患者勉勉強(qiáng)強(qiáng)參與治療過程時,心理治療中的阻抗是一個矛盾性因素。那些正處于阻抗中的患者會暫時不愿意或不能夠滿足治療協(xié)議的要求。盡管患者想繼續(xù)得到幫助，并且對治療師提供支持的潛在益處深信不疑，但患者的阻抗性還是會破壞或干擾治療過程。在那些患者認(rèn)為自己真正得到了想要的幫助時，和患者堅信治療的效果不大這兩種情形下所產(chǎn)生的阻抗是不同的。在后一種情況下，患者不愿意配合意味著患者本人合理的決定，不能被理解為阻抗。一旦確定合適的治療協(xié)議后，解釋性的工作也就開始了。患者明顯減少參與反映了阻抗的存在，而非證明了治療對患者不再是必要的或能有益的。對有關(guān)心理治療中矛盾性阻抗行為的本質(zhì)的進(jìn)一步論述，請讀者參考利維（Levy，1990,ch 4)，麥可勞夫林（McLaughlin，1995)，梅寧杰和赫茲曼（Menninger ＆ Holzman，1973,ch 5)，莫爾和法恩（Moore ＆ Fine，1990,pp 168-168)。
阻抗干擾了與患者進(jìn)行交流時信息的發(fā)送和接收。那些正處于阻抗中的患者通常會過多地談?wù)撘恍┎恢匾氖录?，極少談?wù)撝匾氖录?，或根本就不談?？傊?，他們不會直接地說出自己的思想和情感。事實上，這些思想和情感對患者需要幫助的問題影響最直接。另外，存在阻抗的患者會停止接收交流的信息，他們不再去傾聽治療師的陳述，或者即使在聽也沒聽到什么，或即使聽到了也不會相信治療師所說的。
在心理治療中，阻抗總是會打斷交流，所以它最先被明顯地看做是治療取得進(jìn)展的一種阻礙。弗洛伊德在他的早期著作中把阻抗描述為是和心理治療目標(biāo)相對抗的一種力量，以致幾乎要利用任何可用的方式去通過“一人通常能夠?qū)α硪蝗耸┘有睦碛绊?#8221;（Breuer & Freud,1893-1895/1955,p 282）來克服它。在這些方式中包括催眠、強(qiáng)迫、勸告、甚至治療師按住患者的前額，并且告訴他這種壓力將會誘發(fā)出過去不能憶起的意象和聯(lián)想。這個程序在弗洛伊德關(guān)于對歇斯底里癥的心理治療章節(jié)《歇斯底里研究》（Studies in Hysteria）中得到論述(Breuer & Freud,1893-1895/1995,pp 270-278)。一般認(rèn)為這本書標(biāo)志著心理分析方法的開端。然而幾年后，弗洛伊德開始把阻抗本身作為要去解釋、探究和理解的主題，而不是僅僅把它從治療中除去（S Freud,1904/1953b）。對阻抗的解釋曾經(jīng)被看做是動力學(xué)取向的心理治療中一個關(guān)鍵的因素。一些精神分析學(xué)派的學(xué)者，像格雷（Gray，1994)和溫謝爾（Weinshel，1984,1990)，都把理解和解決阻抗作為暴露型療法最重要的部分來看待。
阻抗在心理治療中之所以非常重要，主要有以下幾個原因。
第一，患者努力去理解解釋以及解釋對行為改變的意義時常常存在阻抗。正如前面所說的，心理治療面對的是那些對自己或?qū)ι罡械接胁豢斓娜?，因此它要求患者在做事情和看待事情時，更多地使用全新的方式。沒有人能夠保持一直不變的熱情和耐心堅持參與治療。如果在治療的過程中，沒有享受到開心愉快的情緒，患者常常不愿意繼續(xù)參加缺乏意義的治療。博斯基（Boesky，1990)特別用反語幽默地將成功的心理治療定義為“一個接著一個該死的阻抗”。
