《金匱要略》藥物劑量的使用探討
徐成賀
摘要：《金匱要略》對(duì)藥物劑量的使用有一定的規(guī)律性：①每一藥物用量有常用量、大量、小量之分。②影響藥物使用的因素，與所治病證、組方配伍、制方大小及藥物性質(zhì)有關(guān)。③重視藥物用量間的比例，即藥物比例有異，方治不同；相反藥性配伍，比例要恰當(dāng)；隨證變化，按比例調(diào)整用藥；整個(gè)方劑，要注意比例協(xié)調(diào)。
關(guān)鍵詞：張機(jī) 《金匱要略》 藥物劑量 學(xué)術(shù)探討
藥量是用藥的重要內(nèi)容之一。欲使藥物發(fā)揮作用，則要以一定的用量為基礎(chǔ)。復(fù)方藥物之間的用量比例，對(duì)組方要求和突出方義，更具有決定性的意義，故臨床醫(yī)家均極為重視藥量的確立。仲景對(duì)藥量的使用匠心獨(dú)具，茲就其在《金匱要略》（以下簡(jiǎn)稱《金匱》）中對(duì)藥量的使用，探討如下。
1 藥物用量有常量、大量、小量之分
《金匱》各方用藥，均標(biāo)明用量，據(jù)藥物性狀，有不同蹬使用單位，如附子“一枚”、豆豉“半升”、石膏“半斤”等。仲景決定藥物用量，每以病證、藥性等為依據(jù)，具體應(yīng)用則有常用量、大量、小量的不同。
1.1 常用量 仲景用每一味藥，皆有常用劑量，這是他在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中對(duì)藥物量效關(guān)系的反復(fù)觀察與不斷總結(jié)而形成的。譬如桂枝除桂枝茯苓丸、五苓散、茵陳五苓散3方是用“分”（即份）作比例配制成藥以外，其余33方，用過(guò)5個(gè)劑量，其分布情況詳見(jiàn)表1。
表1 桂枝不同藥量分布表
藥量
方數(shù)
方 名
百分比（%）
三兩
18方
栝樓桂枝湯 黃芪桂枝五物湯 桂枝加龍牡湯 小建中湯 澤漆湯 小青龍湯 苓桂術(shù)甘湯 桂枝生姜枳實(shí)湯 大青龍湯 木防己湯 小青龍加石膏湯 防己黃芪湯 黃紹桂酒湯 桂枝加黃芪湯 桂枝去芍藥加瑪辛附子湯 土瓜根散 桂枝湯 桂枝去芍藥加龍牡湯
55%
二兩
7方
葛根湯 麻黃加術(shù)湯 白虎加桂枝湯 厚樸七物湯 茯苓澤瀉湯 溫經(jīng)湯 木防己去石膏加茯苓芒硝湯
21%
四兩
4方
桂枝附子湯 甘草附子湯 桂枝芍藥知母湯 桂苓五味甘草湯
12%
一兩
3方
八味丸 竹葉湯 枳實(shí)薤白桂枝湯
9%
五兩
1方
桂枝加桂湯
3%
由上表可見(jiàn)，桂枝用三兩者高達(dá)55%，可以推定仲景對(duì)桂枝的常用量為“三兩”。以三兩為中心，二至四兩者高達(dá)89%，為其常用范圍。又如：五味子、川芎、柴胡、芒硝，在所有非配制成藥各方中，皆用同一劑量，具體詳見(jiàn)表2。
表2 方中五味子、川芎、柴胡、芒硝、用量歸納表
藥量
用量
方數(shù)
所 在 方 劑
五味子
半升
8方
射干麻黃湯 厚樸麻黃湯 小青龍湯 桂苓五味甘草湯 桂苓五味甘草去桂加姜辛半夏湯 苓甘五味加姜辛半杏湯
苓甘五味加姜欣半杏大黃湯 小青龍加石膏湯
川芎
二兩
4方
酸棗仁湯 奔豚湯 芎歸膠艾湯 溫經(jīng)湯
柴胡
半斤
2方
大柴胡 小柴胡
芒硝
三合
2方
大承氣湯 木防己去石膏加芒硝湯
表2說(shuō)明了上述幾味藥的常用量。其他如：白芍多用三兩，甘草常用二兩或三兩，大棗常用十二枚，杏仁常用半升或50個(gè)~70個(gè)，附子常用一枚，半夏常用半升，黃芩常用三兩，茯苓常用四兩，百合常用七枚，等等。
1.2 大量與小量 藥量之大小（輕重），是相對(duì)常用量與方中藥物間的用量比例兩方面而言的。如桂枝常用量為三兩，桂枝加桂湯用至五兩則為大，腎氣丸用一兩則為小，五兩與一兩相較，大小顯然不同。又如薯蕷丸，薯蕷量用至三十分則為大，同方中之白薇用二分則為笑。
