當(dāng)代中國，剖宮產(chǎn)率居高不下，尤其是再次生育并有剖宮產(chǎn)史的孕婦，大多不愿意選擇陰道分娩，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩真有那么危險？
作者：Joy
來源：醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道
8月12日，第二屆東方婦產(chǎn)科學(xué)論壇在上海國際會議中心隆重召開。在本次大會的母胎醫(yī)學(xué)論壇，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院的張為遠(yuǎn)教授發(fā)表了“VBAC在中國的適應(yīng)證與禁忌證的分析”的主題演講，為大家詳細(xì)講解了剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的專家共識。
張為遠(yuǎn)教授
一次剖宮產(chǎn)，就得次次剖宮產(chǎn)？
剖宮產(chǎn)后再選擇剖宮產(chǎn)不一定更安全。
國際醫(yī)療衛(wèi)生界普遍認(rèn)為剖宮產(chǎn)率保持在10%~15%之間是最為理想的，然而我國的剖宮產(chǎn)率遠(yuǎn)超于此。再加上我國二胎政策的開放，再次生育并有剖宮產(chǎn)史的孕婦，生育二胎面臨危險。
由于剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（VBAC）存在子宮破裂的可能性，所以很多孕產(chǎn)婦都有“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的錯誤認(rèn)識，但其實(shí)目前并沒有證據(jù)表明常規(guī)的重復(fù)性剖宮產(chǎn)一定比計(jì)劃性的VBAC更安全。
當(dāng)然，為了提高VBAC的成功率，降低VBAC失敗造成的不良母兒結(jié)局，臨床實(shí)踐中需慎重選擇合適病例，結(jié)合病情全面評估。至關(guān)重要的是臨床醫(yī)生首先要掌握VBAC禁忌證和適應(yīng)證，知道哪些病例不能試行VBAC，哪些情況是嘗試VBAC的最佳指征。
為此，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組根據(jù)近年來國內(nèi)外研究經(jīng)驗(yàn)及美國、加拿大、法國等國家的相關(guān)指南，結(jié)合我國現(xiàn)狀制定了剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的專家共識，但由于很多方面缺乏有效的、高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，此共識還將在臨床實(shí)踐中不斷完善。
一、剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（TOLAC）的適應(yīng)證
1、孕婦及家屬有陰道試產(chǎn)意愿，是TOLAC的第一位必要條件。
2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有搶救VBAC并發(fā)癥的條件及相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。
3、既往有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，前次剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，切口無延裂，如期恢復(fù)，無晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等；除剖宮產(chǎn)切口外子宮無其他手術(shù)瘢痕。
4、胎兒為頭位。
5、不存在前次剖宮產(chǎn)指征，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。
6、2次分娩間隔≥18個月。
7、B型超聲檢查子宮前壁下段肌層連續(xù)均勻。
8、估計(jì)胎兒體重不足4000g。
二、 增加VBAC成功率的因素
1、有陰道分娩史，包括前次剖宮產(chǎn)前或后的陰道分娩史。
2、自然臨產(chǎn)。
3、入院時宮口擴(kuò)張；宮頸管消失75%~90%。
4、本次分娩距前次剖宮產(chǎn)>18個月。
5、孕婦體質(zhì)量指數(shù)<30>m2。
6、妊娠不超過39周。
7、產(chǎn)婦年齡<>
三、TOLAC的禁忌證
1、醫(yī)療單位不具備施行急診剖宮產(chǎn)的條件。
2、已有2次及以上子宮手術(shù)史。
3、前次剖宮產(chǎn)為古典式剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮下段縱切口或T形切口或前次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口不詳。
