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背景：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的特點是非心源性肺水腫，雙肺X-線陰影以及肺順應性的下降，該綜合征的標志是盡管給予氧療仍存在的頑固性低氧血癥。在ARDS患者中，因嚴重低氧血癥（PaO₂/FiO₂﹤100mmHg）被劃分為重度ARDS的患者占20-30%，并且與最高的死亡率是相關的。雖然標準的支持治療仍為機械通氣（無創(chuàng)和有創(chuàng)），還可考慮其它合理的輔助治療手段。我們對嚴重低氧血癥的ARDS患者可能有效的治療策略進行最新的臨床綜述。

主要結果：總之，在中-重度ARDS或有其它器官衰竭表現(xiàn)的患者當中，無創(chuàng)通氣支持存在較高的失敗風險：對于那樣的病例，應該仔細地評估其延遲機械通氣的風險/獲益。針對患者個體量身制定的機械通氣方案是減少呼吸機相關性肺損傷（VILI）的基礎：包括強制性的小潮氣量通氣，同時根據(jù)疾病的嚴重程度分層選擇最佳呼氣末正壓（PEEP），還有考慮肺的可復張性；監(jiān)測跨肺壓或氣道驅動壓有助于避免肺承受過高的應力。把目標血氧飽和度定為88-92%以及容許性中度水平的高碳酸血癥是安全的選擇。在初期使用神經肌肉阻滯劑（NMBAs）有利于維持人-機同步性；對于大多數(shù)患者，俯臥位可以改善氧合，以及促進通氣的均勻分布，降低VILI的風險；對于最嚴重的病例，如果在急性期給予神經肌肉阻滯劑及俯臥位聯(lián)合治療，是可以改善患者的預后的。全世界體外膜式氧合（ECMO）在重度ARDS患者中的應用越來越多，但由于缺乏隨機對照臨床試驗的支持，仍被認為是一種挽救性治療。

結論：重度ARDS患者應該通過促進肺復張以及保護性通氣策略的實施，接受全方位的呼吸及血流動力學支持，目的在于確保充分的氣體交換，同時使VILI的風險最小化。對于最嚴重的病例，應該考慮給予神經肌肉阻滯劑、實施俯臥位通氣及應用ECMO。

盡管NIV可以減少ARDS患者的肺內分流，以及減少呼吸做功，但NIV在ARDS患者中的可能好處仍存爭議，因為NIV的失敗風險較高，以及這些可能的風險與延遲開始有創(chuàng)機械通氣是相關的。最近的有關NIV的共識討論會指出，“為了避免氣管插管，把NIV加入到標準的內科治療中的潛在獲益仍需要大型的對照研究來驗證”。近來的一項Meta分析，納入了13項研究，一共540名患者，主要采用雙相氣道正壓通氣（BiPAP）治療，氣管插管率在30-86%之間，死亡率范圍在15-71%之間。不幸的是，這些研究的最大缺陷是沒有采用隨機的方法，存在極大的異質性，均沒有把NIV與有創(chuàng)機械通氣進行比較；因而，它不可能得出有說服力的結論。因為失敗風險高，NIV應該用于沒有肺外器官衰竭的ARDS患者，而且還應在ICU內進行嚴密的監(jiān)測，以便能及時進行氣管插管，盡可能減少有創(chuàng)機械通氣的延誤。如果在NIV開始了幾個小時后，氣體交換或呼吸頻率沒有明顯的改善，應該終止NIV，并著手啟動有創(chuàng)機械通氣。