第二，治療師幫助患者減少或消除阻抗能夠使患者更加舒服地配合治療，加快他們在自我理解和行為改變方面的進(jìn)展。姑且不論對阻抗的其他評價，在心理治療中它確實干擾患者去講述自己，因此，消除阻抗通常能促進(jìn)患者表達(dá)自己的思想和情感。否則，那些思想和情感將不會被表達(dá)出來。歐林斯基（Orlinsky et al ，1994)的綜述研究證明，在心理治療中患者和治療程序的配合一般能帶來有利的結(jié)果，同時伴隨著阻抗性消極結(jié)果。然而，在成功的心理治療中與阻抗的必然性相一致，歐林斯基指出在治療期間某一患者的體驗或表達(dá)的消極的態(tài)度并不意味著治療進(jìn)行得不好。而是，依據(jù)證明治療師通過認(rèn)識阻抗，并且對其以恢復(fù)獲得某一患者積極地配合治療程序的方式進(jìn)行反應(yīng)能夠促進(jìn)治療的進(jìn)展。
第三，隨著阻抗的減少，患者除了能夠從已有的面談內(nèi)容中學(xué)習(xí)之外，仔細(xì)考慮自己的阻抗行為本身也能夠提高對自我的理解。為什么會在特定時間出現(xiàn)阻抗？患者阻抗的對象是什么，為什么會這樣？患者通過什么表現(xiàn)來體現(xiàn)阻抗？治療中的阻抗行為和患者心理治療外的行為存在什么關(guān)系？對這些問題追根溯源能夠幫助患者提高認(rèn)識，尤其能加深對自我焦慮的原因及克服焦慮的方法的感悟。
第四，將阻抗作為解釋的主題與將患者回憶的經(jīng)驗作為解釋的主題相比，前者通常更加有價值。第八章已經(jīng)證明了這點(diǎn)。阻抗是心理治療過程中的一個方面，它通常優(yōu)先于患者所說的內(nèi)容作為解釋的主題。作為一個過程，阻抗可以瞬間就會發(fā)生，并且可以觀察到它的直接表現(xiàn)和生動地體驗到其影響。相比而言，患者對生活往事的回憶只是其中一部分內(nèi)容，幾乎不能為治療期間正在發(fā)生的事情提供可信的個人風(fēng)格的樣本，也不能在行動中給患者提供生動鮮明的自我觀察的機(jī)會。
將治療過程中阻抗的類型或者起源分為下面四種：對變革的阻抗、性格阻抗、對內(nèi)容的阻抗和移情阻抗，有助于治療師認(rèn)識并有效地處理患者的阻抗行為。這種對阻抗的分類在某些方面不同于弗洛伊德提出的傳統(tǒng)的分類（1926/1959a,p 160）。這些分類同時被以下心理分析工作者加以論述：格洛弗（Glover，1955,pp 50-78)，格里森（Greenson，1967,pp 85-88)，A 克里斯（A Kris，1985)，麥可勞夫林（McLaughlin，1995)以及門寧格和霍爾曼（Menninger ＆ Holzman，1973,pp 108-112)。這個修訂版涉及阻抗的類型論述，在這一章中包括傳統(tǒng)的阻抗類型，但是把它們放在一個稍微更寬的參考框架下進(jìn)行論述的。按照在治療過程中各種阻抗出現(xiàn)的先后順序，下面將會詳細(xì)地一一論述。然后會接著討論阻抗行為的起源、一般表現(xiàn)以及各種處理阻抗的方案。
對變革的阻抗
長期以來，人們認(rèn)為個體在出現(xiàn)情感困擾和行為困擾的時候不是極力去排解而是任其存在。某些情況下，這種對變革的阻抗源于患者預(yù)計到癥狀的康復(fù)將會終結(jié)困擾持續(xù)存在時的某些好處，這種阻抗被認(rèn)為是一種間接性獲益的阻抗。在其他情況下變革意味著新的威脅，這種情況在那些對改變神經(jīng)穩(wěn)定狀態(tài)的阻抗、對自己作為患者的阻抗和超我阻抗中都能發(fā)現(xiàn)。無論形式如何，對變革的阻抗都包括患者在參加治療之前和治療無關(guān)的情感和態(tài)度。在心理治療過程的不同階段都會出現(xiàn)對變革的阻抗，尤其是當(dāng)出現(xiàn)明顯進(jìn)展時這種阻抗可能會加劇。這種阻抗會從初次治療的一開始就干擾患者的自我表達(dá)，因此容易被治療者發(fā)覺。
繼發(fā)性獲益的阻抗
