肺痿肺癱咳嗽上氣病脈證治第七
問曰：熱在上焦者，因咳為肺痿，肺痿之病，從何得之，師曰，或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液故得之。
熱在上焦二語，為仲師所常言（見下五藏風(fēng)寒積聚篇）茲特借此發(fā)問，以研求肺痿所從來，夫既稱熱在上焦，便當(dāng)知上焦在人體中居何部位，焦字究屬何義，固不當(dāng)如庸工所言三焦有名而無形也，盡上焦在胸中，即西醫(yī)所謂淋巴斡，為發(fā)水成汗輸出毛也作用，中焦在胃底即西醫(yī)所指誶肉，中醫(yī)即謂之脾陽，為吸收小腸水液，由上焦輸入肺藏作用，散布未盡之水液，乃由肺下降，由腎藏注膀胱，是為下焦，合上中下三部觀之，方顯出焦字之義。譬之釜中煮飯蒸氣上浮，其飯始干，蒸氣化水，仍回于下，釜底之飯，久久而焦可見焦之為義，為排泄水液之統(tǒng)名，而排泄作用，實由于少陽膽火，師言熱在上焦，因咳為肺痿，便可知病由燥熱矣。故仲師歷舉燥熱之病由經(jīng)答之。曰或從汗出者，肺主皮毛，呼吸與之相應(yīng)，太陽表汗，由肺外出皮毛，汗出太多，則肺藏燥，曰或從嘔吐者，嘔吐為膽胃上逆，膽胃氣燥，則上灼肺藏，肺藏之液與之俱涸，曰或從消渴者，消則膽火逼水液而泄出腎膀，渴則胃中熱而引水自救，隨消隨渴，則肺藏之液以涸，曰小便利數(shù)者，肺為水之上源，水從下焦一泄無余，則上源告竭，曰或從便難又被快藥下利重亡津液者，大腸與肺為表里，大腸燥則肺藏與之俱燥，以視肺癰，但有虛實之別耳，故治此證者，火逆之麥門冬湯，肺癰之千金葦莖湯，并可借用。仲師固未出方治也。按內(nèi)經(jīng)云，肺熱葉焦，則生痿壁，盡上源絕則下流涸，津液枯燥，不濡筋脈，而兩足攣急，此因痿成擘之證，予于沉松壽親見之，盡始則病后能食，繼則便難，終則腳攣急，故治痿屬取陽明也（章次公在紅萬字會治痿證，用大承氣及鮮生地、玉竹、知母等味重劑，五劑而瘥，是時重證者為虛扶搖，痞者始則兩足不能移動，繼則自行走去，盡步膻如常矣）曰寸脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者，何師曰，肺痿之病，若口中辟辟燥咳即胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)，此為肺壅，咳吐膿血，脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實者為肺壅。
上文但舉肺痿病，由然猶未詳，肺藏燥熱之脈何如也，曰：寸口脈數(shù)，熱在肺也，曰其人咳，氣上逆也，脈數(shù)而氣逆，病當(dāng)口燥乃口中反有粘膩之司唾涎沫，可見肺藏之津液被燥氣蒸逼，患化痰涎，故可決為肺痿，所以別于肺壅者，以其津液隨熱外泄而不內(nèi)閉也，至于口中辟辟作聲，燥咳無津，每咳則胸中隱隱作痛，便可決為肺癰者，壅也，盡此證肺絡(luò)為外邪壅塞，變而生熱，熱傷血滯，因而成癰，風(fēng)襲于肺故咳，血變成脹，故胸中隱隱作痛，血絡(luò)壅則營分熱度增高，故脈數(shù)，肺中熱變血腐，故咳吐膿血，要之肺痿之與肺壅，皆出于熱，不過為虛實之辨，故脈數(shù)相似，浮而虛者為痿，滑而實者為壅也。
問曰，病咳逆，脈之何以知其為肺壅，當(dāng)有膿血，吐之則死，其脈何類，師曰寸口脈浮而數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，浮則汗出，數(shù)則惡寒，風(fēng)中于衛(wèi)，呼氣不入，熱過于營，吸而不出，風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈，風(fēng)舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，多吐濁沫，時時振寒，熱之所過，血為之凝滯，畜結(jié)壅膿，吐如米粥，始蔭可救，膿成則死。