高流量鼻導管（HFNC）給氧系統(tǒng)可以經鼻高流量供給已加溫加濕的氧氣，可以作為NIV的替代治療方案。HFNCs可以增加呼氣末肺容積，減少呼吸功，以及增加二氧化碳的清除，改善氧合。除了這些好處之外，與NIV對比，HFNCs不需要任何鼻罩或面罩，這明顯提高了患者的長期耐受性及使用時間。HFNCs，最初是針以新生兒和兒科患者開發(fā)的，最近在成人患者中進行了應用評估。在一項針對ARDS患者的觀察性研究中（33%重度ARDS，29%中度ARDS），40%患者進行HFNCs失敗，繼而給予氣管插管。給予氣管插管的主要原因包括低氧血癥的加重及血流動力的不穩(wěn)定或神經系統(tǒng)的衰竭。這插管率與Antonelli等在ARDS患者中進行NIV的研究所發(fā)現(xiàn)的是相似的。目前，僅有一項隨機研究在非心源性肺水腫的急性呼吸衰竭患者中把HFNCs（氣流速50L/分）與NIV（設置壓力支持以維持潮氣量在7-10ml/kg，以及PEEP設定在2-10cmH₂O）及常規(guī)氧療進行評價比較。三組間氣管插管率（從38到50%）并無差異，但HFNC組的重癥監(jiān)護死亡率明顯低于其它兩組。

目前在ARDS患者中，對HFNCs的監(jiān)測指標和監(jiān)測標準與NIV是相似的。

盡管在肺保護性通氣方案中PEEP與肺復張常常被認為是各自獨立的，但它們是有著明確的相關的。根據(jù)物理學模型，為了把肺重新膨脹（即：給萎陷的肺區(qū)域充氣）并把保持這些肺區(qū)域保持持續(xù)開放，我們不得不克服由肺組織及胸壁所產生的雙重壓力。幾種類型的復張手法已被推薦用于肺復張：嘆氣法，是在機械通氣期間，間歇地給予較大的潮氣量；持續(xù)充氣法，通過靜態(tài)地增加氣道壓力，持續(xù)時間20-40秒來使肺重新開放；擴展的嘆氣法，是應用階梯式地增加PEEP的方法。肺復張手法的應用，主要目的是在一段足夠長的時間內通過應用高跨肺壓把“閉合”的肺單元重新膨脹。絕大多數(shù)患者，通過肺復張手法在一定的時間段內是可以改善氧合的，沒有嚴重的副作用出現(xiàn)；然而，單獨的肺復張手法與死亡率的下降是不相關的。

幾十年來，PEEP的“理論”已經發(fā)生了重大的改變。在機械通氣史之初，是通過一個簡單工具的使用來增加氧合的，近年來PEEP的應用避免了肺的潮式開放和閉合并且減少了肺的不均一性，在肺保護性通氣策略的框架中占據(jù)著重要的地位。由于肺水腫的程度不同，發(fā)現(xiàn)肺的總體可復張性（通過肺CT掃描來評估）從肺總重量的0-70%不等(圖1)。目前，雖然肺CT掃描需要把患者轉運到ICU之外并接受X-線輻射，但它仍然是計算肺可復張性的金標準。使用可視化標尺來評估肺的可復張性以及低劑量CT掃描采集方案的應用已經顯示出可喜的效果。此外，最近的一項觀察性研究表明，CT掃描除了用于肺復張的評估，還可以使53%的患者得到了確診，并可以使54%的病例在治療上發(fā)生改變。作為一種替代評估手段，肺部超聲在肺的可復張性評估上顯示出可靠的準確性，但仍需進一步的研究來確認其臨床應用價值。

盡管已有幾項實驗性和觀察性研究發(fā)現(xiàn)了在ARDS患者中應用高水平PEEP的好處，三項最新的隨機試驗（ALVEOLI，ExPress,和LOV），在低PEEP和高PEEP通氣策略之間的預后上并沒有發(fā)現(xiàn)任何差異。然而，當結合這些數(shù)據(jù)只考慮最嚴重的患者（PaO₂/FiO₂﹤200mmHg）亞組時高水平PEEP的應用顯著地降低了患者的死亡率。這表明，ARDS嚴重程度越重（也就是肺水腫的程度越重），PEEP在減少VILI發(fā)生這方面的積極影響就越明顯。這也同樣在另一項觀察性研究中得到了確認，在該研究中發(fā)現(xiàn)高PEEP水平可以顯著減少肺的反復開放和閉合帶來的影響，當然這僅限于肺組織有較高可復張性的患者。然而，肺水腫/大片滲出與肺的可復張性之間的關系已經受到了Cressoni等人的質疑，他們發(fā)現(xiàn)保持肺處于開放狀態(tài)的PEEP水平是獨立于全肺的可復張性的。這些結果提示肺的可復張性是取決于肺水腫的特性、發(fā)病時間以及肺實質內病灶的分布的。

