關(guān)鍵字：中醫(yī) 學術(shù) 發(fā)掘《外科正宗》陳實功摘要：對明代醫(yī)家陳實功《外科正宗》在中醫(yī)腫瘤學方面的學術(shù)成就進行了較為系統(tǒng)的整理總結(jié)。著重討論了陳氏在腫瘤的病名及分類、腫瘤的病因病機方面的詳細論述以及治療上重視脾胃和調(diào)理氣血，強調(diào)內(nèi)外治相結(jié)合，善用以毒攻毒法的學術(shù)特點。認為陳氏的學術(shù)成就具體反映了明代中醫(yī)腫瘤學的發(fā)展水平，其理論和實踐對今天的腫瘤臨床仍有重要的指導意義。
中圖分類號：R273 文獻標識碼：A
明代醫(yī)家陳實功（1555～1636）的代表作《外科正宗》是一部內(nèi)容豐富的外科專著，明清以來國內(nèi)外多次刊行，流傳很廣，學術(shù)影響很大。其中陳氏在中醫(yī)腫瘤學方面也頗有建樹。為了更好地繼承和發(fā)揚陳氏對中醫(yī)腫瘤學的學術(shù)經(jīng)驗，本文就此作一初步探討。
1 腫瘤的病名及其分類
陳氏在腫瘤的病名方面，繼承了前人大多以腫瘤所出現(xiàn)的癥狀、體征為主予以命名的特點，并作了較為系統(tǒng)的論述。對腫瘤的良性與惡性，已有初步的分類。
1.1 乳巖
陳氏指出：“初如豆大，漸若棋子；半年一年，二載三載，不痛不癢，漸漸而大，始生疼痛，痛則無解，日后腫如堆粟，或如復碗，紫色氣穢，漸漸潰爛，深者如巖穴，凸者若泛蓮，疼痛連心，出血則臭，其時五臟俱衰，四大不救，名曰乳巖。”從以上記載可以看出，陳氏當時對乳腺腫瘤的觀察和認識已相當深入。由于乳癌的腫塊高低不平，堅硬如石，深者如巖穴，凸者若泛蓮，故名曰乳巖?，F(xiàn)今使用的“癌”字是從“”即“巖”字演變而來。乳巖和現(xiàn)代醫(yī)學中乳腺癌的病名頗為相似。
1.2 失榮
失榮病名始見于陳實功《外科正宗》。陳氏指出：“失榮者，……其患多生肩之以上，初起微腫，皮色不變，日久漸大，堅硬如石，推之不移，按之不動；半載一年，方生陰痛，氣血漸衰，形容瘦削，破爛紫斑，滲流血水?；蚰[泛如蓮，穢氣薰蒸，晝夜不歇，平生疙瘩，愈久愈大，越潰越堅，犯此俱為不治?！边@些典型臨床癥狀極似現(xiàn)代醫(yī)學中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌或惡性淋巴瘤。
1.3 繭唇
陳氏指出：“繭唇，初結(jié)似豆，漸大若蠶繭，突腫堅硬，甚則作痛；飲食妨礙，或破血流久則變?yōu)橄?、消中難治之癥。……日久流血不止，形體瘦弱，虛熱痰生，面色黧黑，腮顴紅現(xiàn)，口干渴甚者，俱為不治之癥也?！鄙鲜霭Y狀與現(xiàn)代醫(yī)學中唇部惡性腫瘤比較接近，如唇癌、唇部惡性黑色素瘤等。
1.4 癭瘤
《外科正宗》繼承了前人有關(guān)學說，設(shè)立了“癭瘤論”專篇，對此進行系統(tǒng)的論述。指出五瘤（筋瘤、血瘤、肉瘤、氣瘤、骨瘤）和五癭（筋癭、血癭、肉癭、氣癭、石癭）的不同臨床表現(xiàn)和癥狀特點，以及相應的治法和方藥，同時也列舉了粉瘤、黑砂瘤、發(fā)瘤、蛔蟲瘤等病名、好發(fā)部位、癥狀特點以及治療方法。
難能可貴的是，陳氏在對腫瘤各癥的論述過程中，將惡性度高的腫瘤列為“不治之癥”，把預后好與壞作為良、惡性腫瘤的區(qū)別。對惡性腫瘤如乳巖、失榮等癌癥患者的死亡病例作了如實的記載，并提出及早發(fā)現(xiàn)及早治療，或有一線生機。
