(摘要)
浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院 寧波市中醫(yī)院眼科 眼底病專科
蔡航波(315010)
糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是以視網(wǎng)膜血管閉塞性循環(huán)障礙為主要病理改變特征的致盲性眼病。有視網(wǎng)膜組織水腫、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜出血等一系列病理變化。
眼科檢查可見眼部體征有:視網(wǎng)膜微血管瘤、出血斑、硬性滲出、軟性滲出(棉絮斑)、水腫、增殖機(jī)化變性;視網(wǎng)膜血管硬化、小動(dòng)脈閉塞及新生血管;局限性或彌漫性黃斑水腫、缺血性黃斑病變;玻璃體出血、增殖等等。根據(jù)糖尿病性視網(wǎng)膜病變復(fù)雜的特點(diǎn),為單純性和增殖性二型;糖尿病性視網(wǎng)膜病變程度分六期。
常并發(fā)視網(wǎng)膜新生血管、視網(wǎng)膜玻璃體的反復(fù)出血、增殖性視網(wǎng)膜病變、牽引性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼,造成視功能嚴(yán)重障礙,甚至失明。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為:早期病理為選擇性毛細(xì)血管微血管瘤形成。高血糖導(dǎo)致血液粘度增大、血液流動(dòng)的能耗增加、紅細(xì)胞能供減少,微血管中微血栓形成,反復(fù)出血、滲血、纖維化甚至于牽引性視網(wǎng)膜脫離,導(dǎo)致失明。出現(xiàn)眼部視網(wǎng)膜病變時(shí)應(yīng)在治療原發(fā)病糖尿病,控制高血糖、血壓、血脂的同時(shí);及時(shí)應(yīng)用眼科血管保護(hù)劑及血液屏障穩(wěn)定劑如導(dǎo)升明、羥苯磺鈣片、阿司匹林。必要時(shí)輔以視網(wǎng)膜激光治療,激光治療的目的是破壞缺氧的視網(wǎng)膜,減少耗氧量,避免產(chǎn)生新生血管。增殖性病變嚴(yán)重者還需進(jìn)行玻璃體視網(wǎng)膜切割手術(shù)。
早期診治具有積極意義。眼底熒光血管造影(FFA)對(duì)毛細(xì)血管閉塞即無灌注區(qū)的范圍、大小可做出定量估計(jì);黃斑病變(水腫、囊樣變性、缺血等)的性質(zhì)、范圍、程度作出診斷;對(duì)新生血管的部位,活動(dòng)程度進(jìn)行精密估計(jì);對(duì)糖尿病性視網(wǎng)膜病變的治療、療效評(píng)估及預(yù)后提供了生物學(xué)信息。眼底熒光血管造影(FFA)可見微血管瘤樣高熒光、毛細(xì)血管擴(kuò)張、窗樣缺損、視網(wǎng)膜無港灌注區(qū)與色素上皮功能失代償?shù)扔兄谔蔷W(wǎng)的早期診斷,以指導(dǎo)治療和判斷療程。
糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一?!度摗吩唬骸胺蛳收?,多變聾盲、瘡、痤瘡之類,皆腸胃燥熱怫郁,水液不能浸潤(rùn)于周身故也?!?/p>
祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病性視網(wǎng)膜病變屬于消渴目病、云霧移晴、暴盲、視瞻昏渺范疇。該病患者有多飲、多食、多尿、尿糖及血糖升高的特征,眼部初期可無癥狀,或僅有如閃光感、飛蚊癥、視力減退、眼前啊⑹恿χ杞檔攘俅脖硐鄭躍踔⒆捶翹匾煨?。《审视押の炐菨M目癥》記載:“此癥謂人自視目外有無數(shù)細(xì)細(xì)紅星,如螢火飛繚亂也,甚則如燈光掃星矣……”《秘傳證治要訣·三消》曰:“三消久之,精血既虧,或目無見,或手足偏廢如風(fēng)疾,非風(fēng)也”。