已有幾種方法被提議用來對不同的患者設定個體化的PEEP水平。最常用的方法是根據(jù)氧合/氧飽和度目標來進行PEEP滴定，而這目標是以PEEP/FiO₂量表為依據(jù)來設定的。另一個基于呼吸力學的備選方法是，通過維持潮氣量恒定來逐步增加PEEP水平，但氣道壓力不能超出安全范圍（26-28cmH₂O）；或者在肺復張手法之后，逐步下調PEEP水平，直到出現(xiàn)肺順應性降低為止。盡管呼氣末食道壓絕對值可作為胸腔內壓的可靠估算指標這一說法可能仍未確定，但Talmor等表明，當根據(jù)呼氣末跨肺壓把PEEP水平設定在0-10 cmH₂O時（絕對法），獲得了更好的氧合和肺順應性。另一個能替換食道壓絕對值的指標是因PEEP和潮氣量（彈性法）而引起的食道壓改變值，現(xiàn)已經被用來計算吸氣末總跨肺壓，在胸壁彈性發(fā)生改變的情況下，與吸氣壓相比，跨肺壓是反映肺應力的較好的指標。與氣道壓相比，在沒有克服肺應力的情況下，通過計算吸氣末跨肺壓，Grssso等表明，可以增加PEEP、改善氧合并且避免ECMO支持的需求的。然而，當把這兩種方法（絕對法和彈力法）進行比較時，結果兩種方法引起的PEEP水平是明顯的不一致，而且高達30%的患者推薦的PEEP水平出現(xiàn)了往相反方向的變化。

最近我們團隊把先前已經公布的PEEP的選擇方法（基于氣體交換，呼吸力學，及跨肺壓的方法）與肺的可復張性和疾病嚴重程度進行了比較?；跉怏w交換的方法（即：LOV研究中的PEEP/ FiO₂量表）是唯一的根據(jù)疾病嚴重程度來確定PEEP水平的方法；相比之下，其它方法所建議的同樣水平的PEEP與疾病嚴重程度及肺的可復張性是無關的。有趣的是，肥胖的ARDS患者與體重正常的ARDS患者相比，其肺氣體容積明顯更小，但肺的可復張性及胸壁彈性是相似的。

根據(jù)可獲得的資料，已經明確的是“理想的PEEP”--即能同時提供最好的氧合、順應性及VILI的風險最小的PEEP--是不存在的。因此，我們建議在急性期，在設定PEEP之前，根據(jù)ARDS的嚴重程度對患者進行分層，這通過給患者提供純氧、5cmH₂O的PEEP進行機械通氣就很容易做到。在嚴重ARDS病例中，肺的可復張性應該通過肺CT掃描或肺超聲檢查來估算，而高PEEP水平（即：PEEP﹥15cmH₂O）則根據(jù)LOV研究中的FiO₂/PEEP量表來使用。相反，在輕度-中度ARDS患者中，低PEEP水平（﹤10cmH₂O）的應用是安全的。

氧合的改善可能僅僅是由于血流動力學的效應（心輸出量及右向左分流的減少），而這些血流動力學效應對肺復張沒有任何影響。因此，在進行任何PEEP嘗試之前，應該保證患者血流動力學的穩(wěn)定，而在嘗試加用PEEP的過程中血流動力學的任何改變都應進行評估。此外，為了避免肺承受的應力過高，在滴定PEEP和潮氣量的同時，應該進行跨肺壓的監(jiān)測。