總括桂枝用量的治療規(guī)律為：①三兩為常用量，在一般的解表方、溫建中陽(yáng)方中使用。②二兩為比較常用量稍小，用于解表但表邪不太重，或解表方中已用有麻黃，或證稍兼表邪，或用于溫經(jīng)和溫化陽(yáng)氣。③四兩為比常用量稍大，多用治痹癥、歷節(jié)。④用一兩為小量，主要用于腎氣丸中，在補(bǔ)腎陰的基礎(chǔ)上，輕撥溫發(fā)啟動(dòng)腎中陽(yáng)氣；或用于陽(yáng)虛外感，以免陽(yáng)氣耗散。⑤用五兩為大量，主要用其平?jīng)_降逆，以治奔豚。
2 影響藥量的因數(shù)
2.1 與所治病癥有關(guān) 由于病癥不同，藥物的治療量自然不同。其用大量者，如生姜，常用量為三兩，而之嘔吐噦則要用至半斤，小半夏湯、小半夏加茯苓湯、橘枳姜湯、橘皮竹茹湯等，皆以半斤為用。又如半夏，在《金匱》中有17方均用半升，但在治胃反之大半夏湯中則用至二升，唯因胃反之嘔吐，病程長(zhǎng)，治療難，非尋?？杀?，非重用不能降逆止嘔。其用小者，如滑石代赭石用量?jī)H“如彈丸一枚”，乃因百合病本禁汗吐下，此是誤下后之方，誤下之后，胃氣虛弱，故用量當(dāng)小，并用散劑。據(jù)上所知，用量大小，皆與所治病證得性質(zhì)和特點(diǎn)有關(guān)。
2.2 與組方配伍有關(guān) 一張完整的方劑，方中藥物是根據(jù)租房要求并按照主次配伍關(guān)系來(lái)設(shè)定每味藥的位置，故藥量的使用，也必須合乎組方的用意，突出藥物的配伍關(guān)系。否則，用藥雖是，量已倒置，則不能實(shí)現(xiàn)組方的要求，仲景在組方中，一般主治之藥用量較大。如酸棗仁湯，棗仁用至二升；麻子仁丸中，麻子仁用至二升，用量均較他藥為大。相反，一些治兼癥的佐使藥，用量則相對(duì)較小。如酸棗仁湯中知母、川芎、茯苓、僅用二兩，甘草用一兩；又如小青龍加石膏湯，所治病證偽外寒內(nèi)飲兼有里熱“煩躁”者，石膏為清里熱而設(shè)，屬治兼癥之藥，其常用量為半斤至一斤，此則僅用二兩。
2.3 與制方大小有關(guān) 單方、小方、因用藥味數(shù)少，故用量較大，如此則藥專效宏。如大烏頭煎治寒邪極盛、疼痛劇烈之寒疝，烏頭用至⑤枚，附子量才1～2枚，烏頭量明顯為大。枳實(shí)湯中之枳實(shí)，在承氣湯類方中最多才用至⑤枚，因此方則用達(dá)七枚，以突出其瀉痞消滿的作用。
2.4 與藥物的性質(zhì)有關(guān) 藥物質(zhì)地有輕重,氣味有厚薄,作用有強(qiáng)弱,性情有緩急,毒性及副作用不一,這也是影響用量大小的重要因素。一般礦石類藥,因其質(zhì)重而用量偏大,如石膏多用至半斤、一斤,桃花湯中赤石脂用一斤等。食類、無(wú)毒藥用量也偏大,如粳米用至半斤、一升(附子粳米湯、桃花湯),飴糖一升(小建中湯、大建中湯),白蜜一升(大半夏湯),小麥一升(厚樸麻黃湯),羊肉一斤(當(dāng)歸生姜羊肉湯),白酒七升(栝樓薤白白酒湯)。而毒性藥、峻烈藥則用量偏小,如巴豆,于《傷寒論》白散方中用一分,每服半錢匕,半錢匕藥中尚含有另外兩種藥(桔梗、貝母),可見(jiàn)巴豆量甚小;《金匱》九痛丸中,用巴豆一兩,與附子、人參等六藥配制成丸藥如“梧桐子大”,每服三丸,實(shí)際攝入量也甚小;走馬湯中用巴豆一枚制成霜用,其量也甚微。他如葶藶子于葶藶大棗瀉肺湯中用“彈丸大”,甘遂于甘遂半夏湯中用三枚,皆為慮其毒性、峻烈之性而慎用之例。
2.5 與體質(zhì)差異性有關(guān) 仲景在藥量使用上,也極重視體質(zhì)與年齡因素。如干姜人參半夏丸中之半夏,用量?jī)H為二兩,較常用量半升明顯減小,責(zé)其因,乃是治“妊娠嘔吐不止者”,半夏有墮胎之弊,故用小量。又如仲景于小青龍加石膏湯方后言“強(qiáng)人服一升,羸者減之,日三服,小兒服四合”,說(shuō)明羸人、小兒、服用量有明顯不同。
