廣泛用治外感溫病，熱入氣分，高熱煩渴，臟腑諸熱證；濕溫暑溫初起及濕蒸熱蘊(yùn)諸證；溫邪入營，氣血兩燔證；熱入營血，斑疹吐衄；火毒瘡瘍，癰疽癤疔，肺癰腸癰，瘰疬流痰，痔漏，癌腫，耳、鼻、喉、眼火毒為患；暑熱煩渴，暑濕吐瀉；溫邪傷陰，夜熱早涼，陰虛發(fā)熱，骨蒸勞熱等證。
三、清熱劑的應(yīng)用原則：一般是在表證已解，熱已入里，而且是里熱雖盛，但尚未結(jié)實(shí)的情況下使用。
表邪未解，熱已入里，應(yīng)表里雙解。
四、清熱劑的注意事項(xiàng)：
1．首先要辨清熱的性質(zhì)。
辨清病位： 表→里
辨清病性： 實(shí)熱→虛熱
辨清熱的階段、程度：
衛(wèi)→氣→營→血分
2．應(yīng)明辨“熱證”的真假。
（1）真寒假熱——溫里
（2）真熱假寒——清熱
3．注意病者體質(zhì)：陰虛之人當(dāng)清中護(hù)陰，陽虛之人清法不可太過。
4．權(quán)衡病之輕重──不可“杯水車薪”，又不可誅伐無辜。
5．護(hù)胃、保津：熱為陽邪，熱盛易傷津液，故注意救陰存津。清法皆用寒涼之藥，易敗胃傷陽，須注意保護(hù)脾胃功能。
6．熱邪熾盛，服清熱藥入口即吐者，可于清熱劑中少佐辛溫之姜汁，或采取涼藥熱服的方法。 “反佐”——涼藥熱服。
7．屢用清熱瀉火而熱不退者，乃因“寒之不寒，是無水也”的緣故，應(yīng)立即改用壯水滋陰之法。
第一節(jié) 清氣分熱
清氣分熱劑，主治熱在氣分。邪入氣分，一般是指表邪已罷，里熱漸盛，所以有發(fā)熱、不惡寒反惡熱、多汗、口渴、脈洪大等證，實(shí)即《傷寒論》的陽明經(jīng)證。邪在氣分的治療，以清熱保津而立法，常用辛甘大寒的石膏與苦寒質(zhì)潤的知母等為主組方；對于熱病之后，氣分余熱不清、氣陰兩傷者，除用石膏之外，并用清熱除煩的竹葉，與益氣養(yǎng)陰的人參、麥冬等配伍。代表方如白虎湯、竹葉石膏湯。
| 熱在氣分 | → | 陽熱亢盛 | → | 高熱、汗出
脈洪大 | → | 辛寒清熱 | → | 石膏竹葉銀翹 |
| ↓ |
|
| 熱邪傷津 | → | 口渴 | → | 生津止渴 | → | 知母麥冬 |
這表概括清氣分熱，氣分熱總體上是一個(gè)陽熱亢盛，陽熱亢盛引起的臨床病變，首先是氣分熱，高熱是它的特點(diǎn)，高熱逼迫津液外泄，出大汗，脈洪大。熱邪傷津除了出汗傷津之外，津液損傷產(chǎn)生明顯的口渴。治法上，辛寒清熱是考慮氣分是由衛(wèi)分來的。邪剛由衛(wèi)分到氣分，還可以向外透解，這往往叫解肌透熱。辛散寒涼叫辛寒，清解。包括常用的藥物，石膏，辛甘大寒的。竹葉，這些都能夠清透氣分之熱，銀花連翹，辛涼宣透表邪，同時(shí)由于銀花、連翹可以清泄里熱，又有辛涼特點(diǎn)，也有透熱的特點(diǎn)。熱邪在氣分，最容易傷津液，在氣分，一般都提傷津液，所以知母、麥冬這類是常用的清熱生津藥物。
白虎湯
〖方源〗《傷寒論》：“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語遺尿。發(fā)汗則譫語；下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之”；“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之?！?br>〖釋名〗白虎者西方之金神，司秋之主，虎嘯谷中冷，金風(fēng)酷暑消，神于解熱，莫如白虎。[組成]石膏一斤，碎(50g) 知母六兩（18g) 甘草二兩，炙(6g) 粳米六合(9g)
[用法]上四味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。
〖方歌〗白虎膏知甘草粳，氣分大熱此方清，
熱渴汗出脈洪大，加入人參氣津生。
[功用]清熱生津。
