近年來，心衰患病率隨著年齡增加顯著上升，據(jù)估測目前我國約有 1000 萬的心衰患者。研究發(fā)現(xiàn)鈉水潴留在心衰進展中發(fā)揮核心作用，是心衰患者住院的主要原因，表現(xiàn)為全身充血和肺充血，緩解充血是治療心衰的重要靶目標。
問題
利尿劑在心衰治療中有哪些優(yōu)缺點？
什么是利尿劑抵抗？
超濾在心衰治療中有哪些作用？
超濾和利尿劑在心衰中有哪異同？
超濾治療有如何應用？
董蔚
解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科
利尿劑在心衰治療中有哪些優(yōu)缺點？
在目前的指南中，利尿劑用于急性心力衰竭仍是 I 級推薦，利尿劑雖然能夠增加尿量、減少總體液量，進而緩解臨床癥狀，臨床注冊研究顯示心衰住院患者中利尿劑的使用率 76.3～92%。
但在利尿劑的臨床使用中，也存一些問題：如直接激活 RAAS 系統(tǒng)；增加心肌醛固酮攝?。籏、Mg、Ca 丟失繼發(fā)心肌細胞 Caloading；間接降低心排量；增加血管阻抗；降低尿鈉排泌和腎小球濾過率；與致殘率、病死率增加。
此外，因為存在利尿劑抵抗，利尿劑往往不能充分解決心衰的液體潴留，研究顯示 50% 患者服用利尿劑后，出院時體重下降不足 5 磅。
什么是利尿劑抵抗？
利尿劑抵抗的定義：盡管充分并逐漸加大利尿劑用量至呋塞米 80 mg/天以上劑量仍有持續(xù)水腫；鈉排除量小于濾出負荷的 0.2%；口服 160 mg 呋塞米每日 2 次，72 小時內(nèi)仍不能排出至少 90 mmol 鈉。
超濾在心衰治療中有哪些作用？
超濾治療是指用機械裝置從外周或中心靜脈把血液抽出，通過第二個泵產(chǎn)生的靜水壓對血液進行過濾，過濾后再輸送回患者靜脈的過程。能夠消除血管內(nèi)、外過多的體液，恢復血管內(nèi)和間隙容量正?；?，且不會導致電解質(zhì)異?；蛏窠?jīng)激素激活。
Meta 分析顯示，心衰患者超濾治療與利尿劑藥物治療相比，在體重變化、清除液量的變化、對于再住院率的影響優(yōu)于藥物治療；在肌酐的變化、對于死亡率的影響方面與藥物治療相似。
超濾治療與利尿劑對電解質(zhì)的影響比較顯示：超濾治療清除鈉的比率明顯優(yōu)于利尿劑，對鉀和鎂的影響小于利尿劑。因此，超濾不會產(chǎn)生類似于使用利尿劑的低鉀血癥或低鎂血癥。
中國心衰指南 2014 指出，超濾對急性心衰有益，但并非常規(guī)應用的手段。出現(xiàn)下列情況之一時可以考慮采用：
1、高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周水腫，且對利尿劑抵抗；
2、低鈉血癥（血鈉<110>
超濾與利尿劑相比在心衰治療中
有哪些優(yōu)點？
襻利尿劑：
清除水鈉但不可預見；
產(chǎn)生利尿劑抵抗；
低鉀血癥及低鎂血癥的風險；
癥狀緩解不充分——持續(xù)充血，不能降低血鈉水平；
心衰惡化，出院后死亡率增加，增加再住院率。
超濾：
清除鈉水可預見；
恢復利尿劑反應性；
電解質(zhì)無變化，特別是鉀和鎂；
減輕充血更有效，與襻利尿劑相比心衰事件更少；
腎小球濾過率提高；有效性，改善臨床結局。
超濾治療與傳統(tǒng)的腎臟替代療法相比
有何優(yōu)點？
心衰超濾脫水裝置與連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）設備相比，超濾治療有以下特點：
血泵速度：0～50 ml/min；
超濾量：0～600 ml/h；
體外循環(huán)管路總容量 65 ml；
不會造成電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。
心衰超濾脫水裝置對電解質(zhì)濃度無影響，對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)無激活，血流速度低、血室容積小、對血流動力學影響小，不需透析液，治療心力衰竭安全有效。
在使用超濾治療急性心衰過程中，推薦采用 AVOID-HF 研究的 6 小時觀察法對患者進行評價：每 6 小時評價血壓、心率、尿量、凈入/出量、肌酐。如果在 6 小時后，肌酐水平較上次升高超過 30% 或 0.4 mg/dl，建議暫停超濾治療。
超濾治療結束后，評價患者是否達到干體重和肌酐的水平，進而決定下一步的治療。如果達到干體重，肌酐水平相對穩(wěn)定，可以過渡到靜脈利尿劑；如果肌酐進行性增加，則不能依賴超濾治療，可以進行靜脈利尿劑治療或通過傳統(tǒng)的 CRRT 治療。
