表證變證
老莊
發(fā)布時間：2007年4月17日 20時46分
太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗。宜桂枝二越婢一湯。（27） 桂枝二越婢一湯方 桂枝（去皮） 芍藥 麻黃 甘草（炙）各十八銖 大棗四枚（擘） 生姜一兩二銖（切） 石膏二十四銖（碎，綿裹） 上七味，以水五升，煮麻黃一二沸，去上沫；內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。 “太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少”自有桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯，何需桂枝二越婢一湯？且《傷寒論》23條“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，圊便欲自可，一日二三度發(fā)…脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也”；此條又提到“脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗”，前后兩條都提到不可發(fā)汗，何以卻又用桂枝二越婢一湯？恐怕此方不是張仲景的原方。
太陽中風(fēng)脈浮緊，發(fā)熱惡寒身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。（38） “脈浮緊，發(fā)熱惡寒身疼痛，不汗出”這些都是太陽傷寒特有的癥狀，為何仲景開頭卻用“太陽中風(fēng)”呢？恐怕應(yīng)該是“太陽傷寒”才對。太陽傷寒，寒邪郁表化熱，郁表則汗不得出而熱不得外越，熱不得外越則反而內(nèi)傳，所以癥見煩躁?！秱摗?條：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳，頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”?，F(xiàn)在癥見煩躁，所以可知邪熱已經(jīng)內(nèi)傳。治當(dāng)解表清里，方用大青龍湯。
“脈微弱，汗出惡風(fēng)”則提示陰陽俱虛，陰陽俱虛之人不可發(fā)汗，這在前面已經(jīng)反復(fù)交代過了，如果誤用發(fā)汗，就有可能導(dǎo)致過汗傷陽而見四肢厥逆，筋惕肉瞤，重者不可挽回。
大青龍湯方 麻黃六兩（去節(jié)） 桂枝二兩（去皮） 甘草二兩（炙） 杏仁四十枚（去皮尖） 生姜三兩（切） 大棗十枚（擘） 石膏如雞子大（碎） 上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗。
大青龍湯中麻黃溫表散寒，桂枝發(fā)汗散熱，石膏清熱除煩，生姜、大棗調(diào)和脾胃，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏解表清里之效。本證并無喘癥，似乎可以不用杏仁。
大青龍湯中石膏用雞子大，那是多大的劑量呢？考張仲景用石膏的方子中有用半斤的，如越婢湯、麻杏石甘湯等，也有用至一斤的如白虎湯、竹葉石膏湯等，那么“雞子大”應(yīng)該是多少呢？其實(shí)，石膏清熱，只需半斤就已足夠了，白虎湯、竹葉石膏湯中石膏之所以用至一斤，這是因?yàn)榉街羞€有粳米的緣故。粳米不能久煎，久煎則易成糊而粘鍋，所以仲景每次用粳米都明言“煮米熟湯成”，也正因?yàn)椴荒芫眉宓木壒?，所以張仲景才倍用石膏為一斤。大青龍湯中并無粳米，可以久煎，所以我們說“如雞子大”應(yīng)該是半斤。