〖主治〗陽明氣分熱盛證。壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，脈洪大有力。
陽明病癥是正邪斗爭的極期階段。多由太陽失治或誤治，邪熱內(nèi)傳入里，傷津化燥而成。
清熱生津,解暑毒,解內(nèi)外之熱,清肺金，瀉胃火實(shí)熱。
主陽明氣分盛熱。壯熱面赤，煩渴引飲，大汗出，脈洪大有力或滑數(shù);
傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒；三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁面垢，譫語遺尿，發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者；
傷寒，脈滑而厥者，里有熱;傷寒大汗出后，表證已解，心中大煩，渴欲飲水，及吐或下后7-8日，邪毒不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者；
夏月中暑毒，汗出惡寒，身熱而渴;
一切時(shí)氣，瘟疫雜病，胃熱咳嗽、發(fā)斑，小兒瘡皰隱疹伏熱;溫病身熱，自汗口干，脈來洪大，霍亂，傷暑發(fā)痧。
〖病機(jī)〗
①傷寒之邪或外感溫?zé)嶂皞魅腙柮鹘?jīng)，未成陽明腑實(shí)而在陽明氣分，陽明主肌肉，邪化為熱，就可迫使津液外出，有汗或汗多,傷津,故易口渴。
②陽明乃多氣多血之經(jīng)，故高熱、大熱。
?、蹮釓募∪庀蛲獍l(fā)，故不惡寒反惡熱，脈洪數(shù)有力。
?、艽穗m陽明氣分實(shí)熱，但未見腑實(shí)，故不宜攻下。
⑤熱盛必傷津液，若用苦寒直折，又恐化燥傷津。
[方解]
|
君 ── 生石膏 辛甘大寒，清泄肺胃而除煩熱。
┌ 一助石膏清肺胃之熱
臣 知母 ┤
└ 一以借苦寒質(zhì)潤以滋其燥
佐使 炙甘草、粳米益胃護(hù)津，使大寒之劑而無損傷肺胃之慮。
四藥共用，具有清熱生津之功，使其熱清煩除，津生渴止，由邪熱內(nèi)盛所致諸證皆可相應(yīng)頓挫。 |
本方原為治陽明經(jīng)證的主方，后世溫病學(xué)家又以此為治氣分熱盛的代表方劑。
凡傷寒化熱內(nèi)傳陽明之經(jīng)，或溫邪由衛(wèi)及氣，皆能出現(xiàn)本證。里熱熾盛，故壯熱不惡寒；胃熱津傷，乃見煩渴引飲；里熱蒸騰，逼津外泄，則汗出；脈洪大有力為熱盛于經(jīng)所致。氣分熱盛，但未致陽明腑實(shí)，故不宜攻下；熱盛津傷，又不能苦寒直折。惟以清熱生津法最宜。
方中君藥生石膏，辛甘大寒，入肺胃二經(jīng)，功善清解，透熱出表，以除陽明氣分之熱。臣藥知母，苦寒質(zhì)潤，一以助石膏清肺胃之熱，一以滋陰潤燥救已傷之陰津。石膏與知母相須為用，可增強(qiáng)清熱生津之功。佐以粳米、炙甘草益胃生津，亦可防止大寒傷中之弊。炙甘草兼以調(diào)和諸藥為使。四藥相配，共奏清熱生津，止渴除煩之功，使其熱清津復(fù)諸癥自解。
[配伍特點(diǎn)]
清熱除煩，生津止咳。清養(yǎng)各半，以清為主，清藥用量大大高于養(yǎng)藥用量。 [運(yùn)用]
1．辨證要點(diǎn) 本方為治陽明氣分熱盛證的基礎(chǔ)方。臨床應(yīng)用以身大熱，汗大出，口大渴，脈洪大為辨證要點(diǎn)。
2．加減變化
若氣血兩燔，引動(dòng)肝風(fēng)，見神昏譫語、抽搐者，加羚羊角、水牛角以涼肝熄風(fēng)；
若兼陽明腑實(shí)，見神昏譫語、大便秘結(jié)、小便赤澀者，加大黃、芒硝以瀉熱攻積；
消渴病而見煩渴引飲，屬胃熱者，可加天花粉、蘆根、麥門冬等以增強(qiáng)清熱生津之力。
3．現(xiàn)代運(yùn)用 本方常用于感染性疾病，如大葉性肺炎、流行性乙型腦炎，流行性出血熱、牙齦炎以及小兒夏季熱、糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等屬氣分熱盛者。