咳逆之證有痰飲，有風(fēng)邪，有水氣，所以決定為肺壅者，要有特異之脈證，肺壅之死證，固以吐膿血為最后一步，要其最初病因則甚輕，揆仲師所舉脈證，特為中風(fēng)之證。其脈浮，發(fā)熱自汗惡寒，此宜桂枝湯以發(fā)之者也，今曰寸口脈浮而數(shù)，泛則為風(fēng)，數(shù)則為熱，則汗出，數(shù)則惡寒，風(fēng)中于衛(wèi)，呼氣不入，熱過于營，吸而不出其與太陽中風(fēng)發(fā)熱汗出鼻鳴干嘔者何異?；蛟缬霉鹬园l(fā)其汗，宜必?zé)o肺壅之病，惟其失時不治，改風(fēng)熱內(nèi)陷肺藏，久久寢成肺壅，究其所以然，風(fēng)傷皮毛，則內(nèi)含于肺，熱傷肺絡(luò)，則變?yōu)榭人?，但初見口干喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫時時振寒，雖非若前此之桂枝湯證，茍能清燥極肺，其病猶易愈也，惟其熱變肺藏，肺中血絡(luò)凝阻，若瘡瘍?nèi)唬涫家匝j(luò)不通而痛，痛之不已，遂至蒸化成膿，吐如米粥，則內(nèi)壅已成，始崩尚有方治，膿潰則萬無一生，此肺壅之大略也。
上氣面浮腫，肩息，其脈浮大，不治，又加利，尤甚。
上氣喘而躁者，此為肺脹，欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈。
腎不納氣，則氣上沖，肺氣壅塞，則氣亦上沖，但面浮腫，則痿黃而不澤，肩息則氣短而不伸，加以浮大之脈，則陽氣將從上脫，故曰不治，又加下利，則陽脫于下也，此上氣以肺腎兩虛而不治者也，若夫喘逆而躁疾，則為肺實，而脹為風(fēng)遏太陽寒水不能外達(dá)皮毛之證，欲作風(fēng)水則為風(fēng)水未成，盡風(fēng)水既成必至一身盡腫，此證獨無，故曰發(fā)其汗，即愈，麻黃加術(shù)湯、越婢湯、小青龍湯，俱可隨證酌用此上氣以肺實而易愈者也。
肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷，必弦多涎唾，甘草干姜湯以溫之，若服湯已渴者，屬消渴（甘草干姜湯方，甘草四兩炙，干姜二兩炮，上咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服）痰之言萎，若草木然，烈日暴之，則燥而萎，水澤漬之，則腐而萎，本條吐涎沫而不渴之肺痿，與上燥熱之肺痿要自不同，所謂不渴必遺尿，小便數(shù)者，上無氣而不能攝水也，氣有余即是火氣不攝水，則肺中無熱，可知然，則仲師所謂肺中冷實為肺寒，眩為水氣上冒，多涎唾，則寒濕在上也，故宜甘草干蓋子湯以溫之，陳修園以為冷淡之，冷不可以不然，服湯已而渴者，何以屬燥熱之消渴也，便可知甘草干姜方治專為寒，肺痿設(shè)矣。又按傷寒太陽篇，干姜甘草湯治，誤用桂枝湯發(fā)汗、傷其脾陽，而手足見厥冷而設(shè)，故作干姜甘草湯以復(fù)其陽，便當(dāng)厥愈足溫，但治厥倍干姜，治痿倍甘草耳，此亦虛寒用溫藥之明證也。（此方治寒肺痿，要為升發(fā)脾精上滋肺藏而設(shè)，章次公云）
咳而上氣，喉中水難聲，射干麻黃湯主之
射干麻黃湯方
射干三兩 麻黃、生姜各四兩 細(xì)辛、紫菀、款冬花各三兩 大棗七枚 半夏半升 五味子半升
右九味以水一斗二升，先煮麻黃兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥煮取三升，分溫三服。
太陽水氣，不能作汗外泄，則留著胸膈而成寒飲，飲邪上冒則為咳，胸有留飲吸入之氣不順，則為上氣，呼吸之氣引胸膈之水痰出納喉間，故喉中如水難聲，格格而不能止，此固當(dāng)以溫藥和之者也，故射干麻黃湯方治，麻黃、細(xì)辛、半夏、五味子并同小青龍湯，惟降逆之射干，利水之紫菀（本草有云，能通小便）散寒之生姜，止咳之款冬，和中之大棗，則與小青龍湯異，究其所以然，咳而上氣之證，究為新病，不似痰飲之為痼疾，及時降氣曳水開肺散寒，尚不至寢成痰飲，外此若細(xì)辛之治咳，五味之治氣衛(wèi)，生麻黃之散寒，生半夏之去水，不惟與小青龍湯同，并與苓甘五味姜辛半夏湯同，可以設(shè)立方之旨矣。
咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之
皂莢丸方
皂莢八兩刮去皮蹶炙 蜜丸梧子大，以棗膏和湯服三丸，日三夜一服。
上節(jié)云，咳而上氣，是不咳之時，其氣未必上沖也，若夫咳逆上氣，則喘息而不可止矣，此證惟背雍疊被六七層，尚能垂頭而睡，倘疊被較少，則終夜嗆咳，所吐之痰黃濁膠粘，此證予于宜統(tǒng)二年侍，先妣邢太安人病親見之。先妣平時喜食厚味，又有煙癖，厚味被火氣蒸灼，因變濁痰，氣吸于上，大小便不通，予不得已，自掣皂莢丸進(jìn)之，長女昭華煎棗膏湯如法盡夜四服，以其不易下咽也，改丸如綠豆大，每服九丸，凡四服，浹晨而大小便通，可以去被安睡矣（后一年，聞晉鄉(xiāng)城北朱姓老婦，以此證坐一月而死，可惜也）
咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之，咳而脈沉者，澤漆湯主之
厚樸麻黃湯方
厚樸五兩 麻黃四兩 石膏如雞子大 杏仁半升 半夏半升 干姜、細(xì)辛各二兩 小麥一升 五味子半升
上九味以水一斗二升，先煮小麥?zhǔn)?，去滓，納諸藥煮取三升，溫服一升，日三服。
澤漆湯方
半夏半升 紫參一本作紫菀 生姜、白前各五兩 甘草、黃芩、人參、桂枝各三兩 澤漆三升以東流水五斗煮取一斗五升 澤漆即大戟苗性味功用與大戟相同，今泥上藥肆無此藥即用大戟可也
上九味咀，內(nèi)澤漆湯中煮取五升，溫服五合，至夜盡
咳而脈浮，水氣在胸膈間，病情與痰飲同，咳而脈沉，水氣在肩下，病情與痰飲異，惟病原等于痰飲，故厚樸麻黃湯方治，略同小青龍湯，所以去桂枝、芍藥、甘草者，桂芍甘草為桂枝湯方治，在傷寒論中，原所以扶脾陽而泄肌腠，中醫(yī)所謂脾陽即西醫(yī)謂腑，在胃底，為吸收小腸水氣發(fā)舒津液作用，屬中焦，此證咳而脈浮，水氣留于胸膈，胸中行氣發(fā)水作用，西醫(yī)謂之淋巴斡，中含乳糜，屬上焦，去桂芍甘草加厚樸者，正以厚樸去濕寬胸，能疏達(dá)上焦太多之乳糜故也。人體之中，胃本燥熱，加以胸膈留飲，遏而愈熾，所以加石膏者，清中脘之熱，則肺氣之下行者順也，所以加小麥者，咳則傷肺，飲食入胃，由脾津上輸于肺，小麥之益脾精，正所以滋肺陰也（婦人藏燥，悲傷欲哭，用甘參大棗，悲傷欲哭，屬肺虛，三味皆補(bǔ)脾之藥，可為明證也）此厚樸麻黃湯大旨，以開表蠲飲為主治者，惟病原異于痰飲，故澤漆湯方治，君行水之澤漆（本草利大小腸，治大腹水腫）而去水之生半夏、利水之紫菀佐之（原作紫參非）咳在上則肺熱不降，故用黃芩以清之，白前以降之，水在下則脾藏有寒，故用生姜以散之，桂枝以達(dá)之，水氣在下則胃氣不濡，故用人參甘草以益之，此澤漆湯大旨，以去水肅肺和胃為主治者也。
火逆上氣，咽喉不利，上逆下氣，麥門冬湯主之
麥門冬湯方
麥門冬七升 半夏一升 人參、甘草各二兩 粳米三合
上六味以水一斗二升，煮取六升，溫服一升，日三夜一服。
火逆一證，為陽盛極陰，太陽篇所謂誤下燒針因致煩燥之證也，盡此證胃中津液先虧，燥氣上逆，傷及肺藏，因見火逆上氣，胃中液虧，則咽中燥，肺藏陰傷，則喉中梗塞，咽喉所以不利也，麥門冬湯，麥冬、半夏以潤肺而降逆，人參、甘草、粳米、大棗以和胃而增液，而火逆可愈，喻嘉言不知肺胃同治之法，漫增清燥極肺湯，則不讀書之過也。
肺壅，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之
葶藶大棗瀉肺湯方
葶藶熬令黃色搗丸如彈子大 大棗十二枚
上先以水三升煮棗取二升，去棗，內(nèi)葶藶煮取一升，頓服。
