睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指在每夜7 h睡眠過程中，呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或呼吸暫停低通氣指數(shù)≥5次/h。通常，睡眠呼吸暫停、低通氣和呼吸努力相關(guān)微覺醒被稱為夜間睡眠呼吸事件。根據(jù)夜間睡眠過程中氣流停止時有無胸腹運(yùn)動，可將睡眠呼吸暫停分為阻塞性、中樞性及混合性3種，其中臨床上以阻塞性為最常見。
多項研究表明，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）與高血壓具有顯著相關(guān)性，是獨(dú)立于年齡、吸煙、血脂異常、高血糖等因素之外的高血壓發(fā)病危險因子。OSAHS患者發(fā)生高血壓的概率較高，且更容易出現(xiàn)靶器官損害。近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS相關(guān)性高血壓呈逐年遞增趨勢，常常表現(xiàn)為難治性高血壓，而且更容易導(dǎo)致靶器官損害。
OSAHS合并高血壓的流行病學(xué)
OSAHS 是一種臨床常見病，在中年人群中，4%的男性和2 % 的女性患有OSAHS 。我國老年社區(qū)的調(diào)查結(jié)果表明，老年人群OSAHS發(fā)病率更高，男性為70 % ， 女性為5 6 % 。目前，OSAHS與高血壓的相關(guān)性已經(jīng)得到多項醫(yī)學(xué)研究證實(shí)。2010年發(fā)布的《中國高血壓防治指南》指出，50% ～ 80 %的OSAHS患者并發(fā)高血壓，約30% 的高血壓患者并發(fā)OSAHS。而在難治性高血壓患者中， 這一比例更高， 約80 %存在阻塞性睡眠呼吸暫停。雖然OSAHS患者并發(fā)高血壓的風(fēng)險較高，但由于各種原因，我國只有5%～10%的患者被確診為繼發(fā)性高血壓，絕大多數(shù)患者最終因漏診而仍按照原發(fā)性高血壓處理。
OSAHS引起高血壓的特征
睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓是以夜間頻繁發(fā)作的阻塞性睡眠呼吸暫停、低通氣伴血壓持續(xù)增高為特征。它是一種特殊類型的繼發(fā)性高血壓， 臨床上常常表現(xiàn)為難治性高血壓。OSAHS引起血壓持續(xù)升高、失去晝夜節(jié)律性的原因可能是： OSAHS患者無論白天或夜間均可發(fā)生交感神經(jīng)興奮， 從而釋放較多的去甲腎上腺素， 導(dǎo)致內(nèi)皮素（ET） 水平隨之升高， 內(nèi)皮源性血管收縮因子增加，血管平滑肌肥厚并發(fā)生重構(gòu)， 以及腎素- 血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS） 激活、胸內(nèi)負(fù)壓致心臟結(jié)構(gòu)的改變等因素共同作用而導(dǎo)致血壓持續(xù)升高。
正常人的神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)機(jī)制有明顯的晝夜節(jié)律，白天交感神經(jīng)占主導(dǎo)地位，夜間迷走神經(jīng)占優(yōu)勢。正常人血壓呈明顯的晝夜節(jié)律，表現(xiàn)為“雙峰一谷” ： 06:00 — 10 :00 及16:00— 20:00呈高峰，而夜間血壓低于白天（降低的幅度大約為1 0 % ） ， 故也稱為杓形曲線。而OSAHS患者夜間睡眠時出現(xiàn)的低氧血癥、高碳酸血癥可通過刺激外周和中樞化學(xué)感受器，使交感神經(jīng)興奮，從而引起夜間及醒后血壓升高，使血壓失去晝夜變化節(jié)律，從而呈現(xiàn)為非杓型，甚至反杓型血壓晝夜節(jié)律。
較多研究表明，OSAHS獨(dú)立于肥胖因素，可引起胰島素抵抗、血脂代謝紊亂，并發(fā)高血壓、冠心病、卒中等多種疾病。其可能的機(jī)制為全身系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激及血管內(nèi)皮功能紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)等， 同時OSAHS對該人群靶器官損害的具體機(jī)制仍需要進(jìn)一步研究。
研究發(fā)現(xiàn)，睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓的致靶器官損害的發(fā)生率高于原發(fā)性高血壓，并且其靶器官損害的程度與OSAHS的嚴(yán)重性獨(dú)立相關(guān)。因此， 對OSAHS高血壓患者進(jìn)行早期干預(yù)，糾正患者低氧血癥、高碳酸血癥并盡可能使血壓達(dá)標(biāo)，可能對延緩該人群的靶器官損害具有重要意義。同時相關(guān)研究結(jié)果顯示，24 h血壓呈非杓型及反杓型患者的靶器官損害發(fā)生率及嚴(yán)重程度顯著高于杓形血壓患者（主要是原發(fā)性高血壓） 。比如，非杓型/ 反杓型高血壓患者反復(fù)發(fā)生夜間心絞痛、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常（ 緩慢型）、急性心力衰竭及多種類型的卒中等。