繼發(fā)性獲益（secondary gain）是由各種報酬、好處或者滿足感組成，這種獲益是由于患者把自己視為心理無能而自然產(chǎn)生的。上述各種獲益將促使患者抗拒任何重要的變化。弗洛伊德的許多論文對間接性獲益的本質(zhì)和其在維持情感困擾中的角色都有較好的論述。他首先描述了間接性獲益作為一種阻抗在心理治療中運(yùn)行的方式（1926/1959a,pp 98-101,169）。在當(dāng)代文獻(xiàn)中，卡斯泰爾沃-泰代斯科（Castelnuovo Tedesco）(1989)描述了患者是如何因害怕自己可能會失去什么從而在心理治療中產(chǎn)生阻抗。這并非意味著具有情感困擾的人因為喜歡獲益才受到情感困擾。之所以說間接性獲益是心理問題的來源，是因獲益這個結(jié)果激發(fā)病癥行為，就如同患者為了獲得別人的同情而出現(xiàn)情緒問題。這種目的論的假設(shè)對理解心理困擾的起源非但作用甚小，而且它還錯誤地意味著如果患者決定放棄那些好處時，他們就能夠在任何時候自愿放棄心理治療。
準(zhǔn)確地講，繼發(fā)性獲益有利于增強(qiáng)而不是造成這種困擾行為的模式；這種獲益阻止患者變革，而不是防止變革。繼發(fā)性獲益之所以能夠出現(xiàn)，其原因在于大眾認(rèn)為那些遭受疾病或痛苦折磨的人表現(xiàn)出古怪的、不體貼和自我放縱的、他人難以忍受的行為是值得同情和能夠接受的。人們滿足自己的需要、縱容自己的情感、釋放自己的能量都是為了自然的自我愉悅，而這種喪失變革或者勞動能力所帶來的潛在好處正是阻止變革的力量。另外，如果根據(jù)患者無能情形的不同為他們提供一些有形的好處，如傷殘補(bǔ)助、延長病假時間或?qū)θ氈鲖D提供支持，都可能有助于增強(qiáng)阻抗，這再次表明了繼發(fā)性獲益和對變革的阻抗之間存在著某種聯(lián)系。
然而，并不是每個患者都會因為能夠獲得他人允許的某些特權(quán)和某些責(zé)任的免除而感到愉悅。那些受到患者行為干擾的人，并非同情和寬恕患者，而是極不耐煩和大為光火，這時患者認(rèn)識到如果自己持續(xù)問題行為的話，除了惹怒別人或者考驗他人的耐性偶爾會讓自己感到很愉快之外，總體上很少獲得先前那種諸多繼發(fā)性的獲益。與此類似，患者在家庭、學(xué)校、工作中，盡管可能存在真實的心理障礙，但那非但不能成為逃避責(zé)任的借口，患者還要繼續(xù)承擔(dān)起責(zé)任。在這種情況下，心理障礙反而是克服問題的動機(jī)，這種挑戰(zhàn)性的動機(jī)更甚于引起阻抗的繼發(fā)性獲益這種動機(jī)。
即使因為存在心理無能而享有他人同情和免除責(zé)任的自由，但是大多數(shù)人還是很難持久地享受別人的關(guān)心和照顧。躲避工作、決策和逃避微妙的人際環(huán)境或不承擔(dān)責(zé)任，有如度假的感覺，暫時會存在吸引力。但是當(dāng)個體經(jīng)過一段時間之后有能力作出決策、承擔(dān)責(zé)任、做些有意義的事情、個人感覺更加有價值時，人類的本性會使大多數(shù)人感覺更好。因此除了嚴(yán)重的慢性障礙由于根深蒂固而導(dǎo)致心理疾病這種極少的情況外，由情感問題引起的繼發(fā)性獲益的傾向都是短暫的。
對患者來說，與情感困擾相聯(lián)系的繼發(fā)性獲益有時嚴(yán)重干擾了患者的治療。但是當(dāng)患者充滿挑戰(zhàn)痛苦情緒的動機(jī)以及受到積極人格成長的內(nèi)在壓力調(diào)節(jié)時，這種繼發(fā)性獲益阻礙的程度會大為降低。然而，對于每個患者繼發(fā)性獲益的阻抗，治療師要提前作好準(zhǔn)備妥當(dāng)應(yīng)對。不管患者通過心理問題的表現(xiàn)而獲得的好處多么有限，這種繼發(fā)性獲益必定對治療形成阻抗。只要患者需要治療，治療師的關(guān)注和尊重將會一直給患者提供有益的體驗。因此那些好像能夠隨心所欲控制一切的患者，可能會阻抗治療中的變革以便讓治療繼續(xù)進(jìn)行。這種對變革阻抗的特定模式對終止治療有著明顯的意義，第十二章將對此進(jìn)行詳細(xì)敘述。
對改變神經(jīng)穩(wěn)定狀態(tài)的阻抗