4．使用注意
a.水煎至米熟或糜爛為度。
b.凡表證未解的無汗發(fā)熱，口不渴者；脈見浮細(xì)或沉者；血虛發(fā)熱，脈洪不勝重按者；真寒假熱的陰盛格陽證等均不可誤用。
c.吳鞠通提出四禁“脈浮弦而細(xì)者，不可與白虎湯”；“脈沉者”（里寒證），“不渴者”（無熱），“汗不出者”，都禁用本方。
文獻(xiàn)
《傷寒論》：“傷寒，脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯?！?br> 《醫(yī)方考》：“若血虛身熱，證象白虎，誤服白虎者，死不救，又東垣之所以重戒矣。”
《溫病條辨》：“若其人脈浮弦而細(xì)者，不可與也；脈沉者，不可與也；不煩謁者，不可與也；不汗出者，不可與也。”
實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)白虎湯能增強(qiáng)腹腔巨噬細(xì)胞的吞噬功能；提高血清溶酶的含量；促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化；顯著提高再次免疫抗體滴度；對幼鼠胸腺重量無明顯影響，但能減輕幼鼠脾臟的重量（中成藥研究，1984；12：43）。
白虎湯是一類方，基礎(chǔ)方。
溫病氣分實(shí)熱
傷寒陽明經(jīng)熱 | → | 大熱
大汗
大煩渴
脈洪大 | → | 清熱生津 | → | 石膏
知母
粳米
甘草 | 清熱透熱
生津除煩
清熱滋陰
益胃生津
護(hù)胃調(diào)藥 |
《傷寒論》用白虎湯是陽明經(jīng)熱，代表性的方劑。在溫病學(xué)派是治療氣分實(shí)熱的一個(gè)基礎(chǔ)方劑。
主治證候分析
歷來把四大癥，作為白虎湯證的使用基本依據(jù)。四大癥：大熱、大汗、大煩渴、脈洪大。這反應(yīng)了熱邪進(jìn)入氣分也好，陽明也好，陽明主肌肉，里熱很旺盛，所以有高熱。這種經(jīng)熱是散漫之熱，熱邪逼迫津液外泄，大汗造成傷津，大渴，大渴飲冷。里熱產(chǎn)生，熱擾心神，心煩突出。所以大煩渴。脈洪大，里熱，熱勢尚甚，鼓動(dòng)氣血，造成洪大的脈。
治法
清熱生津。清陽明氣分之熱，同時(shí)促使化生津液，補(bǔ)充因氣分大熱造成的傷津。
這是個(gè)基礎(chǔ)方，用生石膏來清熱，解肌透熱，清熱達(dá)外，它是辛甘大寒的。石膏清熱能夠除煩，石膏的生津我上次解釋過，它化生津液是一種間接生津，和甘草相配清除氣分大熱，清除胃熱。胃為水谷之海，飲入于胃，是化生津液的一個(gè)來源，胃熱得清，津液能夠保存，能夠化生，從這個(gè)意義上講，石膏生津。歷來看法是間接生津。
用知母作臣藥，又能清熱，也能滋陰，但知母偏于苦寒，所以有些胃氣不和的，脾胃素來有病的，知母不適合使用，有時(shí)候把它換掉。在這里，知母協(xié)助石膏清氣分大熱，知母有滋陰作用。
粳米、甘草聯(lián)合起來作佐使藥，粳米、甘草一組，實(shí)際上粳米熬在里面有米湯了，可以益胃生津，甘草還能調(diào)和諸藥。粳米、甘草既能益胃生津，保護(hù)脾胃，防止石膏、知母寒涼傷胃，又能夠調(diào)和藥性。這就形成了一個(gè)清氣分大熱的一張基礎(chǔ)方。這種結(jié)構(gòu)也就作為臨床配伍用藥常用的組合。石膏知母相配，粳米、甘草后面很多方里都用這個(gè)。
運(yùn)用─辨證要點(diǎn)
大熱、大汗、大煩渴、脈洪大
就以這四大癥作為辨癥的要點(diǎn)。在大熱的情況，隨證加減要注意這幾個(gè)方面。
運(yùn)用─隨證加減
若氣血兩燔，引動(dòng)肝風(fēng)，加羚羊角，水牛角。
兼陽明腑實(shí)，加大黃、芒硝。
煩渴引飲甚者，加天花粉，蘆根，麥門冬。