3 重視藥量比例
3.1 藥量比例有異,方治不同 即使藥物完全相同,但由于藥物用量的比例不同,其方名、主治亦因之而異。例如:桂枝湯、桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯,三方藥物相同,只因主藥桂枝與芍藥的用量比例有異,而成為不同名稱的三方,且各有主治。桂枝湯中桂、芍皆用三兩,桂枝解肌發(fā)表,芍藥斂陰和營(yíng),作用并舉,則成調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之方;桂枝加桂湯,為桂枝增至五兩,桂芍比例為5∶3,突出了桂枝的作用,則全方平降沖氣以治奔豚;桂枝加芍藥湯,為僅加重芍藥用量至六兩,桂、芍比例為3∶6,芍藥處于主要位置,則全方以和脾營(yíng)為主,而治太陰腹痛。可見(jiàn),藥物之間,尤其是主治藥物的用量比例,對(duì)突出全方的主治作用,至關(guān)重要。
3.2 相反藥性配用,比例要恰當(dāng) 仲景對(duì)相反性質(zhì)的藥物的配伍,重視其拮抗作用,以合理使用藥量比例。如麥門冬湯,《金匱·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》篇治“火逆上氣,咽喉不利”,證為肺胃陰傷,火氣上逆者。方中麥門冬滋養(yǎng)肺胃之陰,半夏降其逆氣,但半夏性燥,對(duì)陰傷火氣上逆證有傷陰耗液之弊,故仲景用七升麥冬與一升半夏相配,麥冬與半夏的藥量比例為7∶1,如此麥冬制約了半夏的燥性,使得半夏獨(dú)具降逆之用,共收滋陰降逆之功。若不守這一比例,半夏量大,必致藥害。
3.3 隨證變化,按比例調(diào)整用藥 仲景在隨證治療的過(guò)程中,不斷調(diào)整用藥,藥量比例有時(shí)也作相應(yīng)調(diào)整。例如:治風(fēng)濕痹證之桂枝附子湯與白術(shù)附子湯,先用桂枝附子湯治之,桂枝與附子為主藥,祛風(fēng)散寒,因風(fēng)邪易去,濕性難除,用之后,風(fēng)去濕存,濕邪相對(duì)偏勝,但因已用過(guò)桂枝附子湯,病情已輕一等,故在組合白術(shù)附子湯時(shí),用量均較桂枝附子湯減少一倍。
4 整個(gè)方劑,注意整體比例協(xié)調(diào)
仲景組方用藥,雖藥物之間在用量上有大、有小,但也很注意整個(gè)方劑藥量的協(xié)調(diào)性,要用量大各藥物用量都大,要小各藥物的用量都按比例相對(duì)縮減,有一個(gè)整體的協(xié)調(diào)性。如《金匱》的兩張養(yǎng)胎方當(dāng)歸散與白術(shù)散,是緊連在一起敘述的,當(dāng)歸散要用“斤”作單位,各藥物皆用“斤”為單位,白術(shù)散要用“分”為單位,各藥物皆用“分”為單位,整體比例協(xié)調(diào)明顯。
《金匱要略》藥物炮制方法
徐成賀
提要：將《金匱要略》藥物炮制法歸納為凈制、碎制、洗漬、火制4類。其中需凈制的藥物共有桂枝、豬苓、附子、丹皮、麥冬、石韋、麻黃、黃芪、巴豆、杏仁、桃仁、川椒、蜇蟲(chóng)、虻蟲(chóng)等14種，碎制法有 （口父）咀、剉、切、擘、搗、杵、碎、研等8種，洗漬法有水洗、水漬、酒洗、醋漬4種，火制法有炙、炒、燒、炮、熬、煨6種。文章還對(duì)某些制法的含義進(jìn)行了考證說(shuō)明，認(rèn)為“口父咀”與“剉”意同今之“飲片”之意；“炙”為烘烤意，非今之加輔料之炙法；“熬”為“熬”（下為“火”） 字，意為干煎，非今之水煮。
關(guān)鍵詞：《金匱要略》 中草藥 炮制方法