4、存在前次剖宮產(chǎn)指征或本次妊娠又出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。
5、既往有子宮破裂史；或有穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術(shù)史。
6、前次剖宮產(chǎn)子宮切口并發(fā)癥。
7、超聲檢查胎盤附著于瘢痕處。
8、估計(jì)胎兒體重4000g或以上。
9、不適宜陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或并發(fā)癥。
四、分娩前評估
1、掌握本次妊娠孕婦情況
① 掌握孕婦本次妊娠是否存在不宜陰道分娩的妊娠合并癥和并發(fā)癥；是否有子宮肌瘤剔除術(shù)史，了解子宮手術(shù)的時間、術(shù)式、手術(shù)是否穿透黏膜層等（建議孕婦復(fù)印前次手術(shù)記錄）。
② 掌握孕婦孕產(chǎn)史。包括上次剖宮產(chǎn)術(shù)前后是否有陰道分娩史；上次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、是否子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮切口縫合、術(shù)前宮口開大、新生兒體重及預(yù)后，切口愈合等情況（建議復(fù)印上次妊娠及手術(shù)記錄）。
③ 產(chǎn)科情況：孕婦骨盆情況、胎產(chǎn)式、胎方位、胎兒體重等；是否存在頭盆不稱及生殖道畸形等。
2、評價子宮切口愈合情況
① 妊娠晚期B超測量子宮切口厚度不能明確預(yù)測子宮切口瘢痕的承受力和子宮破裂的可能性，但超聲可以檢測子宮下段瘢痕的連續(xù)性。
② 建議妊娠滿36周開始超聲評估子宮切口連續(xù)性。
3、制定孕婦分娩計(jì)劃
① 根據(jù)以上掌握的情況，評價孕婦此次妊娠是否存在陰道試產(chǎn)的禁忌證，是否有陰道試產(chǎn)的愿望及條件，并記錄。
② 孕36-37周由高年資產(chǎn)科醫(yī)生為孕婦確定分娩方式、計(jì)劃分娩日期、是否引產(chǎn)及臨產(chǎn)后是否需要重新評估分娩方式等。
③ 有條件的醫(yī)院可建立本醫(yī)院的剖宮產(chǎn)再妊娠孕婦分娩方式的評估表及規(guī)范的VBAC知情同意書。
五、分娩期監(jiān)護(hù)與管理——自然臨產(chǎn)者
為TOLAC產(chǎn)婦提供嚴(yán)密的母兒監(jiān)護(hù)、嚴(yán)格的產(chǎn)程管理、迅速應(yīng)急處理及新生兒復(fù)蘇，保障母兒安全。
① 臨產(chǎn)后需再次評估胎兒及孕婦情況。常規(guī)簽署知情同意書，與患者及家屬溝通相關(guān)風(fēng)險。
② 備血、留置導(dǎo)尿，開放靜脈通路，做好緊急剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。
③ 產(chǎn)程過程中嚴(yán)密注意產(chǎn)婦主訴，并記錄生命體征，每30分鐘記錄生命體征變化、子宮下段是否存在壓痛、血尿、胎心等情況；產(chǎn)程進(jìn)展胎頭下降是否順利。
④ 有條件可持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)（大多數(shù)專家建議行連續(xù)電子胎兒監(jiān)護(hù)，觀察胎兒心率變化，判斷胎兒宮內(nèi)狀態(tài)）。
⑤ 當(dāng)出現(xiàn)宮縮強(qiáng)度欠佳，可先采用人工破膜，必要時考慮催產(chǎn)素點(diǎn)滴加強(qiáng)宮縮（盡量使用小劑量，通常不應(yīng)超過20mIU/min。若縮宮素的劑量超過20mIU/min時，可增加子宮破裂的風(fēng)險）。
⑥ 當(dāng)產(chǎn)程停滯或胎頭下降停滯，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。
——第二產(chǎn)程時間不宜過長，通常不應(yīng)超過2小時。第二產(chǎn)程胎頭過久壓迫子宮下段可增加子宮破裂的風(fēng)險，故應(yīng)適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程，必要時可行陰道助產(chǎn)，助產(chǎn)前需排除先兆子宮破裂。
——當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎心異常、先兆子宮破裂及子宮破裂等征象時應(yīng)實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)，盡快娩出胎兒，手術(shù)中請新生兒科醫(yī)師到場協(xié)助搶救新生兒。
六、分娩期監(jiān)護(hù)與管理——TOLAC的引產(chǎn)
1、引產(chǎn)前的準(zhǔn)備
① 由高年資醫(yī)師評估母兒狀態(tài)、胎兒體重、骨盆情況、胎頭下降、宮頸條件、子宮下段等情況來判斷是否具備TOLAC的適應(yīng)證。
