氨基糖苷類抗生素屬靜止期殺菌藥，主要不良反應是腎毒性和耳毒性，尤其兒童和老人更易發(fā)生。
病例簡介
[案例1]慶大霉素、丁胺卡那霉素連續(xù)注射導致幼兒耳聾
1999年7月27日，患兒(6個月)因腸炎至某醫(yī)院就診，醫(yī)生予口服思密達、肌內(nèi)注射丁胺卡那霉素40mg，每日1次，共2天。2000年5月28日，患兒腸炎再次就診，醫(yī)生予口服思密達、口服慶大霉素4萬單位，每日2次。使用2天。2000年10月8日患兒因發(fā)熱在該醫(yī)院輸液丁胺卡那霉素l天。2001年2月6日患兒因“水樣腹瀉”該醫(yī)院處方口服4萬單位慶大霉素4支×4天。2003年9月15日，復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院診斷患兒雙耳感音神經(jīng)性聾。
鑒定認為醫(yī)院使用氨基糖苷類抗生素指征不夠明確，且用藥量偏大，構(gòu)成三級丙等醫(yī)療事故。司法鑒定認定患兒聽力障礙屬八級傷殘。法院醫(yī)療鑒定，判決醫(yī)院賠償患方損失。
[案例2]慶大霉素注射液滴耳治療中耳炎，患者耳聾
患者，37歲，因右耳聽力下降、堵塞感，到某集團公司醫(yī)院耳鼻喉科就診，醫(yī)生診斷為“卡他性中耳炎(右)”，鼓膜穿刺抽液后用慶大霉素8萬單位+地塞米松5mg+糜蛋白酶滴耳，爾后患者出現(xiàn)頭暈、頭重腳輕等癥狀。1個月后，山東省立醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院診斷為耳聾。市醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定認為：①慶大霉素為耳毒性抗生素，滴耳違反治療原則，是錯誤的；②患者出現(xiàn)的右側(cè)前庭功能低下，與使用慶大霉素滴耳中毒有關。鑒定認定構(gòu)成三級醫(yī)療技術事故。法醫(yī)學鑒定認為患者構(gòu)成十級傷殘。法院判定醫(yī)院采用慶大霉素滴耳，違反治療原則，患者耳聾與使用慶大霉素滴耳中毒有關，判決醫(yī)院賠償。
[案例3]老年患者使用慶大霉素不慎，損害腎臟
患者，60歲，因幽門螺桿菌感染性胃炎、胃潰瘍多次至上海市某區(qū)醫(yī)院診治。人院后檢查患者腎功能的肌酐值1144umol/L,治療上采用24萬單位慶大霉素等藥品進行保守治療。出院后患者出現(xiàn)腎功能受損、聽力下降、前庭功能受損、腎衰竭等癥狀。法院認為，醫(yī)院對邢某不僅使用了對老年人和腎功能不全之人應當慎用的慶大霉素，并且是多天數(shù)較大劑量的使用慶大霉素，該用藥的原則性錯誤無疑加重了患者的病情。
醫(yī)院為了證明用藥正確，多次涂改邢某病歷中的肌酐檢查值，屬于明顯違規(guī)行為。
用藥合理性分析
在我國6000萬名殘疾人中，有聽力語言障礙者2057萬人，超過三分之一。青少年耳聾中60％-70％都是因使用藥品不當而致聾。目前已發(fā)現(xiàn)近百種耳毒性藥品，常見的耳毒性藥品有氨基糖苷類抗生素(慶大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、奈替米星、依替米星、鏈霉素等)，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(紅霉素)，抗癌藥(長春新堿、2-硝基咪唑、順鉑)，抗瘧藥(奎寧、氯奎等)，袢利尿劑(速尿、依他尼酸)，以及阿司匹林、碘酒、保蘭勃林、沙利度胺等。氨基糖苷類抗生素的耳毒性在臨床上最為常見，主要損害第八對腦神經(jīng)(聽神經(jīng))，中毒癥狀有眩暈、平衡失調(diào)、耳鳴、耳聾等。耳聾多在用藥后1-2周出現(xiàn)，逐漸加重，早期對低頻(語言頻率，即125—4000Hz)影響不大，晚期可出現(xiàn)全頻聽力喪失即全聾，半年左右趨于穩(wěn)定，耳聾大多呈雙側(cè)對稱。耳毒性藥品中毒途徑包括口服、肌肉注射、靜脈注射、體腔或椎管注射、局部創(chuàng)面敷用、中耳滴藥等。孕婦用藥也可經(jīng)胎盤損害胎兒聽力。
《常用耳毒性藥物臨床使用規(guī)范》的法律效力
為了填補有關禁止和限制使用耳毒性藥品的法律法規(guī)的空白，1999年5月衛(wèi)生部醫(yī)政司專門頒布了《常用耳毒性藥物臨床使用規(guī)范》，規(guī)定6歲以下兒童、孕婦和65歲以上老人等均應禁用氨基糖苷類抗生素。目前對于《常用耳毒性藥物臨床使用規(guī)范》的法律效力，以及6歲以下兒童能不能用氨基糖苷類抗生素，在學術界仍然存在一定的爭論。兒科醫(yī)師傾向認為可以使用氨基糖苷類抗生素。依據(jù)之一是《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》、《諸福棠實用兒科學》、《實用新生兒學》、《現(xiàn)代兒科臨床用藥指南》等經(jīng)典著作均指出兒童及新生兒可以按規(guī)定劑量使用氨基糖苷類；依據(jù)之二是所有藥廠生產(chǎn)的氨基糖苷類藥品說明書，也標明TdxJL的常規(guī)用量，并沒有注明6歲以下的兒童禁用。法律界、衛(wèi)生管理人員則傾向于6歲以下兒童禁用。一是《常用耳毒性藥物臨床使用規(guī)范》明確規(guī)定6歲以下兒童禁用；二是氨基糖苷類確實造成了數(shù)以千萬的聾啞兒童，在《常用耳毒性藥物臨床使用規(guī)范》頒布前，全國各地聾啞學校90%以上兒童是使用氨基糖苷類造成的。但自《常用耳毒性藥物臨床使用規(guī)范》頒布后，正是由于許多類似的用藥糾紛，使得兒科醫(yī)師一般不輕易給小兒使用氨基糖苷類抗生素了，聾啞兒童也隨之大大減少，這歸功于《常用耳毒性藥物臨床使用規(guī)范》的頒布。
