黏膜部位以及治療區(qū)域廣泛時比較疼痛，痛覺敏感者也更明顯；治療AK伴隨的疼痛比鮑溫病或BCC更常見；局部經(jīng)過預(yù)處理的皮損更加疼痛。因此，如何緩解疼痛也是PDT治療NMSC 時需要解決的一個難題。細胞因子在引起疼痛中的作用已在動物模型中得到證實，因此減輕炎癥可減輕疼痛。采用低溫鎮(zhèn)痛（如－35℃的冷風(fēng)持續(xù)作用）和低能量光照，可減輕炎癥和疼痛，但是單次PDT的效率都有所下降；采用神經(jīng)阻滯麻醉的鎮(zhèn)痛效果比冷風(fēng)作用更佳。因此，當(dāng)一次需要較大面積治療時，可采取外涂利多卡因乳膏、口服止痛藥物或?qū)嵤┥窠?jīng)阻滯麻醉等方式。
鑒于某些皮膚癌具有侵襲性和轉(zhuǎn)移生長的特性，定期隨訪尤為重要。 一般建議患者每3個月隨訪一次，處于免疫抑制狀態(tài)的患者隨訪時間還要縮短。如果在隨訪期內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)皮損，可以再次進行PDT治療；對于復(fù)發(fā)病例，在進行第二次PDT之前，需要做一個皮膚活檢以排除侵襲性鱗癌可能。PDT聯(lián)合5-氟尿嘧啶或咪喹莫特也是一種治療選擇。
摘自：王宏偉，呂婷，繆飛. 光動力療法治療皮膚癌及癌前病變. 中國醫(yī)學(xué)文摘. 皮膚科學(xué) 2015年4月 第32卷 第2期(光動力?？?
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