張仲景在用麻黃時，一般只用三兩，為何大青龍湯中用至六兩呢？這是因?yàn)榉街杏惺嗟木壒?。石膏性寒，寒則能制約麻黃的溫性，麻黃之所以能溫表散寒，全賴其溫性，要是溫性被制，那還怎么解表呢？所以倍用為六兩。張仲景方中麻黃與石膏配伍的主要有以下幾個方劑：大青龍湯、越婢湯、麻杏石甘湯等。其中大青龍湯證與越婢湯證都是表里未解的，所以方中的麻黃都是作解表散寒用的，因此兩個方中的麻黃與石膏的比例都是6：8；而麻杏石甘湯證并無表證，之所以用麻黃，是用其宣肺平喘，所以只用四兩，麻黃與石膏的比例為4：8.因此，我們可以得出結(jié)論：如果麻黃與石膏以6：8的比例配伍，則麻黃有溫表散寒及宣肺平喘的功效；而如果二者以4：8的比例配伍，則麻黃沒有溫表散寒的功效，只有宣肺平喘的功效而已。
傷寒、脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。（39） 身何以重？這是因?yàn)椤盁釀t脈緩”的緣故。寒邪化熱，熱則脈（筋）緩，緩則收縮無力，所以患者自覺身重；因?yàn)椴o邪氣阻滯，所以不疼但重。熱化有時，并非一蹴而就，所以“乍有輕時”。但是身重之癥也可見于少陰病，（少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐）而少陰病最忌發(fā)汗，所以張仲景在此特別提出“無少陰證者”方可用之。
寒邪化熱，并非一蹴而就，如桂枝麻黃各半湯證就有“如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少…一日二三度發(fā)”、桂枝二越婢湯證有“如瘧狀，一日再發(fā)”等語，所以可以知道寒邪化熱是一個漸進(jìn)的過程，因此不難理解大青龍湯證的“身不疼但重，乍有輕時”。
傷寒表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。（40） 傷寒，寒邪郁表，表氣不利則里氣亦不利，心下水氣內(nèi)停，水氣在胃則干嘔；水氣干肺則咳，若在表之熱傷津則渴，水氣入腸則利，積于膀胱則小便不利而少腹?jié)M，水氣壅于肺中則可能導(dǎo)致喘癥的發(fā)生。治當(dāng)解表與溫化水氣并舉，方用小青龍湯。
小青龍湯方 麻黃（去節(jié)） 芍藥 細(xì)辛 干姜 甘草（炙） 桂枝（去皮）各三兩 五味子半升 半夏（洗）半升 上八味，以水一升，先煮麻黃，減二升，去上沫；內(nèi)諸藥，取三升，去滓，溫服一升。若渴者，去半夏，加栝蔞根三兩；若微利者，去麻黃，加蕘花（如一雞子，熬令赤色）；若噎者，去麻黃，加附子一枚（炮），若小便不利、少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘者，去麻黃，加杏仁半升（去皮尖）。且蕘花不治利，麻黃主喘。今此語反之，疑非仲景意。 小青龍湯中麻黃溫表散寒，桂枝發(fā)汗散熱，干姜溫胃化水，細(xì)辛溫肺散水，半夏宣肺止咳，五味子斂肺止咳，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏解表化水之效。芍藥養(yǎng)營益陰，本證并無汗出，似乎可以不用?；蛟S有人會說芍藥可以制約諸藥，以防辛散太過，其實(shí)不然，小青龍湯中已有五味子，足以制約諸藥。或者有人說芍藥可以預(yù)防諸藥太過燥烈，其實(shí)也不然，制約之藥，仲景已用甘草，何必再用芍藥呢？
半夏，傳統(tǒng)觀點(diǎn)都認(rèn)為半夏善降逆止嘔，其實(shí)不然?！侗窘?jīng)》載半夏辛平，辛則能散，色白則入肺，試問何降之有呢？現(xiàn)在的大夫，治嘔必用半夏，這是不懂藥理造成的。仲景治嘔，經(jīng)常半夏與生姜同用，半夏色白入肺，所以能宣發(fā)上焦氣機(jī)；生姜色黃入胃，所以能宣發(fā)中焦氣機(jī)。治嘔必用生姜，卻未必都用半夏，比如桂枝湯治“鼻鳴干嘔”就沒有用半夏（半夏、生姜同用以治嘔，是因?yàn)樯辖篂橹薪怪雎?，所以在宣發(fā)中焦時多同時宣發(fā)上焦）。治咳必用半夏，卻未必都用生姜，如麥門冬湯治“火逆上氣”就沒有用生姜。