發(fā)熱高了以后傷津，造成筋脈失養(yǎng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，要加一些熄風(fēng)藥，平肝熄風(fēng)藥。這是用于熱極生風(fēng)情況下。這里指的是四大癥還在的情況，伴隨有熱極生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。如果說四大癥，比如熱在，但不是那樣壯熱，大汗、大煩渴、脈洪大，不一定全部這樣典型，而是發(fā)熱到一定時(shí)期，以驚厥，抽搐為主，動(dòng)風(fēng)為主，那應(yīng)該選其他方。比如菱角鉤藤湯一類的，以它為主。以石膏這類作為加味這樣使用。這里所指的是四大癥為主，出現(xiàn)動(dòng)風(fēng)的現(xiàn)像，那可以以這個(gè)為主來加一些羚羊角，水牛角這類熄風(fēng)鎮(zhèn)驚。熄風(fēng)鎮(zhèn)驚作為次要的，清瀉氣分熱作為主要的。當(dāng)然如果熱邪進(jìn)入氣分，這種大熱，本身胃腸有積滯，容易造成熱實(shí)互結(jié)，這時(shí)候要結(jié)合承氣類的。他身體的體質(zhì)，內(nèi)在其他條件它有關(guān)，有的沒有積滯，他氣分大熱為主。
傷津嚴(yán)重也是一種方面，傷津嚴(yán)重的大渴引飲，汗很多，那當(dāng)然要增加生津止渴的藥物，和相應(yīng)治法。
使用注意
以下情況不可誤用：
- 表證未解之無汗發(fā)熱，口不渴者；
- 脈見浮細(xì)或沉；
- 血虛發(fā)熱，脈洪不勝重按者；
- 真寒假熱之陰盛格陽證。
在表證未解，還沒有汗，當(dāng)然從主治和使用基本根據(jù)來說，不符合。這是不能以這個(gè)方為主的。要解表為主，兼清泄里熱。另外，脈來不是洪大，浮細(xì)或脈沉，這里說明正氣虧虛較重。血虛發(fā)熱這里所講實(shí)際上是個(gè)當(dāng)歸補(bǔ)血湯證，證同白虎，血虛陽浮這類特點(diǎn)，要臨床鑒別的，不可誤用。真寒假熱的陰盛格陽，假熱，當(dāng)然也不能用。
〖附方一〗白虎加人參湯（《傷寒論》）
組成：知母 六兩（18g） 石膏 一斤，碎，綿裹（50g） 甘草 二兩，炙（6g） 粳米 六合（9g） 人參 三兩（10g）
用法：上五味，以水一斗，米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。
功用：清熱、益氣、生津。
主治：汗吐下后，里熱熾盛，而見四大癥者；白虎湯證見有背微惡寒，或飲不解渴，或脈浮大而芤，以及暑熱病見有身大熱屬氣津兩傷者。
組成白虎湯加人參三兩。
功用
清熱、益氣、生津
主治
氣分熱盛，氣陰兩傷證，汗、吐、下后，里熱熾盛，而見四大癥者?；虬谆C見背微惡寒，或飲不解渴，或脈浮大而芤，以及暑熱病見有身大熱，屬氣津兩傷者。
加人參的目的是增加益氣，人參能益氣益陰。在清熱生津基礎(chǔ)上加強(qiáng)補(bǔ)氣，形成氣陰雙補(bǔ)。一般是氣分熱盛一定時(shí)間，造成氣陰兩傷。或者汗、吐、下以后里熱還是旺盛的，氣陰已經(jīng)傷了，這時(shí)反應(yīng)出來的既有白虎湯證，又津傷以后，口渴嚴(yán)重，這里講飲不解渴，背微惡寒，有一定的氣虛。從脈來講，浮大而芤，這是汗出多以后津傷，在暑熱的階段，暑熱病證當(dāng)中經(jīng)常出現(xiàn)氣陰兩傷，比如講神疲、乏力、汗多、氣短、脈來虛軟，暑天多見。用白虎湯清氣分大熱，清暑熱的同時(shí)，加一些人參，人參既能補(bǔ)氣，又能益陰。使全方變成清氣分大熱，兼補(bǔ)氣陰。
〖附方二〗白虎加桂枝湯（《金匱要略》）
組成：知母 六兩（18g） 甘草 二兩，炙（6g） 石膏 一斤（50g） 粳米 二合（6g） 桂枝 三兩，去皮（5～9g）
用法：為粗末，每用五錢，水一盞半，煎至八分，去滓,溫服，汗出愈。
功用：清熱、通絡(luò)、和營衛(wèi)。