陳實功《外科正宗》有關(guān)腫瘤的病名和分類的記載，無疑為中醫(yī)腫瘤學保存了許多珍貴的資料，大大豐富了中醫(yī)腫瘤學的內(nèi)容。在現(xiàn)今中醫(yī)腫瘤學教科書和中醫(yī)腫瘤學專著中，有關(guān)的腫瘤病名的論述也多宗陳氏之說。
2 腫瘤的病因病機
陳氏認為，腫瘤發(fā)病多與情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、房欲勞傷等因素有關(guān)。以上因素導致臟腑失調(diào)，氣血阻滯，經(jīng)絡(luò)瘀阻，最終形成癌瘤。故曰：“內(nèi)因者，皆起于七情蘊結(jié)于內(nèi)，又兼厚味膏梁薰蒸臟腑，房欲勞傷虧損元氣，乃五臟受之，其病由此內(nèi)發(fā)者”。
2.1 情志內(nèi)傷
對于乳巖的病因，陳氏明確提出：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核”。關(guān)于失榮的病因，陳氏指出：“失榮者，先得后失，始富終貧，亦有雖居富貴，其心或因六欲不遂，損傷中氣，郁火相凝，隧痰失道，停結(jié)而成”。對于癭瘤的病因，陳氏的論述更為詳細：“惱怒傷肝，致肝氣郁結(jié)為（筋）瘤”：“心火妄動，逼血沸騰，外受寒涼，結(jié)為血瘤”：“思慮傷脾，致脾氣郁結(jié)乃生肉瘤”：“憂郁傷肺，致氣濁而不清，聚結(jié)為（氣）瘤”：“房欲勞傷，憂恐損腎，致腎氣弱而骨無榮養(yǎng)，遂生骨瘤”。情志內(nèi)傷一直被認為在腫瘤的發(fā)病及發(fā)展上有重要臨床意義。中醫(yī)認為，七情太過或不及，能引起體內(nèi)氣血運行失常及臟腑功能失調(diào)，導致疾病的產(chǎn)生。陳實功將憂郁傷肝、思慮傷脾、心火妄動、憂郁傷肺、憂恐損腎作為腫瘤的主要病因病機，這與中醫(yī)學的臟腑病機理論是相符合的。陳氏所提出的“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”的學術(shù)觀點在目前對腫瘤病因病機的認識和辨證治療有一定的指導意義。
2.2 飲食不節(jié)
陳氏認為，繭唇的產(chǎn)生與過食炙煎炒的肥甘厚味等有關(guān)?！袄O唇乃陽明胃經(jīng)癥也。因食煎炒，過餐炙，又兼思慮暴急，痰隨火行，留注于唇”：“繭唇膏梁所釀，暴怒所結(jié)，遂成斯疾”。陳氏還強調(diào)：“膏梁者，醇酒肥鮮炙之物也。時人多以火炭烘熏，或以油酥煮，其味香燥甘甜，其性咸酸辛辣，又至于涂藏厚料，頓煮重湯，以取其爽口快心，不顧其消陰灼臟”。過食肥甘厚味，經(jīng)常食用過度烹調(diào)的蛋白質(zhì)脂肪類食物以及營養(yǎng)失調(diào)可誘發(fā)腫瘤。這與現(xiàn)代醫(yī)學的營養(yǎng)與腫瘤發(fā)生有關(guān)的觀點頗相似。
2.3 房欲勞傷
陳氏認為腫瘤的病因除了上述情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)以外，還與房勞過度有關(guān)。如陳氏談到骨瘤的成因時指出：“房欲勞傷，憂恐損腎，致腎氣弱而骨無榮養(yǎng)，遂生骨瘤”。對于乳巖的病因，陳氏強調(diào)“男子乳節(jié)與婦人微異，女損肝胃，男損肝腎，蓋怒火房欲過度，以此肝虛血燥，腎虛精怯，血脈不得上行，肝經(jīng)無以榮養(yǎng)，遂結(jié)腫痛”。強調(diào)治療時患者應“清心靜養(yǎng)”、“絕欲虛心”等等。現(xiàn)代研究認為中醫(yī)的腎與免疫功能密切相關(guān)，而免疫功能低下與腫瘤的發(fā)生具有相關(guān)性。陳氏還指出：“腎乃為性命根本，藏精、藏氣、藏神，又謂受命先天，育女、育男、育壽，此等皆出于腎臟之一竅也。是為疾者，房勞過度，氣竭精傷，欲火消陰，外陽煽惑，以致真水真陰從此而耗散，既散之后，其臟必虛，所以諸火諸邪乘虛而入”。