反觀現(xiàn)在的大夫，治咳卻喜歡用杏仁，認(rèn)為杏仁為止咳之良藥，卻不知道杏仁味苦，苦則能泄，容易傷人正氣；而且咳只是肺氣宣發(fā)不利，而不是氣機(jī)壅滯，只要宣發(fā)即可，無需降逆，所以仲景在治咳時不用杏仁，只有在治喘時才用。治咳不宜杏仁，陳修園在《神農(nóng)本草經(jīng)讀》已經(jīng)對此進(jìn)行過辨析，可以參考。更可笑的是有些傷寒學(xué)者在研究《傷寒論》時，一見到方中有用半夏的，就說這個方證有痰，動不動就痰啊、濕啊、瘀啊的，其實(shí)《傷寒雜病論》中是很少談及痰的，半夏最主要的功效在于宣發(fā)上焦氣機(jī)，而不是通俗的化痰除濕啊、降逆止嘔啊等等的。
小青龍湯方后的加減法，頗多可疑之處。麻黃乃溫表散寒之藥，不可替代；半夏乃治咳之要藥，又怎么能輕易的去掉呢？恐怕這些加減法也不是仲景原文所有的，古人早就有人對此提出懷疑了。至于小青龍湯證的或然癥，其實(shí)之藥對癥用藥即可：渴者加瓜蔞根，下利者加葛根，小便不利者加茯苓，喘者加杏仁即可。
傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。 （41）
《金匱》云“嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴者，心下有水飲故也”，所以，水氣在心下則可以不渴。小青龍湯證主癥為發(fā)熱而咳，若服用小青龍湯后反而出現(xiàn)口渴，這是因?yàn)樾∏帻垳卸嘤眯翜刂幍木壒?。服湯口渴，說明藥效開始產(chǎn)生，所以說“寒去欲解”，這是張仲景在示人以觀藥效的方法。
傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之。（100） 前面所言，都是體實(shí)之人外感后的辨證論治，那么如果是虛人外感呢又該如何論治呢？虛人外感，不堪攻伐，若欲伐之，必先補(bǔ)之。虛人傷寒，土虛則木往乘之，所以陽脈澀而陰脈弦；木來乘土，所以腹中急痛，治當(dāng)先補(bǔ)其中，扶土以御木，方用小建中湯；若不愈，是木旺勝于土虛，治當(dāng)平木，方用小柴胡湯。
小建中湯方 桂枝三兩（去皮） 甘草二兩（炙） 大棗十二枚（擘） 芍藥六兩 生姜三兩（切） 膠飴一升 上六味，以水七升，煮取三升，去滓；內(nèi)飴，更上微火消解，溫服一升，日三服。嘔家不可用建中湯，以甜故也。
小建中湯即桂枝湯倍芍藥加飴糖而成，桂枝湯本為調(diào)和營衛(wèi)之劑，更加用芍藥三兩益陰，膠飴一升補(bǔ)陽，諸藥合用，共奏平補(bǔ)陰陽之效。
傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。
心中悸而煩者，悸為陽虛，煩為陰虛，陰陽俱虛，治當(dāng)平補(bǔ)陰陽，方用小建中湯。
傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。（177） 上條所言者只是“心中悸而煩”，此條所言，則是“脈結(jié)代而心動悸”，“悸而煩”較之“心動悸”輕重自別。心動悸者，心陽虛則發(fā)為心悸；陰虛不能涵陽，則發(fā)為心動。心動悸者，其實(shí)就是宗氣外泄的表現(xiàn)?！督?jīng)》曰：宗氣者，所以貫心脈而司呼吸者也。宗氣不足，不能行血，所以脈結(jié)代。這是心之氣血陰陽俱不足，較之上條“心中悸而煩”的陰陽俱虛，其程度又有所加重。治當(dāng)氣血陰陽俱補(bǔ)，方用炙甘草湯。
炙甘草湯方 甘草四兩（炙） 生姜三兩（切） 人參二兩 桂枝三兩（去皮） 生地黃一斤（酒洗） 阿膠二兩 麥門冬半升（去心） 麻仁半升 大棗三十枚（擘） 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓；內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三服。
