UpToDate臨床顧問(wèn)將在近期為您推出U話(huà)說(shuō)系列專(zhuān)欄 ，深度介紹2018版美國(guó)癌癥報(bào)告中所涉及主要癌癥種類(lèi)的相關(guān)內(nèi)容。
中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)控制吸煙協(xié)會(huì)等37家單位聯(lián)合發(fā)布的《加速中國(guó)控?zé)熉募s進(jìn)程——專(zhuān)家共識(shí)（2017）》中指出，我國(guó)的煙草消費(fèi)量占世界煙草消費(fèi)總量的44%，吸煙人數(shù)5年間增長(zhǎng)了1500萬(wàn)。我們總是聽(tīng)到“吸煙有害健康”，然而“煙癮好戒，心癮難除”。受工作壓力大，加班等因素影響，2016年中國(guó)男醫(yī)生群體中吸煙比例已達(dá)到46%！從2018版美國(guó)癌癥報(bào)告中更是可以看出肺癌仍是當(dāng)前不可被忽視的重大疾病，而吸煙正是引發(fā)肺癌的主要原因之一！本文將重點(diǎn)介紹為您介紹肺癌的危險(xiǎn)因素、病理、臨床表現(xiàn)、初始評(píng)估、治療和預(yù)后概述等內(nèi)容。
Cancer statistics, 2018
近日，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)發(fā)表的2018版美國(guó)癌癥報(bào)告指出，2014年至2015年間，癌癥死亡率下降了1.7%，總體相對(duì)1991年的死亡率峰值下降了26%，相當(dāng)于死亡人數(shù)減少近了2,400萬(wàn)人！在全癌種中，肺癌、前列腺癌、乳腺癌和結(jié)直腸癌四大殺手得到了相當(dāng)有效的控制。
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下降26%之后...
研究者認(rèn)為，如此令人驚嘆的公共衛(wèi)生成就，還要?dú)w功于近年來(lái)吸煙人口的下降以及醫(yī)療技術(shù)發(fā)展帶來(lái)的早期診療進(jìn)步。
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報(bào)告指出，預(yù)計(jì)2018年，美國(guó)將出現(xiàn)1,735,350例癌癥新發(fā)病例和609,640例癌癥死亡病例，這意味著每天會(huì)有1,700人因患癌癥而去世。肺癌、乳腺癌、前列腺癌和結(jié)直腸癌，是四大致死原因，這四種癌癥要占到所有因癌死亡人數(shù)的 45%，其中 25% 歸罪于肺癌。
究竟是更遠(yuǎn)還是更近？
你吸煙嗎，你身邊的人吸煙嗎？
吸食煙草制品(主要是香煙)是肺癌發(fā)生的最重要危險(xiǎn)因素。二手煙也是肺癌的一個(gè)重要原因。
據(jù)估計(jì)，長(zhǎng)期吸煙者肺癌的相對(duì)危險(xiǎn)度是終生不吸煙者的10-30倍。重度吸煙者肺癌的累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)30%，而從不吸煙者肺癌的終身風(fēng)險(xiǎn)為1%或以下。
肺癌風(fēng)險(xiǎn)隨每日吸煙數(shù)量和一生中吸煙持續(xù)時(shí)間的增加而增加。其他可能影響吸煙者發(fā)生肺癌的因素包括開(kāi)始吸煙的年齡、吸煙的程度、香煙中焦油和尼古丁的含量以及吸食未過(guò)濾香煙。估計(jì)戒煙后肺癌的風(fēng)險(xiǎn)可減少20%-90%。戒煙5年內(nèi)，肺癌的風(fēng)險(xiǎn)下降明顯，并隨著戒煙時(shí)間的延長(zhǎng)而進(jìn)行性下降。病例對(duì)照研究顯示，既往吸煙者戒煙超過(guò)15年，其肺癌風(fēng)險(xiǎn)比當(dāng)前吸煙者減少80%-90%。然而，即使完全戒煙很長(zhǎng)時(shí)期，既往吸煙者的肺癌風(fēng)險(xiǎn)仍高于從不吸煙者。
環(huán)境性煙草煙霧的暴露強(qiáng)度(即被動(dòng)或二手煙暴露)比主動(dòng)吸煙要輕得多。另一方面，暴露于環(huán)境性煙草煙霧可能比主動(dòng)吸煙開(kāi)始得更早，且暴露于致癌物發(fā)生在更長(zhǎng)的時(shí)間中。暴露強(qiáng)度和肺癌相對(duì)危險(xiǎn)度之間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系。
