李發(fā)枝
（河南中醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院，450000）
前
《金匱》是現存最早的論治雜病的專著。后世將該書和《傷寒論》所載的方劑稱為“經方”。由于經方立法嚴謹，選藥精當，來源于臨床實踐，所以千百年來一直被臨床醫(yī)家所喜用，并贊其“所投必效，如桴鼓之相應?！保ㄇ濉ば祆`胎）
或曰：人謂經方其效如神，而吾用之多不效，何也？蓋未得其運用之法耳。何謂運用“經方”之法？試以《金匱》方為例淺論如下。
熟記原條文，據證以選方
《金匱》一書言簡意賅。如有癥有方的條文而言，其所述的癥狀，亦多為該方所治的典型癥狀，對于次要癥狀則略而不論。條文所述的癥狀，是仲景通過長期臨床實踐，從該方所治的眾多癥狀中篩選出來的典型的脈、癥。如酸棗仁湯之“虛勞虛煩不得眠”，射干麻黃湯之“咳而上氣，喉中有水雞聲”，麥門冬湯之“大逆上氣，咽喉不利”，澤瀉湯“其人苦冒?！钡?。因此，臨床時只要患者的主要癥狀與相應條文的脈癥相吻合，即可考慮選用該方治療（注意病機與方劑的功效是否相符）。這種選方方法，即所謂的“方癥相對”法，往往能取得較好療效。
正如宋·林憶《金匱要略方論·序》中所說：“嘗以對方證對者，施之于人，其效若神?！币虼?，只有熟記條文，將某方所治的主癥牢記于心，臨床才能“方證相對”。否則，即便見其癥，也不知用其方。
掌握方證病機，熟悉方劑功效
每首經方，無論藥物組成的多寡，都有一定的功效；其所治病癥，無論原條文論述的詳略，都可通過分析概括出它的病機。這種將某方所治的病癥經分析而概括出的病機，稱之為“方證病機”。臨床時，即便患者的主要癥狀與某方所治的主癥不盡相同，或完全不同，但只要在病機上與某方的“方證病機”相同，就可選用該方以治療。這事實上就是所謂的“異病同治”。
《金匱》中用一方而治療多種病癥的例子頗多。如腎氣丸，既可治“虛勞腰痛，小便不利”，又可治“男子消渴，小便反多”、“婦人……轉胞，不得溺”、“短氣，有微飲”等。小柴胡湯既可治“嘔而發(fā)熱”，又可治“黃疸而嘔”、“熱入血室”等；小青龍湯既可治“支飲”的咳喘，又可治“溢飲”身體疼重。
總之，掌握經方的方證病機，熟悉方劑的功效，臨床就會運用自如，至于應用經方時，是否需要加減變化，則應根據具體病情而定。
臨床應用舉隅
一、甘草瀉心湯
原條文：狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤乍黑乍白，蝕于上部則聲暍，甘草瀉心湯主之。
病機：濕熱毒邪內蘊。（《病源》：“夫狐惑二病者……，皆濕毒氣所為也。”）
治法：燥濕清熱解毒。
臨床應用：
A．白塞氏綜合癥,本條所述癥狀，與現代醫(yī)學之白塞氏病基本相同。
狀如傷寒
蝕于喉及上部——咽喉或口腔潰瘍——口腔黏膜損害（占99.0%）
蝕于下部——前后二陰潰瘍——前后二陰黏膜損害（73.6%）
不欲飲食
惡聞食臭
面
目
默默欲眠
目不得閉
臥起不安
處方：半夏30g，黃芩10g，黃連3g，干姜12g，黨參15g，甘草30g，大棗5枚
發(fā)熱者加柴胡30g，關節(jié)痛者加黃芪60g，白術15g，防己20g（有寒者加制附子15g）；結節(jié)性紅斑者加麻黃10g，杏仁10g，生薏仁30g；痤瘡或毛囊炎樣皮疹加荊芥10g，防風10g；前陰潰瘍者加苦參30g；眼部癥狀加當歸15g，赤小豆30g。
B．干燥綜合癥
C．強直性脊柱炎
D．復發(fā)性口腔潰瘍；口腔黏膜白斑
E．手足口病
F．腫瘤化療及艾滋病化療所致消化道反應
G．真菌性食管炎；胃炎
二、栝樓桂枝湯