筆者觀察:糖尿病性視網(wǎng)膜病變之病因病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜之證。多由實(shí)致虛,由虛致瘀;病及上中下焦,燔及氣血陰陽,臟腑經(jīng)絡(luò)失常。是多因素、多元化、多臟腑經(jīng)絡(luò)的復(fù)雜性病理變化在眼部的反應(yīng)。消渴之癥多由素體虧損、飲食不節(jié)、勞損過度、七情內(nèi)傷,致臟腑燥熱,精虧液少,血運(yùn)不暢,日久陰損及陽,氣陰兩虛,氣虛血滯,不能上承目絡(luò),目精失養(yǎng);病多由上焦燥熱,胃熱亢盛,日久燔灼下焦,肝腎陰虛,虛火上炎,循經(jīng)上炎,灼傷目絡(luò),或陰損及陽,氣病入血,氣血瘀滯,瘀血內(nèi)阻,脈絡(luò)瘀滯,均致目絡(luò)受損,血不循經(jīng),目失所養(yǎng),而眼前昏花、視物模糊、甚至失明。
《三消論》:“夫消渴者,多變聾盲瘡癬痤痱之類,皆胃腸燥熱怫郁,水液不能浸潤(rùn)于周身故也?!薄肮手酥?、耳、鼻、舌、身、意、神識(shí),能為用者,皆有升降出入之通利也,有所閉塞,則不能用也?!薄叭裟繜o所見,耳無所聞……素有熱氣怫郁,玄府閉塞,而致津液血脈、榮衛(wèi)清氣,不能升降出入故也?!薄秾徱暚幒け┟ぐY》:“此癥謂目平素別無他癥,外不傷于輪廓。內(nèi)不損乎瞳神,倏然盲而不見也……乃閉塞關(guān)格之病。病于陽傷者,緣忿怒暴悖,恣酒恣辛。好燥膩。及久患熱病痰火人得之。則煩躁秘渴?!?/p>
由于糖網(wǎng)是本虛標(biāo)實(shí),三焦虛實(shí)夾雜,氣血陰陽氛亂。瘀熱互結(jié)、痰濕失運(yùn),燥熱內(nèi)積→陰虛火旺→氣陰兩虛→陰陽兩虛→氣血失常,而血瘀則貫穿本病的始終。病因病機(jī)、癥侯癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜,所以必須針對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律,在診治療必須四診合參,局部辨證與全身辨證相結(jié)合,辨證治療和分期治療互補(bǔ),綜合應(yīng)用中醫(yī)治療,擇時(shí)應(yīng)用多波長(zhǎng)激光,以標(biāo)本同治,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),有效控制病程。
一、辨證治療
1、肺胃燥熱
主證:多食易饑,形體消瘦,煩躁失眠,大便干燥,舌質(zhì)淡紅,苔黃,脈滑數(shù),眼底檢查見視網(wǎng)膜出血斑、滲出,以出血為主。
治法:清熱瀉火,涼血止血
方藥:白虎湯加減
石膏,知母,梗米、生草、黃連,生地黃,麥門冬,梔子,牛膝,牡丹皮,三七末,杞子,野菊。
加減:大便秘結(jié)加大黃、玄參;出血量多加小薊、白茅根。
2、脾虛濕因,痰濁阻絡(luò)
主證:頭重頭昏,眼朦目眩,視物如云霧遮晴,胸悶脹滿,肢重納呆,便溏,舌淡紅,苔白膩,脈濡滑。眼底檢查以視網(wǎng)膜水腫,滲出為主,出血少。
治法:健脾燥濕,化痰通絡(luò)
方藥:溫膽湯加味
法半夏,陳皮,茯苓,生甘草,枳實(shí),蒼術(shù), 竹茹,丹參,山藥,浙貝母、杞子。
加減:痰多加膽南星,倦怠乏力加黨參, 黃芪,白術(shù)。
3、陰虛內(nèi)熱
主證:口渴多飲,消谷善饑,或口干舌燥,腰膝酸軟,心煩失眠,舌紅苔薄白,脈細(xì)數(shù)。眼底檢查見鮮紅微血管瘤,點(diǎn)狀出血,或有少量硬性滲出。
治法:滋陰降火,潤(rùn)燥化瘀
方藥:玉女煎加減
生地黃,麥門冬,石膏,知母,女貞子、玉竹、牛膝、天花粉,太子參,杞子。
加減:口渴加天門冬、玄參、葛根、石斛;尿頻加山藥、枸杞子、桑螵蛸;視網(wǎng)膜出血鮮紅加白茅根、槐花、大薊、小薊以涼血止血
4、氣陰兩虛