② 引產(chǎn)前需充分向產(chǎn)婦及家屬交待母兒情況、引產(chǎn)條件、引產(chǎn)方式、子宮破裂的風(fēng)險及子宮破裂對母兒的危害、醫(yī)院的監(jiān)護(hù)與應(yīng)急處理措施，并簽署知情同意書。
③ 備血、留置導(dǎo)尿，開放靜脈通路，做好剖宮產(chǎn)手術(shù)準(zhǔn)備。
2、引產(chǎn)方法的選擇
① 有引產(chǎn)指征的孕婦可考慮使用水囊引產(chǎn)或小劑量縮宮素引產(chǎn)?？s宮素引產(chǎn)要特別注意縮宮素劑量（同前）、宮縮強(qiáng)度、產(chǎn)程進(jìn)展、胎頭下降及母兒狀態(tài)。如引產(chǎn)≥8小時仍未臨產(chǎn)應(yīng)再次評估是否適合陰道分娩，并再次與家屬交待病情，必要時轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。
② 不建議使用前列腺素類藥物，如米索前列醇或地諾前列酮，促宮頸成熟，可增加子宮破裂風(fēng)險。
3、引產(chǎn)過程中的注意事項(xiàng)
① 應(yīng)由專人監(jiān)護(hù)和觀察，家屬在院內(nèi)陪同。
② 密切注意產(chǎn)程進(jìn)展、胎頭下降情況；盡量縮短第二產(chǎn)程。
③ 有條件應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察產(chǎn)婦生命體征；至少30分鐘觀測一次血壓、心率變化；注意產(chǎn)婦主訴及一般狀況。
④ 建議持續(xù)電子胎兒監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)胎心異常。
⑤ 常規(guī)建立靜脈通路。
⑥ 引產(chǎn)前酌情備血1~2 U。
⑦ 發(fā)現(xiàn)胎心異常、先兆子宮破裂或子宮破裂等征象應(yīng)緊急實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)，盡快娩出胎兒，做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。
七、分娩期監(jiān)護(hù)——子宮破裂識別與處理
VBAC主要并發(fā)癥為先兆子宮破裂和子宮破裂，是導(dǎo)致母嬰不良預(yù)后的主要原因。改善母嬰結(jié)局的關(guān)鍵是盡早發(fā)現(xiàn)子宮破裂，及時處理。因此，盡早發(fā)現(xiàn)與識別子宮破裂征兆十分重要。
1、子宮破裂的征象
① 胎兒監(jiān)護(hù)異常，特別是出現(xiàn)胎兒心動過緩、變異減速或晚期減速等。
② 嚴(yán)重的腹痛，尤其在宮縮間歇持續(xù)存在的腹痛。
③ 瘢痕部位的壓痛和反跳痛。
④ 孕婦心動過速、低血壓、昏厥或休克。
⑤ 產(chǎn)程中胎先露位置升高。
⑥ 先前存在的有效的宮縮突然停止。
⑦ 血尿。
⑧ 產(chǎn)前或產(chǎn)后異常陰道出血。
⑨ 腹部輪廓改變，在以往的位置找不到胎心率。
胎兒監(jiān)護(hù)異常是子宮破裂最常見的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率66%~75%，但超過一半的孕婦會出現(xiàn)兩個以上癥狀，最多見為胎兒監(jiān)護(hù)異常和腹痛，子宮破裂的診斷通常在急診剖宮產(chǎn)或產(chǎn)后剖腹探查時做出。
2、處理
可疑先兆子宮破裂/子宮破裂，爭取在最短時間內(nèi)盡快剖宮產(chǎn)終止妊娠，同時嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征、出血等情況，維持生命體征穩(wěn)定，糾正出血相關(guān)并發(fā)癥，必要時輸血治療，積極預(yù)防感染。
3、應(yīng)急預(yù)案
TOLAC應(yīng)在有母兒急救措施和剖宮產(chǎn)條件成熟的醫(yī)院開展。制定TOLAC和VBAC緊急事件的應(yīng)急預(yù)案與急救綠色通道。在TOLAC和VBAC過程中，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對分娩過程進(jìn)行監(jiān)護(hù)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂或子宮破裂征象，應(yīng)迅速啟動院內(nèi)急救綠色通道及急救預(yù)案。
專家寄語：
VBAC存在一定的風(fēng)險，必須在孕產(chǎn)婦自愿的前提下實(shí)施，并且嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。此外，我們醫(yī)務(wù)工作者還要提高自身素質(zhì)及團(tuán)隊(duì)建設(shè)，加強(qiáng)產(chǎn)科危急重癥的救治能力，尤其是要掌握識別子宮破裂的能力。該指南的制定不是熱捧與鼓勵，而是遵循，以規(guī)范VBAC的適應(yīng)證、產(chǎn)時管理及應(yīng)急預(yù)案，保障母兒安全的基礎(chǔ)上降低剖宮產(chǎn)率，減少母兒近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥。