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不吸煙，為何還會(huì)患??？
一些研究表明，在從不吸煙者中，大約15%-35%的肺癌歸因于二手煙，在25歲前就暴露于二手煙的人群中，這一風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加。
腺癌是從不吸煙者肺癌最常見(jiàn)的病理類(lèi)型，在從不吸煙患者中比曾經(jīng)吸煙患者中更常見(jiàn)。
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許多其他因素也可能影響肺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：
●放射治療可增加因其他惡性腫瘤而接受RT的患者發(fā)生第二原發(fā)肺癌的風(fēng)險(xiǎn)。這一風(fēng)險(xiǎn)的增加在霍奇金淋巴瘤患者和乳腺癌患者中已得到證實(shí)。
●環(huán)境毒素—環(huán)境因素與肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)。這些環(huán)境因素包括暴露于二手煙、石棉、氡、金屬(砷、鉻和鎳)、電離輻射和多環(huán)芳烴化合物。
●肺纖維化—數(shù)項(xiàng)研究已表明，肺纖維化患者的肺癌風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的大約7倍。這種風(fēng)險(xiǎn)的增加似乎與吸煙無(wú)關(guān)。
●HIV感染—HIV感染者與未感染的對(duì)照人群相比，前者中肺癌的發(fā)病率似乎更高。
●遺傳因素—遺傳因素可影響肺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后。雖然學(xué)者們?nèi)哉诜e極闡述肺癌的遺傳學(xué)基礎(chǔ)，但已明確肺癌的家族風(fēng)險(xiǎn)。
●飲食因素—流行病學(xué)證據(jù)已表明，多種飲食因素(例如抗氧化劑、十字花科蔬菜和植物雌激素)可能降低肺癌的風(fēng)險(xiǎn)，但這些因素的作用尚未明確。人們?cè)噲D證實(shí)這些流行病學(xué)結(jié)果并降低高危人群的肺癌發(fā)病率，但尚未成功。例如，維生素E、β-胡蘿卜素癌癥預(yù)防研究實(shí)際上顯示，吸煙人群在飲食中補(bǔ)充β-胡蘿卜素反而會(huì)增加肺癌的發(fā)生。
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雌激素加孕激素治療會(huì)增加肺癌風(fēng)險(xiǎn)？
●在婦女健康倡議試驗(yàn)中，16,608例女性被隨機(jī)分配到雌激素-孕激素治療組或安慰劑組。與安慰劑組相比，接受雌激素-孕激素治療的女性具有非小細(xì)胞肺癌發(fā)病率增加的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.14% vs 0.11%，HR 1.28，95%CI 0.94-1.73)，但治療組的肺癌死亡人數(shù)增加(0.11% vs 0.06%，HR 1.71，95%CI 1.16-2.52)。
●在婦女健康倡議試驗(yàn)的另一項(xiàng)研究中，10,739例既往接受過(guò)子宮切除術(shù)的女性被隨機(jī)分配到單用雌激素治療組或安慰劑組[40]。事后分析顯示，平均隨訪8年后，肺癌發(fā)病率有增加趨勢(shì)但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(發(fā)病率HR 1.17，95%CI 0.81-1.69)，肺癌所致死亡的增加也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(死亡率HR 1.07，95%CI 0.66-1.72)。
●前瞻性的維生素和生活方式(Vitamins and Lifestyle, VITAL)研究在6年隨訪期間跟蹤調(diào)查了超過(guò)36,000例圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性的隊(duì)列。消除吸煙和其他混雜因素的影響后，使用雌激素加孕激素的女性的新發(fā)肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加。該風(fēng)險(xiǎn)大小與激素暴露持續(xù)時(shí)間呈比例(對(duì)于雌激素加孕激素暴露時(shí)間≥10年的女性，HR 1.48，95%CI 1.03-2.12)。