主證:面色少華,神疲乏力,少氣懶言,咽干,自汗,五心煩熱,舌淡胖,脈虛無力或細(xì)數(shù)。眼底見微血管瘤,斑點(diǎn)狀出血,視網(wǎng)膜水腫及硬性滲出。
治法:益氣養(yǎng)陰,化瘀
方藥:生脈散合杞菊地黃湯加減
黨參,麥門冬,五味子,山茱萸,黃芪,牡丹皮,山藥,澤瀉,熟地黃,茯苓,杞子、菊花。每日1劑,水煎服。
加減:自汗、盜汗加生牡蠣,浮小麥;視網(wǎng)膜水腫、滲出較顯著者可加豬苓,車前子,益母草。
5、脾腎兩虛
主證:形體消瘦或虛胖,頭暈耳鳴,面色蒼黃或浮胖,陽痿,夜尿頻或尿清長(zhǎng),形寒肢冷,舌淡薄白,脈沉弱。眼底硬性滲出,棉絮狀白斑,出血,視網(wǎng)膜水腫或有黃斑囊樣水腫。
治法:滋腎溫陽,健脾化瘀
方藥:四君子湯合腎氣丸加減
山茱萸,茯苓,山藥,熟地黃,桂枝,黨參, 白術(shù),益母草,生草。
加減:視網(wǎng)膜水腫加車前子,陳葫蘆;棉絮狀白斑增多加法半夏、浙貝母、蒼術(shù)、丹參。
6、瘀血內(nèi)阻
主證:胸悶頭暈?zāi)垦?,肢體麻木,舌質(zhì)暗有瘀斑,脈弦或細(xì)澀。視網(wǎng)膜靜脈充盈,粗細(xì)不均,視網(wǎng)膜內(nèi)小血管紆曲成叢或見新生血管,斑片狀出血反復(fù)發(fā)生或玻璃體積血,機(jī)化膜形成。
治法:正本清源,化瘀通絡(luò)
方藥:出血早期宜培正祛瘀,活血止血:
太子參、黃芪,山藥,生地黃,仙鶴草、旱蓮草,白茅根,生炒蒲黃,大小薊,大黃炭。
出血后期宜活血化瘀,軟堅(jiān)散結(jié):
當(dāng)歸,赤白芍、葛根,白僵蠶,浙貝母,大黃炭,生牡蠣, 牛膝,丹參,昆布,海藻。
加減:新近又出血者加止血化瘀藥 生蒲黃、茜草根、仙鶴草;黃斑區(qū)水腫者加澤蘭、益母草、車前子。
二、分期治療:
1、單純期:
陰虛內(nèi)熱型有煩渴多飲,小便頻數(shù)或形瘦善饑,腰膝無力,舌質(zhì)暗紅或邊尖紅,脈細(xì)數(shù)。眼底見鮮紅小血管瘤及小出血點(diǎn),硬性滲出少。此型較多見,治以養(yǎng)陰清熱化瘀法?;痉剑禾旎ǚ?,玄參,生地黃,山藥,玉竹,葛根,丹參,雞血藤,炒大黃,石膏,知母,生炒蒲黃,大小薊,大黃炭,蕎麥葉。
脾虛氣弱型:全身見形體虛胖而疲倦乏力,氣短懶言,或有納差便溏,易視疲,舌質(zhì)暗淡胖有齒痕,脈細(xì)弱,眼底見小血管瘤,硬性滲出,網(wǎng)膜水腫。治以健脾益氣法?;痉剑狐S芪,太子參,白術(shù),準(zhǔn)山藥,澤瀉,茯苓,雞內(nèi)金,生地黃,炒山楂,山茱萸,白蓮子,黃精。
2、增殖前期:
瘀阻出血型視網(wǎng)膜靜脈充盈怒張,血管紆曲,出血。治以養(yǎng)陰化瘀?;痉剑荷S芪,山藥,旱蓮草,女貞子,白茅根,茜草根,仙鶴草,大黃炭,荷葉炭,大小薊各。
瘀阻滲出型以眼底網(wǎng)膜滲出水腫為主。治以益氣健脾,化瘀滲濕祛瘀法?;痉剑狐S芪,懷山藥,白術(shù),蒼術(shù),茯苓,丹參,澤蘭,當(dāng)歸,浙貝母,法半夏,黃精,澤瀉,車前子(另包煎),陳皮。
3、增殖期治療:
激光以全網(wǎng)膜光凝;玻璃體切割術(shù);中醫(yī)藥治療作為輔助治療方法。
瘀血留滯型:多量出血、玻璃體出血,治以活血化瘀,行氣消滯法:
基本方:黃芪,山藥,丹參,蒼術(shù),玄參,郁金,歸尾,牛膝,澤蘭,紅花,川芎,枳殼,三七末。
增殖機(jī)化型:纖維增殖膜、機(jī)化條索。治以益氣扶正,軟堅(jiān)散結(jié)法
基本方:黃芪,蒼術(shù),山藥,川芎,珍珠母,鱉甲,浙貝母,生牡蠣,海蛤粉,昆布,海藻,紅花。
三、中藥治療和視網(wǎng)膜激光有機(jī)結(jié)合,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)