咳而胸滿，振寒，脈數(shù)、咽干，不渴，時出蜀唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺壅，桔梗湯主之（桔梗湯方，桔梗一兩，甘草二兩，上以水三升，煮取一升，分溫再服，則吐膿血也）肺為主氣之藏，風(fēng)熱壅阻肺竅，吸氣不納，呼氣不出，則喘，喘急則欲臥不得，疊被而倚息，證情與但坐不得眠之咳逆上氣者相近。
但不吐蜀耳，壅膿未成，但見脹滿，故氣機(jī)內(nèi)閉而不順，此證與支飲不得息者，同為肺滿氣閉，故宜葶藶大棗瀉肺湯，直破肺藏之變結(jié)，用大棗者，恐葶藶猛峻，傷及脾胃也（此與皂莢丸用棗膏湯同法）至如咳而胸滿，盡即喘不得臥之證，見于內(nèi)藏者，熱郁于肺，皮毛開而惡風(fēng)，故振寒，血熱內(nèi)熾，故脈數(shù)，肺液被風(fēng)熱灼爛，故咽干，口多涎沫，故不渴，要其使明，胸中便隱隱作痛，時出蜀唾腥臭，至于失時不治，吐膿如米粥，則肺壅已成。桔梗湯方治，桔梗開泄肺氣，兼具滑澤之針性，以去滋垢，倍甘草以消毒，使膿易吐出，而壅自愈矣。排膿湯之用桔梗，亦即此意，劇者赤小豆當(dāng)歸散，亦可用之，熱重者，千金葦莖湯亦可用之，葦莖即蘆根，瓜辨不知何物，許半龍、章次公俱以冬瓜仁代之，亦通，盡冬瓜仁在腸壅大黃牡丹湯方治中，為保肺泄腸之品也，惟犀黃丸一方，最為消毒上品，初起時服之一料，無不愈者。方用犀黃五分，元寸五分，凈乳香沒藥各二兩，先將乳沒研細(xì)，然后和入犀黃元寸，加糯米粉五錢，搗和為丸，如秫米大，每服三錢，又有俗傳單方，用隔年針芥鹵，每日半杯，和豆腐漿飲之，胸中梗塞頃之吐出膿血，日進(jìn)一服，吐至無膿為度，而癰即愈矣。此皆補(bǔ)經(jīng)方所未僅俾，濟(jì)世者資采擇為辛未七朋望后予治浦東陳姓一證，胸中痛，咯痰腥臭如米粒，初診用桔梗一兩，甘草五錢，五劑而胸痛止，二診用葶藶五錢，黑棗十二八，五劑而如米粒之膿盡，三診用千金葦莖湯，五劑而腥臭盡，豈知病根未拔，九朋初十日復(fù)來，咯痰腥臭如昔，但不似米粥耳，予仍用桔梗湯加冬瓜仁、昆布、海澡、大小薊以消余毒，另授以犀黃丸九錢，令其日進(jìn)一服，病者遂不復(fù)至，盡已愈矣，致肺壅初起腳骨必痛，或舌下腫起一粒，以刀針破之，膿已成者，其血紫黑，未成者淡紅，服犀黃丸百不一失，醫(yī)者審之，已巳三月，長女昭華治愈王姓肺壅，亦用犀黃丸取效，附錄之以告同志。
咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。
越婢加半夏湯方
麻黃六兩 石膏半升 生姜三兩 大棗十五枚 甘草二兩 半夏半升
上六味以水六升，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服。
肺脹咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之
小青龍加石膏湯方
麻黃、芍藥、桂枝、細(xì)辛、干姜、甘草各三兩 五味子、半夏各半升 石膏二兩
上九味以水一斗，先煮麻黃去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，強(qiáng)人服一升，贏者減之，日三服，小兒服四合。
咳而上氣，為民下有水，為咳嗽吸引而上沖，不咳之時則其氣如平，與咳逆上氣之全系燥熱不同，前條已詳辨之，惟水氣所從，來則起于太陽失表，汗液留積胸膈間，暴感則為肺脹，寢久即成痰飲，使其內(nèi)藏?zé)o熱，則難不免于咳必兼見惡寒之象，惟其里熱與水氣相搏，乃有喘咳，目如脫狀，或喘而并見煩躁，發(fā)之脈浮者，當(dāng)以汗解，浮而大，則里熱甚于水氣，故用越婢加半夏湯，重用石膏以清里而定喘，脈但浮，則水氣甚于里熱，故用蠲飲之小青龍湯加石膏以定喘，重用麻桂干辛，以開表溫里，而石膏之劑量獨輕，觀麻杏石甘之定喘，當(dāng)可悟二方之旨矣。
