相信咱們每一位骨科醫(yī)生在輪轉(zhuǎn)創(chuàng)傷急診時，一定都遇到過各式各樣慘不忍睹的手外傷，如何最大程度地恢復與重建手部功能也是咱們孜孜不倦的追求。
對于部分前臂遠端、掌腕部及部分手指毀損的手外傷，既往采用前臂截肢術(shù)、前臂分叉術(shù)、游離足趾再造手指、安裝假肢術(shù)等，然而這些術(shù)式均存在一定的局限性：前臂截肢術(shù)會使患者喪失全部手功能；前臂分叉術(shù)依靠橈骨旋前旋后活動，可與尺骨配合完成夾持動作，但只能獲得有限的手功能（圖 1）；游離足趾再造手術(shù)可重建部分手功能，但其功能取決于患者足趾的長度、前臂殘端肌肉動力的條件及術(shù)者的手術(shù)技巧等因素，而且會影響供足的行走功能；安裝假肢只能改善其外觀，獲得極為有限的功能。
1980 年程國良教授首先采用前臂殘端斷指異位再植重建部分手功能（圖 2），為此類手外傷提供了較好的治療方法，作者所在醫(yī)院近來采用廢棄指前臂殘端再植術(shù)治療前臂遠端、掌腕部及部分手指毀損傷，現(xiàn)做經(jīng)驗分享。
共納入 8 例患者，均為 2008 年 2 月至 2016 年 2 月在臺州骨傷醫(yī)院住院治療。 男 5 例，女 3 例；年齡 25～55 歲，中位數(shù) 35 歲；左側(cè) 3 例，右側(cè) 5 例；3 例患者掌腕部及部分手指嚴重毀損伴缺損，5 例前臂遠端、掌腕部及部分手指嚴重毀損伴缺損；殘留 3 個廢棄指 3 例，殘留 2 個廢棄指 5 例。 均為機器或重物壓傷所致，受傷至手術(shù)時間 30 min 至 6 h，中位數(shù) 2 h。
手術(shù)步驟
1. 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者仰位，患肢外展，常規(guī)消毒鋪巾。 先行創(chuàng)面清洗，清除污染組織及創(chuàng)緣挫傷嚴重的軟組織，保留并標記主要血管、神經(jīng)、肌腱。
2. 選取皮膚軟組織相對完整的 2 指，以交叉克氏針或掌指骨微型鋼板分別將 2 指近端固定在患側(cè)橈骨橈背側(cè)和尺骨尺背側(cè)，均背伸 10°～15°、２指的冠狀面成 90°～120°角、2 指間成 30°～40°角（圖 3）。
3. 固定后先修復指伸肌，再修復指屈肌，選指淺屈肌為動力修復蚓狀肌，使各指處于微屈曲位。 在顯微鏡下將指動脈與近端橈動脈、尺動脈吻合，指神經(jīng)與近端正中神經(jīng)吻合，靜脈與近端相應淺靜脈吻合。 提升前臂殘端皮瓣重建「虎口」，修整創(chuàng)面、切除多余皮膚，縫合皮膚，關(guān)閉創(chuàng)面。
4. 放松止血帶，觀察 30 min，確認再造指血液循環(huán)良好后，以敷料包扎、石膏托外固定。
手術(shù) 10 個 Tips
1. 選擇相對完整、瘀斑少、損傷輕的指體再植。
2. 因骨架形成及肌腱力線改變會影響手指功能，再造 3 指后手的對捏功能不及再造 2 指，因此宜選 2 指再造。
3. 注意清創(chuàng)和控制感染。
4. 肌腱修復要選擇近端有動力、肌腹彈性良好、有正常神經(jīng)支配的原始肌腱或者協(xié)同肌腱，并注意肌張力、肌腱力線的調(diào)整及蚓狀肌的功能重建；術(shù)中應在肌腱修復床下襯一深筋膜，將肌腱與骨連接處隔開，防止術(shù)后黏連。
5. 因遠近端血管直徑差異較大，血管吻合時不宜采用端側(cè)法、血管套入法，而應采用魚嘴式吻合，并適當擴張遠端血管。
6. 應將正中神經(jīng)分成若干束與遠端指神經(jīng)行束膜束組縫合，盡可能將兩側(cè)的指神經(jīng)均吻合，而且應盡量一期完成神經(jīng)修復。
7.2 指固定時均需背伸 10°～15°、冠狀面成 90°～120°角，指間成 30°～40°角，以保證術(shù)后 2 指具有較好的對捏功能。
8. 術(shù)后應嚴密觀察再造指血液循環(huán)，若發(fā)生血管危象，應盡早處理。
9. 術(shù)后第 １次拆除敷料后，多數(shù)患者對手指外形難以接受，醫(yī)護人員要作好心理疏導工作，幫助患者建立自信。
10. 術(shù)后盡早開始指導患者進行功能鍛煉，康復鍛煉時動作要輕柔。
術(shù)后 7 天內(nèi)要求患者臥床休息，烤燈保暖，并進行抗炎、解痙、鎮(zhèn)痛等對癥治療。2～3 天換藥 1 次，2 周后拆線。 麻醉失效后即開始進行肩肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，3 周后拆除石膏外固定開始進行指間關(guān)節(jié)被動屈伸活動，4 周后開始主動屈伸功能鍛煉，期間輔以康復治療。
觀察再造指成活、骨質(zhì)愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。 采用中華醫(yī)學會手外科學分會拇、手指再造功能評定試用標準從功能活動和再造指力量、感覺、使用情況 4 個方面評定再造指功能。 總分 15 分，13～15 分為優(yōu)、9～12 分為良、5～8 分為可、≤ 4 分為差。
8 例患者均獲隨訪，隨訪時間 3～12 個月，中位數(shù) 5 個月。 選取廢棄環(huán)指、小指前臂殘端再植 3 例，拇指、示指 2 例，中指、環(huán)指 2 例，示指、中指 1 例。 術(shù)后 1 例發(fā)生 1 次血管危象，經(jīng)手術(shù)探查后恢復；2 例發(fā)生再造指肌腱黏連，5 個月后行肌腱松解手術(shù)后功能恢復。 所有患者的再造指全部成活，未發(fā)生感染、壞死、不愈合等并發(fā)癥。 末次隨訪時，再造指兩點分辨覺（6.2± 1.2）mm，對捏功能均良好；按照中華醫(yī)學會手外科學分會拇、手指再造功能評定試用標準評定再造指功能，優(yōu) 3 例、良 4 例、可 1 例。（典型病例見圖 4）
廢棄指前臂殘端再植手術(shù)充分利用了患者自身廢棄組織，再造的 2 指可重建患手 20%～30% 的功能，而且能一期完成手術(shù)，降低了治療費用。從本組患者的治療結(jié)果來看，利用廢棄指前臂殘端再植治療前臂遠端、掌腕部及部分手指毀損傷，再造指成活率高，可恢復部分手功能，并發(fā)癥少，為臨床提供了新的治療方案。
本文經(jīng)授權(quán)引自《中醫(yī)正骨》2016 年 12 月第 28 卷第 12 期，有刪減，文中部分圖片來自《手指再植與再造（第 2 版）》，程國良著。
骨哥課堂系列
責任編輯 | 陳曦
投稿與合作：chenxi@dxy.cn