OSAHS引起血壓晝夜節(jié)律改變的機(jī)制
（ 1 ） 睡眠結(jié)構(gòu)紊亂及低氧血癥：OSAHS患者因在睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)上呼吸道完全或不完全阻塞，致使睡眠過程中出現(xiàn)呼吸暫停、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。Narkiewicz等研究顯示，睡眠過程中因呼吸暫停引起的低氧血癥和高碳酸血癥可刺激中樞和周圍化學(xué)感受器，使壓力反射增加、壓力感受器閾值上調(diào)而致血壓升高。另外，低氧血癥可興奮交感神經(jīng)使去甲腎上腺素分泌增加，而去甲腎上腺素與其受體結(jié)合可導(dǎo)致血管平滑肌收縮，血壓升高。另有研究表明，OSAHS 患者血液中兒茶酚胺的水平高于正常人， 這提示OSAHS可激活RAAS，引起水鈉潴留，致使容量負(fù)荷增加。同時，血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）作用于血管平滑肌，可使全身微動脈收縮進(jìn)而血壓升高。
（ 2 ） 血管活性物質(zhì)：OSAHS患者在睡眠過程中出現(xiàn)的低氧血癥和高碳酸血癥可刺激化學(xué)感受器，引起交感神經(jīng)興奮，最終可能激活某些血管活性物質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者夜間血壓的升高與血漿中ET-1 、AngⅡ、心房鈉尿肽濃度密切相關(guān)。同樣有研究表明， OSAHS 患者夜間反復(fù)出現(xiàn)低氧可使血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌E T-1增加，而高濃度的ET - 1能有效抑制壓力感受器的敏感性， 并且作用強(qiáng)、持續(xù)時間長。同時，OSAHS患者可使一氧化氮（NO）合成減少，從而引起舒血管效應(yīng)明顯減弱，而血管內(nèi)皮舒張功能與壓力感受器敏感性又呈正相關(guān)。最終，NO合成減少，ET分泌增加，NO/ET比值明顯下降，進(jìn)而導(dǎo)致血管收縮、痙攣，最終導(dǎo)致血壓升高。
（ 3 ） 內(nèi)皮功能紊亂：OSAHS患者間斷缺氧可引起交感神經(jīng)興奮，血管活性物質(zhì)異常合成，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能異常，可使并發(fā)高血壓的OSAHS患者的血管內(nèi)皮縮血管因子和內(nèi)皮舒張因子比例失衡。而內(nèi)皮縮血管因子的增加可引起持續(xù)時間較長的升血壓效應(yīng)。
（ 4 ） 胸內(nèi)壓變化：OSAHS患者在睡眠過程中，反復(fù)發(fā)生呼吸暫停及呼吸恢復(fù)。由于間歇性的氣道阻塞和關(guān)閉，患者需要花費(fèi)較大的力氣才能恢復(fù)呼吸。而當(dāng)呼吸暫停結(jié)束后恢復(fù)呼吸時，胸內(nèi)負(fù)壓大幅度下降，幅度最高可達(dá)-60 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。胸內(nèi)負(fù)壓的大幅度下降，使靜脈回心血量大幅度增加，心臟搏血增加而引起收縮壓增高。同時，胸內(nèi)負(fù)壓反復(fù)波動，可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和位置的改變。此外， 外周血管阻力反應(yīng)性升高，又可引起舒張壓升高，最終導(dǎo)致OSAHS患者夜間血壓升高，包括收縮壓和舒張壓均升高。
小結(jié)
既往研究結(jié)果顯示，OSAHS的有效治療不僅可以降低OSAHS患者升高的血壓，同時還可不同程度地糾正24 h血壓的異常節(jié)律——非杓型或反杓型。因為治療OSAHS對血壓的影響主要是影響夜間血壓，而這正是OSAHS引起繼發(fā)性高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的主要原因。然而，部分國內(nèi)學(xué)者，尤其是心血管領(lǐng)域的很多學(xué)者對于OSAHS 的問題缺乏認(rèn)識和重視，這勢必影響到高血壓的防控效果，同時又不易于減少靶器官損害。因此，希望本文能夠引起廣大臨床醫(yī)生的注意：患者血壓若表現(xiàn)為非杓型，甚至反杓型時，別忘了考慮OSAHS！
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