主治：溫瘧，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔。以及風(fēng)濕熱痹，癥見壯熱，氣粗煩躁，關(guān)節(jié)腫痛，口渴苔白，脈弦數(shù)。
〖附方三〗白虎加蒼術(shù)湯（《類證活人書》）
組成：知母 六兩（18g） 甘草 二兩，炙（6g） 石膏 一斤（50g） 蒼術(shù)、粳米 各三兩（各9g）
用法：如麻豆大，每服五錢，水一盞半，煎至八九分，去滓，取六分清汁，溫服。
功用：清熱祛濕。
主治：濕溫病。身熱胸痞，汗多，舌紅苔白膩等。以及風(fēng)濕熱痹，癥見身大熱，關(guān)節(jié)腫痛等。
針對濕溫病，增加蒼術(shù)這類燥濕作用。這種結(jié)構(gòu)用得很多。實(shí)際上相當(dāng)于白虎清氣分熱，石膏、知母和蒼術(shù)的聯(lián)用，針對具體特點(diǎn)。發(fā)熱一般在臨床上用蒼術(shù)的話，胸悶，苔膩這是兩個(gè)很重要的特點(diǎn)。胸悶，苔膩，而且我們在臨床用蒼術(shù)觀察，出的汗比較黏，前面曾經(jīng)談到蒿芩清膽湯，用來治腸傷寒這一類。那汗很黏，它就是豎著，流下來很慢。有的掛在那里，比較黏。這種夾濕以后汗出不暢，那就需要加蒼術(shù)燥濕。
白虎加蒼術(shù)湯常用來治療氣分有熱挾濕的。或濕溫病熱較高，熱在氣分這種階段。
發(fā)熱，這個(gè)發(fā)熱，沒有說大熱，挾濕，熱一般不會(huì)太高。但也遇到過這類有些濕溫類型的腸傷寒，它發(fā)燒40度，39度以上，以至于高熱，也有的。
舌紅苔白膩，這反應(yīng)濕熱的特點(diǎn)。風(fēng)濕熱痹也常用白虎加蒼術(shù)湯。挾濕往往跟氣候有關(guān)，過去一直都流傳一個(gè)小故事。比如像發(fā)生乙腦這類跟濕溫有關(guān)，這類病人當(dāng)中，人們配銀翹白虎，效果很好。過去蒲輔周蒲老先生，開了這么一個(gè)方，在河北石家莊地區(qū)用，非常好，第二年大家還用這個(gè)方，就不好了。效果就差一些。他又去看了看。加個(gè)藥，就加一個(gè)蒼術(shù)。他是根據(jù)臨床癥狀，一個(gè)根據(jù)五運(yùn)六氣的推算，那一年太陰濕土司天，加蒼術(shù)。這是時(shí)間的特點(diǎn)了。這個(gè)故事中醫(yī)界流傳得很廣，是一種三因思想，因人，因時(shí)，因地制宜的例子。
白虎加蒼術(shù)湯治療濕溫病，就白虎證加濕特點(diǎn)的，這個(gè)是很好的。風(fēng)濕熱痹，本身關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)腫痛，紅腫疼痛，風(fēng)濕有偏風(fēng)、偏寒，風(fēng)痹、寒痹、濕痹、熱痹，這一類用白虎加蒼術(shù)湯，有常用，作為基礎(chǔ)方。
〖附方四〗青龍白虎湯
青龍白虎湯出自《王氏醫(yī)案》，方由鮮青果，鮮萊菔等量組成，將二者洗凈，切細(xì)，水煎服即可，每日1劑。
青龍白虎湯利咽防感冒
青果，又名橄欖、青子，為橄欖科植物橄欖的果實(shí)。中醫(yī)認(rèn)為，本品性味甘、酸、平，歸脾、胃經(jīng)，有清肺利咽、生津止渴之功，適用于咽喉腫痛，煩渴，咳嗽吐血，河豚魚、鱉中毒所致的中毒及酒精中毒；本品有治骨鯁之功，適用于魚骨鯁喉。秋冬季節(jié)，每日嚼食2～3枚橄欖，有利于防治上呼吸道感染。兒童經(jīng)常食用，對骨骼發(fā)育也大有益處。
萊菔，又名蘿卜。中醫(yī)認(rèn)為，蘿卜性味辛、甘、涼，入脾、肺經(jīng)，有清熱生津，涼血止血，下氣寬中、消食化痰之功。兩者合用，有清熱解毒，宣肺利咽之功，俗謂橄欖是治喉病的“青龍”，蘿卜是治喉病的“白虎”。橄欖與蘿卜同煎飲服，謂之“青龍白虎湯”，不僅治喉痛有奇效，還可防治流行性感冒、支氣管炎等多種疾病。