中藥治療和視網(wǎng)膜激光有機(jī)結(jié)合,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),兩者結(jié)合一方面減少激光對(duì)黃斑區(qū)組織的損傷,另方面發(fā)揮中藥整體調(diào)節(jié)作用的優(yōu)點(diǎn)。如糖尿病性視網(wǎng)膜病變黃斑水腫是視力損害的主要原因,是黃斑區(qū)內(nèi)外屏障受損害的綜合結(jié)果,易反復(fù)發(fā)作,致中心視力不可逆轉(zhuǎn)。常以低能量激光光凝,局部光凝法以格子樣光凝法或C字型光凝法,以促進(jìn)黃斑水腫、滲出物的吸收。對(duì)增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變常配合廣泛視網(wǎng)膜光凝而中西醫(yī)結(jié)合,以益氣養(yǎng)陰,祛痰利水或溫陽利水,以口服中藥以滋腎健脾化瘀方為基本方(山茱萸,黃芪,石決明,葛根,白僵蠶,生地黃,雞血藤,三七,大黃);氣陰兩虛者益氣祛瘀利水,基本方合豬苓湯加減;陰陽兩虛者溫陽利水化瘀基本方合真湯加減;水腫寒熱偏重加入益母草、車前子、桂枝、陳葫蘆。中藥治療和視網(wǎng)膜激光有機(jī)結(jié)合,既減少激光的局限性,又能加速激光后視功能的恢復(fù)。
四、活血化瘀治療體會(huì):
中醫(yī)從瘀血阻絡(luò)辨證治療,“活血而不妄行”,切勿濫用峻烈活血破血之品,防過于“活”、“化”而造成新的出血;“止血而不留瘀”,
防過于“凝”、“滯”,而造成瘀血宿滯?!盎疃黄蒲苟涣麴觥薄H缧律艿陌l(fā)生出血是糖尿病性視網(wǎng)膜病變進(jìn)入增殖期的主要病理;反復(fù)出血致機(jī)化物、牽引性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼、甚至于失明。多用化瘀止血,養(yǎng)血活血之生地黃、赤芍、茜草、三七、當(dāng)歸、丹參、雞血藤、澤蘭、茺蔚子、郁金。止血以涼血止血藥多用,但不宜過于寒涼,一般用大薊、小薊、旱蓮草、側(cè)柏葉、槐花、白茅根、仙鶴草、血余炭、藕節(jié)等,伴虛寒體征,亦可用溫性止血藥如炮姜炭、陳艾炭等。
活血化瘀藥的應(yīng)用宜早,在本病眼底未出現(xiàn)病變前,整體辨證加入少量養(yǎng)血活血藥如生地黃、丹參、當(dāng)歸,降低血粘度,改善微循環(huán)。
在眼底出血期,適量應(yīng)用活血止血藥如三七、茜草根、蒲黃等,止血無留瘀之弊。眼底出血基本停止,以益氣養(yǎng)陰,補(bǔ)腎明目,少佐活血化瘀,軟堅(jiān)散結(jié)之品,既能防止再出血,又能增進(jìn)視力。
五、多途徑給藥,中醫(yī)綜合治療
中藥除傳統(tǒng)的中藥飲片煎熬湯藥口服外,可應(yīng)用眼部穴位中藥電離子導(dǎo)入,中藥眼周穴位穴位注射等方法,可以有效增強(qiáng)眼局部的中藥有效濃度。中藥可根據(jù)眼部出血、滲出、機(jī)化、缺血等不同癥狀,分別選用三七、仙鶴草、葛根、丹參、黃芪、人參、海藻等藥物,達(dá)到止血化瘀、益氣活血、明目之目的。穴位可選取球后、承泣、太陽、睛明、攢竹等穴位。
中成藥針劑靜脈滴注有效血藥濃度大大高于口服中成藥,因眼部血管豐富,可通過肘臂靜脈循環(huán),直接達(dá)破血眼屏障、血視網(wǎng)膜屏障的作用而到達(dá)視網(wǎng)膜微循環(huán),更好地發(fā)揮中藥治療視網(wǎng)膜疾病中的優(yōu)勢(shì)。如糖網(wǎng)活血化瘀可選用三七制劑如血塞通針、血栓通針靜滴,促進(jìn)微循環(huán)可選用葛根針、川芎針、丹參針,益氣明目可選用參麥針、黃芪針等,結(jié)合中藥辨證施治,達(dá)到整體和局部兼顧,標(biāo)本兼治之目的。
總之,中醫(yī)中藥治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變、防止疾病進(jìn)一步發(fā)展、有效防止糖網(wǎng)致盲療效確切,已引起學(xué)術(shù)界的高度關(guān)注和承認(rèn),有必要進(jìn)一步進(jìn)行深入研究,
聯(lián)系客服