原條文：太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝樓桂枝湯主之。
病機：風中太陽，陰津不足，營衛(wèi)不和，經筋失養(yǎng)。
臨床應用
A．面神經麻痹
處方：桂枝30g，白芍30g，花粉30g，葛根30g，僵蠶10g，防風10g，炙甘草15g，生姜10g，大棗5枚
伴耳后疼痛者加柴胡12g，黃芩10g，日久者加當歸15g，生地20g，黃芪40g，雞血藤30g。
（《靈樞·經筋篇》：“足之陽明，手之太陽，筋急則口目為噼，眥，急不能卒視?！保?/p>
病例：張××，男，68歲，2001年4月20日初診，患口眼歪斜4個月，得病即用中藥、針刺治療，僅用全蟲近1Kg，但癥狀未見緩解。刻下口向左歪，右眼閉合不嚴，自感右側面部拘急，脈弦，舌正紅，苔薄白。
處方：桂枝30g，白芍30g，花粉30g，葛根30g，當歸15g，僵蠶12g，防風12g，炙甘草15g，生姜10g，大棗5枚，6劑后，口歪明顯好轉，右眼尚不能完全閉合，仍服上方6劑，口已正，眼閉合嚴，但右側面部仍有拘急感。
處方：當歸15g，川芎10g，白芍30g，生地30g，花粉30g，黃芪40g，甘草15g。
上方服十二劑，癥愈。
三、麻黃杏仁薏苡甘草湯
原條文：病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風濕，此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。
病機：風濕在表，兼見化熱。
臨床應用：
A．結節(jié)性紅斑
B．扁平疣
處方：麻黃12g，杏仁10g，薏苡仁 60g，馬齒莧 60g，木賊 30g，甘草15g
病例：王××，女，32歲，2007年8月20日初診，患者于半年前發(fā)現雙手背及頸、額部現扁平疣，曾服抗病毒藥無效，診其脈浮，舌正常，即處以上方，服七劑皮損消退大半，又服10劑而愈。
（《病源·疣目侯》：“疣目者，手足邊忽生如豆，或如結筋，或五個，或十個，相連肌里，粗強于肉，謂之疣目，此變是風邪搏于肌肉而變生也?！保?/p>
四、甘草附子湯
原條文：風濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。
病機：風寒濕流注關節(jié)，表里陽氣俱虛。
臨床應用：
A．類風濕關節(jié)炎
處方：制附子30g，桂枝30g，白術30g，炙甘草30g
病例：郝××，男，40歲，1991年5月21日初診，5年前因承包果園，居住潮濕，加之勞累，漸至腰髖及膝、手指關節(jié)疼痛，某市醫(yī)院診為類風濕性關節(jié)炎，服激素或止痛藥，疼痛緩解?，F上述關節(jié)仍痛，且汗出較多，惡風寒，來診時上穿秋衣、絨衣、外衣，下穿秋褲、絨褲、布褲，面色無華，飲食二便正常，脈沉緊，舌淡，苔白滑。
處方：上方加烏蛇15g。服5劑，痛、汗、冷大減。上方制附子加至45g，另加熟地30g，再進10劑，諸癥消失。
五、風引湯
原條文：除熱癱癇（《外臺·卷十》：“療大人風引，少小驚癇瘛瘲，日數十發(fā)，醫(yī)所不能療，除熱鎮(zhèn)心，紫石湯方?！彼幬杜c本方相同，且其方后注云：“此本張仲景傷寒論方”）
病機：風邪入里，陽熱亢盛，擾及心肝。
臨床應用：
A．病毒性腦炎（包括艾滋病、手足口病)
處方：大黃、干姜、龍骨各四兩，桂枝三兩，甘草、牡蠣各二兩，寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏各六兩