間接性獲益產(chǎn)生的變革阻抗包括不愿意放棄病癥帶來的好處。正如上面所述，其他變革阻抗的重要根源是患者對自身利益損失的預(yù)期，這種損失對于患者來說是陌生和獨(dú)特的。另外在治療中，最普遍的阻抗是對將要改變當(dāng)前的人際關(guān)系模式的阻抗，這種阻抗被稱為對改變神經(jīng)穩(wěn)定狀態(tài)的阻抗。
患者在家庭、學(xué)校、工作或者休閑活動中，在和其他人的互動過程中已經(jīng)適應(yīng)了自己的特質(zhì)和問題行為，因此患者感到自己是能被他人接納和寬容的，并且能預(yù)期自己每天的人際交往模式。神經(jīng)處于穩(wěn)定狀態(tài)的患者甚至?xí)簧钪械闹匾宋锟粗?，因為患者的缺點(diǎn)正好滿足了這些人的需要。例如，一個不愿維護(hù)自己權(quán)利的男性患者可能會和一位迫使他人服從自己的專橫跋扈的女性結(jié)婚。又比如：某個患者認(rèn)為自己家庭的不幸導(dǎo)致自己的失敗和怯于冒險的性格，他可能讓某個家庭成員成為替罪羊,讓家人把其他個體或集體的障礙都?xì)w咎于這個人，將消極情感集中投向此人，否則家庭成員將因為找不到一個集中的靶子而相互攻擊。
由于患者已經(jīng)適應(yīng)了他們的狀況，或者在因為自己的問題正好滿足其他人的需求的時候，那些患者可能不愿冒險去破壞生活中的這種平衡。在治療的早期階段，患者這種不愿意改變經(jīng)常會通過對變革不可預(yù)料性的茫然和憂慮的形式表現(xiàn)出來?；颊邥?dān)心：“我不喜歡這樣的我，但是至少我知道我自己期望什么而其他人又對我有什么期望；如果我改變了，我會變成什么樣子，其他人會對我有怎樣的反應(yīng)，我必須面對什么樣的全新體驗?zāi)兀?#8221;進(jìn)入未經(jīng)探索過的心理新領(lǐng)域必然會激起患者焦慮的情緒，那些喜歡冒險的患者在面對自己生活體驗可能會增加的時候也會焦慮重重。因此，心理治療可能從一開始就出現(xiàn)這種情況，尤其當(dāng)患者渴望去改變，但又想避免不確定性時可能會暫時發(fā)生阻抗，對此，治療師必須提前作好準(zhǔn)備，幫助患者認(rèn)識阻抗的根源所在。
隨著治療的持續(xù)進(jìn)行，患者行為開始出現(xiàn)改變。他們?yōu)榱司S護(hù)先前人際關(guān)系的模式不受破壞而形成的阻抗可能成為日益突出的問題，尤其是治療過程進(jìn)一步朝著治療目標(biāo)推進(jìn)會讓患者生活中關(guān)鍵人物的需要不能再從患者那里得到滿足。如果剛提到的那位消極的男性變得更加積極，那么他可能會激怒妻子并且令具有主導(dǎo)性的妻子感到失望：她感覺自己不被重視、沒被滿足、甚至有可能決定和他離婚。如果一個長期不成功或不負(fù)責(zé)任的患者，通過實現(xiàn)令人羨慕的目標(biāo)或變成一個受尊重的社會成員，而不再是自己家庭中的一個替罪羊，那么這個轉(zhuǎn)變很可能會增加家庭的不和，同時也會降低家庭成員對這個患者的興趣。
由于存在上述的可能性，患者可能寧愿繼續(xù)維持自己的問題行為并且保持因問題行為形成的人際平衡，而不愿意改變行為，冒險破壞這個平衡的狀態(tài)。如果是這樣的話，治療師必須思考是否鼓勵患者繼續(xù)進(jìn)行治療?；颊邥龅酶脕碜非笞晕覍崿F(xiàn)而不去管人際的后果如何嗎？或者患者還是將自己固定在當(dāng)前的人際情境中，且認(rèn)為為了改變行為而破壞平衡的做法，不管意義多么明顯，都將會對心理造成傷害？
是迎接變革并且接受后果，還是保持現(xiàn)狀避免冒險，患者有權(quán)作出最終決定；當(dāng)出現(xiàn)緊急情況阻礙治療時，治療師不要冒昧地去替患者作決定。然而，治療師能夠而且應(yīng)該影響患者的選擇。無論是維持神經(jīng)的平衡還是努力去改變它，治療師認(rèn)為患者最好的改變機(jī)會是在生活中找到滿意的感覺。治療師在治療后的評價階段通過這種準(zhǔn)確的推斷來幫助患者通過矯正自己的行為實現(xiàn)收益大于損失的效果。如果認(rèn)為這種心理治療是適合患者的，那么當(dāng)為了維持神經(jīng)穩(wěn)定狀態(tài)的阻抗發(fā)生時，治療師通常要試圖挽留患者。