氨基糖苷類藥品的安全性和用藥建議
臨床上使用氨基糖苷類抗生素的病人中有10%一20%發(fā)生耳毒性和腎毒性反應，耳毒作用導致不可逆的內(nèi)耳功能喪失。本類藥品有明顯的年齡差異和個體差異，兒童和老年人容易出現(xiàn)藥品性聽力下降，有家族史傾向的患者即使小劑量、短療程、正常途徑用藥時也可能出現(xiàn)嚴重耳毒性，腎功能不全患者及噪聲環(huán)境者藥品損害可加重。針對氨基糖苷類抗生素耳腎毒性，醫(yī)師用藥前應嚴格掌握適應證，對有過敏史、曾有聽力異?；蛟级腥臼?、家族中有同類藥品中毒史、6歲以下兒童、孕婦和65歲以上老人等均應慎用或禁用。要避免高日劑量和高總劑量，連續(xù)用藥不要超過2周，發(fā)熱、脫水、敗血癥等情況可致血藥濃度升高，腎功能不全可致藥品蓄積，所以用藥期間應給予患者足夠的水分，以減少腎小管損害。并盡可能進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整劑量，嬰幼兒、老年患者進行血藥濃度監(jiān)測尤屬必要。不能測定血藥濃度時，應根據(jù)測得的肌酐清除率調(diào)整劑量。用藥過程中，醫(yī)師與護士務必要監(jiān)測患者用藥后的聽力、前庭功能、早期反應，出現(xiàn)耳腎毒性的跡象立即停藥。
糾紛案例中的責任分析
20世紀60—70年代，我國藥品匱乏，氨基糖苷類抗生素價格低廉，抗菌作用強大，醫(yī)師易于獲得，經(jīng)濟上老百姓能承受，加上當時對這類藥品的耳腎毒性認識不充分，當然是較好的用藥選擇。20世紀80年代后，安全性高、不良反應少、價格低廉的新藥層出不窮，尤其是頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、新型青霉素類。患兒家屬對用藥安全的要求大大提高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也沒有必要再給兒童使用氨基糖苷類藥品了。
例1中醫(yī)生為6個月嬰兒多次使用氨基糖苷類抗生素，屬明顯違規(guī)，造成患兒耳聾，醫(yī)院難辭其咎。本案也提醒廣大兒童家長，嬰幼兒用藥期間家長應閱讀藥品說明書，注意觀察嬰幼兒用藥后的反應，早日發(fā)現(xiàn)不良反應，及時停藥，采取處理措施，減輕藥品危害。醫(yī)師選擇慶大霉素前，首要的擔心就是耳毒性，例2患者已有聽力下降，醫(yī)師不應使用慶大霉素滴耳。慶大霉素注射液說明書中，用法只限于肌肉注射和靜脈滴注，無滴耳用法，該患者“右耳聽力下降、堵塞感（卡他性中耳炎）”,更不宜用慶大霉素等氨基糖苷類藥品。
例3中用藥的失誤在于患者在腎功能受損情況下，慶大霉素劑量偏大；沒有監(jiān)測患者的聽力和慶大霉素血藥濃度。慶大霉素選擇不當，針對幽門螺桿菌感染性胃炎、胃潰瘍，老年患者沒有必要使用氨基糖苷類，使用克拉霉素、阿莫西林等藥更適宜。老年患者的腎功能有一定程度的生理性減退，較易產(chǎn)生各種毒性反應，即使腎功能測定值在正常范圍內(nèi)，必需使用時也應采用劑量低限。
孫安修，男，1966年7月生，主任藥師，執(zhí)業(yè)藥師，藥理學碩士，揚州大學醫(yī)學院藥理學研究生導師，揚州市第一人民醫(yī)院藥劑科副主任、醫(yī)院藥學學科帶頭人。
先后在安徽省、浙江省、江蘇省四家三級醫(yī)院工作。
江蘇省政府“333高層次人才培養(yǎng)工程”培養(yǎng)對象。
江蘇省衛(wèi)生拔尖人才。
《國家執(zhí)業(yè)藥師資格考試應試指南》（2015版）編寫專家。
2015年、2016年國家執(zhí)業(yè)藥師資格考試命題專家。
揚州市有突出貢獻中青年專家。
揚州市醫(yī)學會臨床藥學與藥事管理分會副主任委員。
主編我國第一部用藥糾紛專著《用藥糾紛典型案例評析》（人民衛(wèi)生出版社2008年出版發(fā)行）。
主編《孕婦哺乳期婦女用藥指導》（人民衛(wèi)生出版社，2012年5月出版發(fā)行）。
全國普通高等院校十二五規(guī)劃臨床醫(yī)學專業(yè)“5+3”教材《臨床藥理學》的副主編（2014年3出版發(fā)行，江蘇科技出版社）。
工作方向：臨床藥學、新藥研究、科研教學等，從事臨床會診、抗菌藥物管控、用藥合理性評價、本科及研究生教學、編輯《藥訊》、用藥風險與合理用藥相關研究、醫(yī)護人員合理用藥培訓等。