病例：張××，女，12歲，2001年6月8日初診。患者于2個月前，以狂躁、頭痛、失眠住鄭州市精神病院，按狂躁型精神病治療一周，病情不減且出現發(fā)熱，轉河南省人民醫(yī)院，診為病毒性腦炎，在治療過程中逐漸出現高熱、抽搐（癲癇樣發(fā)作）、狂躁，半月后轉北京兒童醫(yī)院，仍診為病毒性腦炎，治療半月后，病情加重遂返鄭州市第二人民醫(yī)院?？淘\：高熱（39℃-40℃），昏迷，抽搐（日發(fā)20余次），煩躁，腹脹滿，10天未解大便，牙關緊閉，無法看舌，脈滑數。
處方：大黃12g，干姜6g，生石膏30g，寒水石30g，西滑石30g，紫石英30g，赤石脂30g（無白石脂），桂枝6g，生龍骨30g，生牡蠣30g，甘草10g，羚羊角粉（另包）3g，僵蠶12g，蟬蛻12g，三劑，水煎，鼻飼管灌注。
二診：解黑干大便二次，熱稍減（38℃-- 39℃ ），抽搐次數減少，煩躁減，仍服上方劑。
三診：熱退，大便日二次，煩躁再減，仍神識不清，可張口，抽搐3-5次，繼服上方。
上方服30劑，熱退，神識漸清，可說話，但不利，抽搐停止，可飲食。再以上方研細末，裝0號膠囊，每次6粒，日3次，服4個月，除記憶力下降，說話稍遲鈍外，余無不適。
六、防己地黃湯
原條文：治病如狂狀，妄行，獨語不休，無寒熱，其脈浮。
病機：風邪入血，化熱擾心，或流注關節(jié)。
臨床應用：
A．失眠
病例：張××，男，68歲，退休干部。頑固性失眠15年，每晚服艾司唑侖4片，可睡眠1個多小時?？淘\：煩躁失眠，便秘，舌紅乏津，苔薄少，脈弦。
處方：生地60g，防風10g，防己10g，桂枝3g，知母20g，川芎10g，茯苓12g，炒棗仁12g，竹茹20g，夜交藤30g，甘草15g，小麥30g，大棗5枚（原方用量，應以《千金》所載為準）
上方服六劑，艾司唑侖減至2片，可睡4小時，大便日一次，仍服上方，囑其漸停艾司唑侖，服至20劑，睡眠基本正常。
B．風濕或類風濕關節(jié)炎
病例：韋××，男，48歲，干部，2009年10月30日初診?；颊呷烨巴蝗怀霈F右手紅腫熱痛，逐漸腫至肘以下，昨天在省人民醫(yī)院診為風濕性關節(jié)炎，因對多種抗菌素過敏而求治于中醫(yī)，癥如前述，舌質紅，苔薄黃燥，脈滑數。
處方：生地40g，防風10g，防己20g，桂枝10g，知母30g，生石膏30g，金銀花30g，玄參20g，甘草15g，六劑。
二診：腫消大半，仍有熱痛感，繼服上方六劑而愈。
七、烏頭湯
原條文：病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。
病機：寒濕流注關節(jié)，經脈痹阻不通。
臨床應用：
A．股骨頭壞死
病例：渠××，男，38歲，農民。2004年確診為艾滋病并服用抗病毒藥。一年前因右髖部疼痛，在某縣醫(yī)院拍X光片，診為右側股骨頭壞死。2009年5月5日初診。
初診：患者形體消瘦，右髖部疼痛，陰天及行走疼痛加重，飲食、二便尚可，無汗，舌質淡，苔白滑，脈弦。
處方：黃芪60g，麻黃10g，白芍15g，白術15g，防己20g，制川烏30g，炙甘草15g，7劑，久煎服。
二診：疼痛明顯減輕，繼服上方。
八、黃芪桂枝五物湯
原條文：血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。
病機：營衛(wèi)氣血不足，風襲肌膚，絡脈痹阻。
臨床應用：
A．末梢神經炎
B．中風后遺癥
病例：曹××，男，70歲，工人，2008年10月20日初診?；颊哂?0月5日因突然右半身不遂，語言謇澀，飲水嗆咳，住某中醫(yī)院，經CT檢查，診為腦干梗塞，輸液半月，病情無好轉，請余會診。初診癥狀同前，時流口水，插鼻飼管注流質食物，二便正常，舌質淡，苔白滑，脈緊。（血壓、血糖正常）