炮制，具有提高藥物的純度，消除毒副作用，改變藥物的性情，增強(qiáng)療效等作用。仲景十分重視藥物的炮制，常于藥后加注說(shuō)明，其炮制目的明確，方法多樣，使用廣泛，對(duì)照今天中藥炮制學(xué)的內(nèi)容，主要制法都有，且不少藥物的制藥要求比今天用藥還要講究，可以說(shuō)他對(duì)中藥炮制學(xué)的發(fā)展做出了較大貢獻(xiàn)。為對(duì)《金匱要略》（以下簡(jiǎn)稱《金匱》）中炮制法的運(yùn)用及炮制藥物的目的意義有一系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，從而指導(dǎo)臨床合法炮制，提高用藥質(zhì)量，筆者特以炮制法為綱，作如下論述。
1 凈制的運(yùn)用
凈制，即將藥物潔凈加工的方法。仲景對(duì)藥物的凈制方法主要有以下幾種情況：
1.1 去除非用藥部分
如桂枝茯苓丸，方中牡丹注“去心”，因牡丹心為木質(zhì)部分，無(wú)藥效作用，故要去之。又如防己黃芪湯之用黃芪，則注明“去蘆”，也為去其非用藥部分。它如大黃螫蟲(chóng)丸中之蜇蟲(chóng)、虻蟲(chóng)要“去足、翅”，豬苓湯之豬苓要“去皮”等，皆為去其非用藥部分的凈制。
1.2 去其副作用部分
如麥冬要“去心”（見(jiàn)溫經(jīng)湯），因?yàn)辂湺目梢鹦臒?，如陶弘景言：“凡用，取肥大者，湯澤，抽去心。不爾，令人煩?！崩顣r(shí)珍于《本草綱目》敘述了其去心的方法：“凡入湯液，以水潤(rùn)濕，少頃，抽去心，或以瓦焙軟，乘熱去心?！庇秩缰倬皩?duì)石韋要求“去毛”，也主要是因其背之黃毛在服藥時(shí)易刺激咽喉引起咳嗽故也。如陶弘景：“用之去黃毛，射人肺令人咳?！?div style="height:15px;">
如仲景凡用麻黃多云“去節(jié)”，皆強(qiáng)調(diào)要“先煮去上沫”，乃因麻黃節(jié)有止汗作用，不利于發(fā)散；先煮上浮之沫，氣浮躁易使人心煩，故要去之?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，上浮之沫，為脂溶性蛋白，一煮即浮出，先煮去之，可避免引起煩嘔的副作用。又如其用蜀椒，多云“去目及閉口”?！叭ラ]口”，其實(shí)也為去椒目，因閉口者內(nèi)含椒目?！督饏T》中川椒、蜀椒并稱，其味辛熱，《本經(jīng)》云其功效為“主邪氣咳逆，溫中，逐骨節(jié)皮膚死肌、寒濕、痹痛”。而椒目氣味寒苦，與川椒之熱性相反，故用時(shí)要將椒目去掉。仲景在升麻鱉甲湯、大建中湯、烏梅丸、白術(shù)散中，也有此注明。
如仲景對(duì)巴豆，多強(qiáng)調(diào)“去皮、心”（九痛丸），然后再“熬”（即“ ”字）以去油，目的是去其毒性。如陶弘景言：“巴豆打破剝皮，刮去心。不爾，令人悶?！崩顣r(shí)珍曰：“巴豆氣熱味辛，生猛熟緩······蓋不去膜則傷胃，不去其心則作嘔?！碧铡⒗疃系恼撌鲎糇C了制巴豆方法的合理性。又如仲景用杏仁、桃仁，多云“去皮尖”，目的也是去其毒性（《別錄》云杏仁“味苦有毒”）。
仲景對(duì)去其毒性部分之藥物的凈制，多結(jié)合火制法，如巴豆在“去皮，心”后要再“熬”（即“ ”字），杏仁、桃仁要再炒，附子為炮后再去皮，表明非一道工藝即能去其毒性。至于為何云桂枝“去皮”，尚待研究。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，《金匱》凈制的藥物共有14種，各藥物需凈制的具體情況詳見(jiàn)表1。
這是對(duì)一般性藥物碎制的方法。此法猶如今日所云“飲片”的要求，其制法本義可由如下考證或?qū)π６弥?div style="height:15px;">