3 治療特點
陳氏對于腫瘤的治療十分重視脾胃與調(diào)理氣血的理論和方法，強調(diào)內(nèi)治與外治相結(jié)合，總結(jié)了許多著名的方劑及創(chuàng)制了獨特的外治膏藥，尤其善用以毒攻毒法，至今仍在臨床上廣為應用。
3.1 養(yǎng)氣血，滋津液，和臟腑，理脾胃
在內(nèi)治方面，陳氏認為：“氣血者，人之所原稟?！倍⑽甘侨梭w氣血資生之源，故脾胃強者氣血壯，脾胃弱者氣血衰。他反復提出：“脾胃者，脾為倉廩之官，胃為水谷之海。胃主司納，脾主消導，一表一里，一納一消，運行不息，生化無窮，至于周身氣血，遍體脈絡(luò)，四肢百骸，五臟六腑，皆借此以生養(yǎng)。”認為“得土者昌，失土者亡”，只有“脾胃盛，氣血亦壯，脾胃弱，氣血亦衰，所以命賴以活，病賴以安”。反復告誡“善養(yǎng)生者，節(jié)飲食，調(diào)寒暑，戒喜怒，省勞役，此則不損其脾胃也。如不然，則精神氣血由此而日虧，臟腑脈絡(luò)由此而日損，肌肉形體由此而日削，所謂調(diào)理一失，百病生焉。故知脾胃不可不端詳矣”。
例如對癭瘤的治療，陳氏主張“初起自無表里之癥相兼，但結(jié)成形者，宜行散氣血。已成無痛無癢，或軟或硬色白者，痰聚也，行痰順氣。已成色紅堅硬，漸大微癢微疼者，補腎氣，活血散堅?！哑屏髂摬恢?，瘤仍不消，宜健脾胃為主，佐以化堅。已潰出血不常，瘤口開泛者，宜養(yǎng)血涼血，佐以清肝。潰后瘤腫漸消，脾弱不能收斂者，補腎氣，兼助脾胃”。并總結(jié)了癭瘤主治方清肝蘆薈丸、芩連二母丸、順氣歸脾丸、通氣散堅丸、調(diào)元腎氣丸、海藻玉壺湯、活血散癭湯、六軍丸等相應方劑分治各種癭瘤，至今仍為臨床醫(yī)家所喜用。
3.2 內(nèi)治與外治相結(jié)合
陳氏除了重視內(nèi)治以外，還十分重視外治法，主張內(nèi)外治法并用，二者不可偏廢。
例如對失榮癥的治療，陳氏根據(jù)自己的臨床實踐，首創(chuàng)和榮散堅丸內(nèi)服和外用飛龍阿魏化堅膏的治法，療效甚佳。和榮散堅丸藥物有：當歸身、熟地、茯神、香附、人參、白術(shù)、橘紅、貝母、膽南星、酸棗仁、遠志、柏子仁、牡丹皮、龍齒、蘆薈、角沉、朱砂等。上為細末，煉蜜丸桐子大，每服八十丸，食后用合歡樹根皮煎湯送下。飛龍阿魏化堅膏用蟾酥丸藥末一料，加金頭蜈蚣五條，炙黃去頭足研末，同入熬就，乾坤一氣膏二十四兩化開攪和，重湯內(nèi)頓化，紅緞攤貼，半月一換。
值得一提的是，目前腫瘤臨床常用的外用方藥中，不少是出自陳氏的《外科正宗》。如太乙膏、陽和解凝膏、生肌玉紅膏、三品一條槍、如意金黃散、珍珠散、真君妙貼散等等。其中尤以三品一條槍治療早期宮頸癌的臨床應用最廣，療效很好。楊氏［1］報道用三品餅或桿錐切療法治療早期宮頸癌190例，治療時將藥餅或桿敷貼于宮頸或插入宮頸管，輔用雙紫粉，9d左右上藥1次，平均療程96.6d（近幾年已縮至75d左右）。治療后進行定期隨訪復查，結(jié)果除1例在3年后死于慢性腎炎尿毒癥，1例在4.5年后死于腦溢血外，其余188例均健存未見復發(fā)。經(jīng)3～9年的長期隨訪，均無異常發(fā)現(xiàn)。周氏［2］采用外周血淋巴細胞微核檢測法觀察三品一條槍錐切治療宮頸癌對受治患者遺傳物質(zhì)的影響，并與放射治療進行對照。結(jié)果表明三品錐切療法未見明顯損傷遺傳物質(zhì)的效應。認為早期宮頸癌的治療，本療法優(yōu)于放射治療。