處方：黃芪80g，桂枝30g，白芍30g，巴戟天30g，白術15g，制遠志10g，石菖蒲15g，炒白芥子12g，制附子3g，半夏15g，茯苓15g，生姜10g，大棗5枚，6劑，水煎鼻飼。
二診：右上下肢較前稍有力，口水少，語言稍利，可食少量煮雞蛋。繼服上方。
上方再服15劑，拔掉鼻飼管，可食半流質，仍時有嗆咳，語言緩慢，可下床倚人行走，但右下肢抬不高，右手握力較前好轉，后以上方加當歸15g、萸肉12g，服四個月，除右上肢稍無力外，余癥消失。
九、黃芪建中湯
原條文：虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。
病機：中焦陰陽兩虛。
臨床應用：
A．胃及十二指腸潰瘍
處方：炙黃芪40g，桂枝10g，白芍30g，藿香12g，半夏12g，炙甘草20g，生姜15g，大棗十枚
十、小青龍加石膏湯
原條文：肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。
病機：外寒內飲，挾有郁熱。
臨床應用：
A．急慢性支氣管炎
B．支氣管哮喘
C．過敏性鼻炎
處方：麻黃10g，桂枝12g，白芍12g，干姜10g，五味子10g，細辛3g，半夏12g，生石膏30g，甘草10g
辨證要點：無汗，遇風寒或食冷物癥狀加重，舌質不紅。
十一、苓桂術甘湯
原條文：夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之；腎氣丸亦主之。
病機：脾運不健，飲停心下。
臨床應用：
A．胃潴留
病例：趙××，女，46歲，農民，1991年5月8日初診?；颊呶绾笊细姑洠瑫r吐酸水，胃部有振水音三年，飲食、二便尚可，舌淡，苔白滑，脈沉弦。
處方：云苓30g，白術30g，桂枝20，公丁香3g，吳萸6g，黃連3g，炙甘草15g
上方服15劑，癥狀消失。
十二、腎氣丸
原條文：夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之；腎氣丸亦主之。
病機：腎氣虧虛
臨床應用：
A．肺間質纖維化
病例：閆××，男，55歲，干部，2005年9月12日初診。患者于半年前出現胸悶氣短，并逐漸加重，經洛陽市某醫(yī)院拍CT片，診為原發(fā)性肺間質纖維化，因不愿服用激素而求治于余?，F動則氣喘、不咳、無痰，飲食、二便正常，舌正紅，苔薄白，脈弦。
處方：熟地30g，山藥30g，山萸肉15g，云苓15g，澤瀉15g，丹皮12g，制附子10g，桂枝12g，車前子20g，懷牛膝15g
上方服15劑，氣短明顯好轉，繼服上方四個月，氣短基本消失，復查CT片病變較前好轉。囑其服金匱腎氣丸半年，現無癥狀。
十三、厚樸大黃湯
原條文：支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之。
文獻：《外臺·支飲方》：“夫酒客咳者，必致吐血，此坐以極飲過多所致也。其脈虛者，必冒，其人本有支飲在胸中也。支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之方?！?/p>
病機：飲熱壅肺，氣逆絡傷。
臨床應用：
A．呼吸道出血
病例：馬××，男，60歲，干部。2006年8月初診。患者于2005年12月因咳嗽、咯血，住河南省腫瘤醫(yī)院診為肺鱗癌，經化療咳停血止，腫塊縮小而出院。2006年8月1日復查，腫塊有所增大，仍住該院。除全身化療外，又加局部介入化療。但介入化療一次后，出現大咯血，用多種止血藥物，咯血仍未停止，而求治于余?？淘\：胸腹脹滿，咳嗽氣喘，咳則有血咯出，下肢浮腫，小便不利，大便3天未解，舌質紅，苔黃燥，脈滑數。