然而，評價不是十全十美的，治療師的判斷也非絕對的正確無誤。在心理治療過程中出現(xiàn)的信息，比如行為改變之后患者生活中出現(xiàn)偏離目標(biāo)的干擾信息，就可能表明心理治療并非最佳途徑。治療師必須作好準(zhǔn)備去辨別那些明顯的阻抗變革但并非荒謬的情況，相反這些情形可能表明了患者有根據(jù)地認(rèn)為最好終止治療的想法是合情合理的。不言而喻，這種有根據(jù)的決定應(yīng)該和阻抗相區(qū)分，并且應(yīng)該尊重它們代表的實際情況。
否認(rèn)患病
在一些個案中，不繼續(xù)接受治療或不相信從治療中獲得益處的阻抗起源于對自己作為患者角色的消極態(tài)度。正如第二和五章所討論的，甚至在治療開始之前，有預(yù)見性的患者可能會排斥任何方式的專業(yè)心理援助。他們覺得如果自己接受心理治療，那就證明自己是一個脆弱的、沒有價值的、缺乏適應(yīng)性的或者是有依賴性的人，他們的自尊受到威脅可能會使他們否認(rèn)患病。在心理治療中，這種對自己消極的暗示超越了任何從心理治療中獲得益處的期望。
治療開始后，否認(rèn)患病這種阻抗有時起源于患者推動的多種行為的改變，而且行為改變本身也會加強(qiáng)阻抗。在這些情形中，患者很高興地發(fā)現(xiàn)自己實現(xiàn)了期望的行為目標(biāo)，但緊接著就神情沮喪，因為患者意識到這個改變是在專業(yè)的幫助下完成的?；颊甙l(fā)現(xiàn)自己需要接受專業(yè)的幫助才能改變，就會感覺自己比剛開始進(jìn)入心理治療時更沒有價值、更缺乏適應(yīng)性、更有依賴性；患者開始抵制進(jìn)一步的改變，因為與僅僅開展面談而不做任何改變相比，來自治療的幫助將更加傷害患者的自尊。
不像對改變神經(jīng)穩(wěn)定狀態(tài)的阻抗能夠維護(hù)一個舒服的、人際間的環(huán)境而不受來自行為改變的侵襲，否認(rèn)患病的阻抗除了一些虛幻性的增強(qiáng)自尊外，對自己益處不大?；颊卟焕每梢缘玫降臋C(jī)會去接受所需要的幫助，完全是因為對接受這樣的幫助所持的消極態(tài)度造成的，就如同即使讓自己的牙齒被腐蝕也不去面對牙醫(yī)的牙鉆一樣。治療師對否認(rèn)患病的阻抗要保持警惕，最好在這種阻抗危及治療之前盡力去把它解決掉。
超我阻抗
在心理治療中，當(dāng)患者開始體驗到滿意的行為改變時，他們可能傾向于進(jìn)入另一種源于自我態(tài)度的、對改變進(jìn)行阻抗的類型——超我阻抗。超我阻抗由道德心所引起，同時內(nèi)疚感加強(qiáng)了這種阻抗。被道德心支配的人把不幸歸于自己的弱點(diǎn)和惡行，把困難和挫折歸結(jié)為自己活該承受的，自愿放棄更加愉快的生活。那些被苛刻的超我所累的人，傾向于以懷疑或者甚至是不安的態(tài)度去看待自己命運(yùn)中的改善。對他們而言，成功和幸福是甜中帶苦的?；颊呓?jīng)常通過內(nèi)心不斷地竊竊私語來損毀成功：“它太好了就不可能是真的”；“不要讓自己享受它，因為它不會持續(xù)很久并且會令你失望”“這樣的好事情不值得發(fā)生在我身上，如果我擁有它，以后將會付出代價的”。
對那些和持有如此苛刻態(tài)度的自我相斗爭的患者來說，心理治療中的明顯進(jìn)展反而會導(dǎo)致他們的懷疑和焦慮。這種患者懷疑這種有益的改變是不是真的或是永久的。雖然事件開始表明這些改變可能是確實的，他們擔(dān)心未來自己必須像浮士德那樣通過出賣自己的靈魂來換取生活中的成功和快樂。這種焦慮在心理治療中必然轉(zhuǎn)化為對變革的阻抗，因此治療師在剛出現(xiàn)這種情況時就需要加以警惕。