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發(fā)現(xiàn)就是晚期？
不幸的是，75%的肺癌患者來(lái)就診時(shí)已出現(xiàn)晚期局部癌變或轉(zhuǎn)移癌所致的癥狀，而這種情況往往難以被治愈。盡管在治療方面取得了一定的進(jìn)步，但對(duì)于所有的肺癌個(gè)體而言，5年生存率平均僅約16%。
這可能反映了肺癌的侵襲性生物學(xué)特性、腫瘤發(fā)生局部進(jìn)展或轉(zhuǎn)移之前常常無(wú)癥狀，以及缺乏有效的篩查試驗(yàn)。
癥狀可能來(lái)源于腫瘤的局部效應(yīng)、腫瘤區(qū)域性或遠(yuǎn)處擴(kuò)散或與轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)的遠(yuǎn)處效應(yīng)(副腫瘤綜合征)。大約3/4的患者在診斷時(shí)有一個(gè)或多個(gè)癥狀。
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這些癥狀都不能忽視！
肺癌的胸腔內(nèi)作用最常見(jiàn)的是咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困難。
有50%-75%的肺癌患者在就診時(shí)存在咳嗽，咳嗽最常見(jiàn)于鱗狀細(xì)胞癌患者和SCLC患者，因?yàn)檫@些癌癥容易累及中心氣道。
25%-50%診斷為肺癌的患者報(bào)告有咯血癥狀，盡管支氣管炎是該癥狀的最常見(jiàn)原因。任何量的咯血都會(huì)令患者擔(dān)憂(yōu)，大量的咯血可能導(dǎo)致窒息。
大約20%的肺癌患者存在胸痛。胸痛的性質(zhì)變化很大，較年輕患者比較年長(zhǎng)患者更常出現(xiàn)。疼痛通常出現(xiàn)在原發(fā)腫瘤的胸部同側(cè)。
呼吸急促是肺癌患者診斷時(shí)的一種常見(jiàn)癥狀，見(jiàn)于大約25%的患者。呼吸困難可能由以下原因?qū)е拢和獠啃曰蚬芮粌?nèi)氣道梗阻、阻塞性肺炎或肺不張、淋巴管炎性腫瘤轉(zhuǎn)移、腫瘤栓子、氣胸、胸腔積液或心包積液伴心包填塞。
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其他可能由肺癌造成的臨床表現(xiàn)有胸腔內(nèi)作用如聲音嘶啞、胸膜受累、上腔靜脈綜合征、Pancoast綜合征，胸腔外轉(zhuǎn)移(最常見(jiàn)的為肝、骨和腦轉(zhuǎn)移)或副腫瘤現(xiàn)象(例如，高鈣血癥、庫(kù)欣綜合征、高凝狀態(tài)性疾病、多種神經(jīng)系統(tǒng)綜合征)等。
以下參數(shù)對(duì)于患者適當(dāng)治療必不可少！
對(duì)于疑似肺癌患者，所評(píng)估的主要問(wèn)題包括：
確定病變是否為惡性
確定細(xì)胞類(lèi)型為NSCLC還是SCLC
評(píng)估疾病分期以及患者的功能狀態(tài)
診斷操作和分期應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行，即使當(dāng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)明顯異常時(shí)簡(jiǎn)單得出診斷可能很誘人。例如，對(duì)于CT檢查發(fā)現(xiàn)4cm肺部包塊和縱隔淋巴結(jié)腫大的患者，縱隔淋巴結(jié)活檢可能會(huì)得出診斷并證實(shí)N2(ⅢA期)病變(如圖)。相反，經(jīng)胸腔針吸包塊可能得出組織診斷，但不能對(duì)縱隔進(jìn)行分期。這可導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)募僭O(shè)認(rèn)為縱隔淋巴結(jié)受累，或必須再行操作。
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NSCLC和SCLC患者
對(duì)于NSCLC患者，初始治療主要取決于疾病分期(診斷流程如下圖)。對(duì)于早期病變患者，外科手術(shù)切除實(shí)現(xiàn)治愈的可能性最大，而胸腔內(nèi)病變更廣泛的患者則優(yōu)選同步放化療。相比之下，采取全身性治療和/或局部姑息療法對(duì)晚期病變患者進(jìn)行舒緩治療。
