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“新版醫(yī)保目錄”收錄西藥和中成藥共2535個(gè)品種，較2009版目錄增加了339個(gè)，增幅為15.4%，其中西藥1297個(gè)，中成藥1238個(gè)（含民族藥88個(gè)）；中藥飲片部分未作調(diào)整，仍沿用2009版規(guī)定；確定了45個(gè)擬談判品種。

與2009年版目錄相比，甲類(lèi)中成藥增加了38個(gè)品種，乙類(lèi)增加了213個(gè)品種，共增加251種：西藥只增加了157個(gè)品種。增加的數(shù)量上，中藥遙遙領(lǐng)先。

從這個(gè)角度看，似乎目錄更體諒到了基層醫(yī)療的特點(diǎn)，即診斷水平低，臨床用藥的“模糊性強(qiáng)”，所以更傾向于應(yīng)用中藥制劑。但實(shí)際情況卻遠(yuǎn)非如此。

仔細(xì)審視“新版醫(yī)保目錄”，更多的中藥注射劑被標(biāo)上了“限制二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能使用”的備注。

2009年版目錄中，被限二級(jí)及以上醫(yī)院才能使用的中藥注射劑產(chǎn)品有6種，分別為參麥注射液、丹參注射液、蓮必治注射液、清開(kāi)靈注射液、魚(yú)腥草注射液和注射用丹參多酚酸鹽。

而“新版醫(yī)保目錄”中以上產(chǎn)品的限制范圍沒(méi)變，還另增了20個(gè)新品種，如：三七皂苷注射制劑包括血塞通注射液、血栓通注射液、注射用血塞通(凍干)、注射用血栓通(凍干);燈盞注射制劑包括燈盞細(xì)辛注射液、燈盞花素注射液、注射用燈盞花素；銀杏葉注射制劑包括銀杏達(dá)莫注射液、銀杏葉注射液、銀杏葉提取物注射液、注射用銀杏葉提取物、舒血寧注射液等。

這意味著一些基層常用的中藥注射劑，如雙黃連注射液、注射用雙黃連（凍干）、注射用血栓通(凍干)、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等將不能再使用，除非它們有機(jī)會(huì)出現(xiàn)在國(guó)家或省級(jí)增補(bǔ)的基藥目錄之中。而明眼人都知道，“基藥制度”實(shí)際上已經(jīng)風(fēng)雨飄搖。

據(jù)筆者觀察，目前不受限制的中藥注射劑只有6種，它們是：清熱解毒注射液、銀黃注射液、止喘靈注射液、刺五加注射液、正清風(fēng)痛寧注射液、消痔靈注射液。在這6種中藥注射液中，消痔靈的注射要求很“專(zhuān)業(yè)”，除了“刺五加”為大輸液外，其余4種均為肌肉注射用的小針劑。因此，也許很快，中藥注射劑會(huì)在基層“消失”。

“新版醫(yī)保目錄”中，規(guī)定只有存在明確適應(yīng)證才能醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的藥品品種數(shù)量大幅度增加?！?/strong>

以西藥為例，2009年版只有動(dòng)物骨多肽制劑才有“限重度骨質(zhì)疏松患者確診為骨折延遲愈合后3個(gè)月內(nèi)使用”的規(guī)定，而在新版醫(yī)保目錄此類(lèi)藥品種類(lèi)將近30個(gè)。

比如，質(zhì)子泵抑制劑注射劑是被列為重點(diǎn)監(jiān)控產(chǎn)品。埃索美拉唑(艾司奧美拉唑)、奧美拉唑、蘭索拉唑和泮托拉唑注射劑都被要求“限有說(shuō)明書(shū)標(biāo)明的疾病診斷且有禁食醫(yī)囑或吞咽困難的患者”；麗珠1類(lèi)新藥艾普拉唑口服常釋劑型首次進(jìn)入醫(yī)保，但被限制為“限有十二指腸潰瘍?cè)\斷患者的二線用藥”。

胃腸外營(yíng)養(yǎng)液中，除了復(fù)方氨基酸(9AA)和復(fù)方氨基酸(18AA-Ⅶ、18B)，復(fù)方氨基酸(15AA)、復(fù)方氨基酸(20AA)、復(fù)方氨基酸(3AA)、復(fù)方氨基酸(6AA)都被限制，僅在有明確的肝硬化、重癥肝炎和肝昏迷診斷證據(jù)下才能使用。水溶性維生素和脂溶性維生素Ⅰ（Ⅱ）被要求“限與脂肪乳、氨基酸等腸外營(yíng)養(yǎng)藥物配合使用時(shí)支付，單獨(dú)使用不予支付”，可見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)用藥的限制也進(jìn)一步增加。

而這里有很多都是基層常用的。

降血糖藥物新增的二肽基肽酶-4(DDP-4)抑制劑——外企原研藥阿格列汀、利格列汀、沙格列汀、維格列汀和西格列汀進(jìn)入醫(yī)保，這實(shí)際上為分級(jí)診療制度建設(shè)，方便群眾在基層購(gòu)買(mǎi)到自己需要的藥品提供了便利，對(duì)于實(shí)現(xiàn)“基層首診、急慢分治”，更好地管理慢性病患者是一大利好。

與“新版醫(yī)保目錄”相伴隨而來(lái)的，是很多三醫(yī)聯(lián)動(dòng)政策的跟進(jìn)，這也許會(huì)對(duì)新醫(yī)改取得更大的發(fā)展提供可能。

比如，人社部要求，“各省（區(qū)、市）要按照藥品價(jià)格改革的要求加快推進(jìn)按通用名制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)工作。各統(tǒng)籌地區(qū)可進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)用藥分類(lèi)支付管理辦法?！?/p>

這顯然是加快推進(jìn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的明確信號(hào)。

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徐毓才

在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)政策中，根據(jù)“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制下，按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式改革才有實(shí)際意義。也只有這樣，才能給醫(yī)療機(jī)構(gòu)釋放更多紅利。