處方：大黃20g，厚樸30g，枳實15g，葶藶子30g，側柏炭30g，二劑。
二診：服藥后大便二次，小便增多。胸腹脹滿及下肢浮腫大減，咳喘減輕，咯血減少。上方大黃減至15g，厚樸減至20g，繼服六劑，血止，咳減?；颊甙肽旰螅俅螐筒闀r告知，上方服后未再咯血，仍全身化療，癥狀消失。
十四、栝樓瞿麥丸
原條文：小便不利者，有水氣，其人若渴，栝樓瞿麥丸主之。
病機：腎氣不足，津虧水停。
臨床應用：
A．尿道綜合征
病例：葉××，女，75歲，農民，2003年4月13日初診?；颊哂?0歲以后即經常出現尿頻、尿急、尿痛，服消炎藥或祛熱利濕之中藥即可緩解。從2002年開始，發(fā)病時再服上述藥物則無效?？淘\：尿頻急痛，夜間加重，前陰有下墜感，大便正常，口不渴，尿檢（-）。曾作尿液細菌培養(yǎng)，無致病菌生長，洛陽市某醫(yī)院診為尿道綜合征。舌有瘀斑，苔薄白，脈沉弦。
處方：天花粉20g，生山藥40g，云苓20g，瞿麥30g，制附子6g，黃芪60g，升麻10g，六劑。
二診：諸癥大減，繼服上方12劑，癥狀消失
十五、瀉心湯
原條文：心氣不足，吐血，衄血，瀉心湯主之。
病機：心火亢盛，迫血旺行。
臨床應用：
A．原發(fā)性血小板減少性紫癜
B．陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿
C．手足口病
D．復發(fā)性口腔潰瘍
病例：劉××，女，12歲，學生，2009年8月16日初診?；颊哂?008年6月因皮下有紫斑，經骨穿及血常規(guī)檢查診為原發(fā)性血小板減少性紫癜。后在天津血液病研究所住院三個月，用激素治療效果不好而出院，后經病友介紹由沈陽來鄭求治于余。現無出血癥狀，但血小板僅7000（每日仍服強的松8片），口腔潰瘍，舌質紅，苔少薄白，脈數。
處方：大黃3g，黃芩10g，黃連3g，五倍子6g，薄荷6g，銀花20g，元參12g，日1劑，水煎服。
8月28日查血小板5.1萬，10月6日查6.3萬，囑其每周減1片強的松，現已停服強的松，血小板8.3萬。
十六、當歸芍藥散
原條文：婦人懷妊，腹中絞痛，當歸芍藥散主之。（“婦人妊娠篇”）
婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之。（“婦人雜病篇”）
病機 ：肝脾失調，氣血郁滯。
臨床應用：
A．卵巢囊腫
B．盆腔積液
C．肝硬化腹水
D．下肢靜脈血栓
處方：當歸15g，川芎10g，白芍20g，白術15g、云苓15g，澤瀉30g
卵巢囊腫者加生薏苡仁30g，敗醬草20g，制附子3g；
肝硬化腹水者加蘇葉15g，木瓜12g，大腹皮12g，黃芪60g，防己20g，茯苓皮30g，冬瓜皮30g；
十七、半夏厚樸湯
原條文：婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。
病機：痰凝氣滯。
臨床應用：
A．慢性咽炎
B．支氣管哮喘
處方：蘇葉12g，半夏15g，云苓12g，厚樸12g，生姜10g。
慢性咽炎者加射干15g，蘇子12g，前胡12g；
十八、甘麥大棗湯
原條文：婦人臟燥，喜悲傷欲哭，象如神靈所做，數欠伸，甘麥大棗湯主之。
病機：心脾兩虛，神失所養(yǎng)。
臨床應用：
A．兒童抽動癥
處方：甘草20g，小麥30g，大棗五枚，加僵蟲10g，蟬蛻12g，白芍20g。