炙甘草湯中君用炙甘草補(bǔ)脾胃以生宗氣，重用生地黃滋陰以涵陽，阿膠補(bǔ)心血，桂枝溫心陽，人參補(bǔ)虛，生姜助桂枝以解表，大棗合炙甘草以補(bǔ)脾胃。諸藥合用，共奏滋陰涵陽、益氣補(bǔ)血之效。
通行本《傷寒論》中炙甘草湯中尚有麥冬、麻仁，恐怕是傳抄錯誤造成的。本證屬氣血陰陽俱不足，以上諸藥已足以滋陰涵陽、益氣補(bǔ)血，又何必再用麥冬、麻仁呢？或許有人會說本病多見有便秘，所以宜加麻仁潤腸通便。其實(shí)不然。麻仁之所以能潤腸通便，全在于它的質(zhì)地富含油脂，所以才能潤腸通便；而油脂是不溶于水的，所以麻仁潤腸經(jīng)常搗泥為丸，如今卻用以入湯劑，又怎么會有潤腸通便的作用呢？
太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。（106） 太陽表熱循經(jīng)入里，蓄于胞中，與血互結(jié)，則發(fā)為“太陽蓄血證”，所以少腹當(dāng)急結(jié)?！端貑?至真要大論》云“諸躁狂越，皆屬于火”，所以表熱偱督脈入腦，則可見狂癥。因邪熱輕重的不同而有如狂與發(fā)狂之分：熱重者則發(fā)狂；熱輕者則如狂。“太陽蓄血證”屬血熱互結(jié)，若血能自下，則熱能隨血而出，所以能自愈。對于“太陽蓄血證”的治療，如果表熱尚未盡解的話，治療時宜先外后里，先解其外，后治其里，以免先攻其里導(dǎo)致里虛而表熱內(nèi)陷。
本條原文治用桃核承氣湯，恐怕有錯簡。本證但見“如狂”，而非“發(fā)狂”，說明熱勢不盛，為何要用承氣湯呢？熱勢不盛，當(dāng)以活血化瘀為主，正宜抵當(dāng)湯，因此，恐怕此條的方證與下條抵當(dāng)湯方證有錯簡。
太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之。（124） 太陽表證六七日，表證仍然未解，表證未解，其脈當(dāng)浮，如今卻見“脈微而沉”，說明表熱已經(jīng)不全在表，已有部分入里，不結(jié)胸，少腹硬滿，則說明邪熱隨督脈入于胞中，發(fā)為蓄血證。胞中并非膀胱，所以雖少腹?jié)M而小便仍然自利；蓄血證，血自下者則能自愈。發(fā)狂，說明其熱勢較盛，治療當(dāng)瀉熱活血并行。原文用抵當(dāng)湯，恐怕是桃核承氣湯的錯簡。
桃核承氣湯方 桃仁五十個（去皮尖） 大黃四兩 桂枝二兩（去皮） 甘草二兩（炙） 芒硝二兩 上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內(nèi)芒硝，更上火微沸，下火，先食溫服五合，日三服，當(dāng)微利。 抵當(dāng)湯方 水蛭（熬） 虻蟲各三十個（去翅足，熬） 桃仁二十個（去皮尖） 大黃三兩（酒洗） 上四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升。不下，更服。 桃核承氣湯與抵當(dāng)湯都是活血化瘀之劑，都用大黃、桃仁活血化瘀，只不過桃核承氣湯證癥見“發(fā)狂”，且“表證仍在”，所以配以芒硝軟堅通便瀉熱，桂枝解表；而抵當(dāng)湯證則癥見“如狂”，“少腹急結(jié)”，所以配以虻蟲、水蛭一升一潛，共奏活血化瘀之效，因其“外解已”，所以不用桂枝。
太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。（125） 現(xiàn)在的學(xué)者在談及黃疸發(fā)黃時，經(jīng)常提到“瘀血發(fā)黃”，恐怕就是由此條而來的。但是瘀血真的能夠發(fā)黃嗎？仲景在后文提到“小便自利，其人如狂者，血證諦也”，試問蓄血證既然小便自利，還怎么能發(fā)黃呢？其實(shí)仲景在此處提出身黃，只是為了鑒別飲證與血證：二者都有少腹?jié)M、脈沉結(jié)，然而飲證還可以見到小便不利、身黃；而血證則小便自利。因此，身黃一癥，當(dāng)屬飲證所有，而非蓄血證所有。
傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也。當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸。（126） 正如上條所言，傷寒“太陽腑實(shí)證”與“太陽蓄血證”都可見到少腹?jié)M，二者的鑒別要點(diǎn)在于小便利否，小便不利則為蓄水證，若小便自利則為蓄血證，治宜急與活血化瘀，方用抵當(dāng)丸，而不能用其他藥。
抵當(dāng)丸方 水蛭二十個（熬） 虻蟲二十個（去翅足，熬） 桃仁二十五個（去皮尖） 大黃三兩 上四味，搗分四丸，以水一升煮一丸，取七合服之。晬時當(dāng)下血，若不下者，更服。 抵擋丸的組成與抵當(dāng)湯同，只有劑量與服法稍微有異。歷來醫(yī)家論此方，都說“峻藥緩攻”，以求長效。其實(shí)不然。這個方劑是一劑藥分成四丸，煮散服用，然而散劑較之于湯劑，一可敵五，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：水蛭入散劑較之入湯劑，五分可抵二錢；石膏吞服，較之煮湯，一可敵十。因此，散劑之于湯劑，其力有數(shù)倍之差。如今一劑分為四丸，煮散，其力實(shí)不輸于整劑入湯，所以說抵擋丸之力并不遜于抵擋湯?；蛟S有人會說：丸者緩也，所以本方之力較緩。其實(shí)也不然，丸劑之所以力緩，是因?yàn)楹屯璧拿浇槭欠涿?，蜂蜜甘，甘者緩，所以丸劑才會力緩?，F(xiàn)在抵擋丸中并未加蜜，何緩之有呢？
“不可余藥”，如果作“不可剩藥，連滓吞服”解，則顯然指的是服用法，就應(yīng)當(dāng)放在方后注中，如今卻置于條文之中，顯然并非這個意思。應(yīng)當(dāng)解釋為“不可服用它藥”。仲景治瘀諸方中，恐怕以此方最為力峻。如果抵擋丸證輕于抵擋湯證，只要減輕抵擋湯的用量即可，何必大費(fèi)周折制丸煮散呢？所以說“不可余藥”應(yīng)當(dāng)解釋為不可服用其他藥，因?yàn)闆]有其他藥能比這個方劑更能活血化瘀的了。
太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。麻黃湯主之。服藥已微除，其人發(fā)煩，目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。
太陽傷寒，法當(dāng)發(fā)汗，方用麻黃湯。服湯后其人卻“發(fā)煩，目瞑”，甚者鼻衄，這是因?yàn)楸砗糸]太甚的緣故，表寒郁閉太甚，所以用麻黃湯時可能激發(fā)郁熱，導(dǎo)致郁熱不從汗解，反從鼻出，發(fā)為鼻衄，熱隨血出，這就是通常所說的“衄以代汗”。
太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者愈。（47） 傷寒，脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。 （55）
脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。（50） 脈浮緊者，屬太陽傷寒，治當(dāng)發(fā)汗解表。然汗為營陰，汗血同源，若要發(fā)汗，需要顧及營血的盈虛與否，所以仲景在這里告誡我們，如果見到尺脈遲的，說明營血不足，在這種情況下就不能單純的使用發(fā)汗的方法了，以免更傷營血。
咽喉干燥者，不可發(fā)汗。（83） 淋家，不可發(fā)汗，汗出必便血。
瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，發(fā)汗則痙。（85） 衄家，不可發(fā)汗，汗出，必額上陷脈急緊，直視不能眴，不得眠。（86） 亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振。（87） 辨太陽病脈癥并治
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