3.3 善用以毒攻毒法
歷代醫(yī)家及民間流傳許多治療癌癥的方法及藥物，大都以攻毒為目的。毒陷邪深，非攻不克，常用一些有毒之品，性峻力猛之藥進行治療，即所謂以毒攻毒法。以毒攻毒的藥物多數(shù)有攻堅蝕瘡、破瘀散結(jié)、消腫除塊之效。但由于應用有毒藥物有一定的危險性，故非人人能為之。陳實功《外科正宗》在這方面記載了不少的方劑和藥物，積累了一定的臨床經(jīng)驗，在劑型和煎服法上也頗有特色。如陳氏研制的蟾酥丸，蟾酥（酒化）6g，輕粉、枯礬、寒水石、銅綠、乳香、沒藥、膽礬各3g，麝香1.5g，雄黃6g，蝸牛21個，朱砂9g.蝸牛研爛，同蟾酥和研調(diào)粘，再入其他各藥（先各研為末），共搗均勻，做丸如綠豆大，每服3丸，用蔥白5寸，嚼爛包藥用無灰熱酒送下，蓋被出汗為度。治療疔瘡、發(fā)背、腦疽、乳癰、附骨臀腿等及一切惡癥歹瘡。據(jù)現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，蟾酥含有華蟾酥蜍毒素等成分，該物質(zhì)對小鼠肉瘤-180、腹水癌和肝癌小鼠等均有抑制作用。廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科80年代研制成功的鶴蟾片為含蟾酥等藥的復方中成藥，用該藥治療肺癌102例，總有效率達68.6%，癥狀改善率占72.5%［3］。
陳氏在《外科正宗》中以毒攻毒的藥物較多，大致上可分為動物類、金石礦物類和植物類。動物類藥有蟾酥、全蝎、蜈蚣、斑蝥、白僵蠶等，代表方劑如蟾酥丸、六軍丸、飛龍阿魏化堅膏等；金石礦物類藥有雄黃、硇砂、砒石、輕粉等，代表方劑如枯瘤方、秘傳斂瘤膏、三品一條槍等；植物類藥有巴豆、草烏、狼毒、生半夏、生南星等，代表方劑如四虎散、九龍丹等。實驗研究證明許多毒藥大多對癌細胞有直接的細胞毒作用。筆者受陳氏以毒攻毒理論之啟發(fā)，臨床上治療腫瘤患者多在辨證的基礎(chǔ)上適當選加全蝎、蜈蚣、守宮、生半夏、生南星等藥物，取得較好的療效。有2例肺癌患者治療至今已生存5年多，病情穩(wěn)定，生存質(zhì)量提高，目前仍在跟蹤隨訪中。
綜上所述，陳實功《外科正宗》在中醫(yī)腫瘤學方面對腫瘤的病名及分類、病因病機和診斷治療，都進行了詳細的論述和探索，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，具體反映了明代中醫(yī)腫瘤學的學術(shù)發(fā)展水平，其理論和實踐對于今天的腫瘤臨床仍有重要的指導意義，值得我們進一步探討和研究。醫(yī)學教育網(wǎng)搜|索整理
作者簡介：第一作者，男，主治醫(yī)師
參考文獻：
［1］ 楊學志，李衡文，李誠信，等。中藥錐切療法治療早期宮頸癌遠期療效觀察［J］。中西醫(yī)結(jié)合雜志，1983，3（3）：156
［2］ 周元。三品一條槍錐切治療宮頸疾患的外周血淋巴細胞微核檢測［J］。中國腫瘤臨床，1990（6）：336
［3］ 周岱翰，張倫，陳銳深，等。鶴蟾片治療肺癌臨床研究報告――附102例療效分析［J］。新中醫(yī)，1986（4）：31
