作者：陳杰，鄭穎，廖琳，劉文瑞，路建饒
摘要
葉景華主任認(rèn)為，糖尿病腎病源于消渴病，消渴病的基本病機(jī)為脾氣虧虛，發(fā)展至消渴病腎病階段，則出現(xiàn)“脾損及腎”，因此消渴病腎病為“脾腎同病”之證。此外，消渴病腎病多有邪實(shí)致病，其中“瘀血”貫穿疾病全程，而“風(fēng)邪”是繼瘀血、水濕、痰飲、濁毒諸邪之外的另一大病邪，“風(fēng)瘀致病”是消渴病腎病另一病機(jī)特點(diǎn)。在治療時葉老主張采用“健脾益腎、祛風(fēng)活血”為基本治法，隨證加減，臨證時對于糖尿病腎病蛋白尿、水腫往往可獲得較好的療效。
Abstract
Ye Jinghua believed that diabetic nephropathy originated from diabetic diabetes. The basic pathogenesis of diabetic nephropathy was deficiency of spleen-qi. When it developed to diabetic nephropathy stage, there appeared “spleen damage kidney“ . Therefore, diabetic nephropathy was the syndrome of “spleen and kidney disease“ . In addition, diabetic nephropathy is mostly caused by pathogenic factors, of which “static blood“ runs through the whole course of the disease, while “wind pathogen“ is another major pathogenic factor besides static blood, dampness, phlegm and turbid toxin, and “wind and blood stasis pathogenic“ is another pathogenic feature of diabetic nephropathy. In clinic, Doctor Ye advocated “invigorating the spleen, benefiting the kidney, dispelling wind and activating blood circulation“ as the basic treatment principle. With the addition or subtraction of drugs according to syndrome, the clinical treatment of diabetic nephropathy proteinuria and edema can often obtain better curative effect.
關(guān)鍵詞
糖尿病腎病; 脾腎同病; 瘀血; 風(fēng)邪
Keywords
diabetic nephropathy; homogeny disease of spleen and kidney; static blood; wind pathogen
上海市名中醫(yī)葉景華主任，師從名醫(yī)丁濟(jì)萬，曾任上海市中醫(yī)腎病專業(yè)委員會主任委員、全國中醫(yī)腎病專業(yè)委員會委員。葉老已逾90高齡，懸壺濟(jì)世70年，臨證尤善腎病，筆者有幸隨診，現(xiàn)將葉景華主任論治糖尿病腎病經(jīng)驗總結(jié)如下。
1.糖尿病腎病'脾腎同病'論
腎中藏有命門之火，可以溫煦脾陽，腎陽不足則脾陽虛虧，可見腹部冷痛、五更瀉、水腫等癥，故《醫(yī)門棒喝》曰：“脾胃之能生化者，實(shí)由腎中元陽之鼓舞……”，因此有“脾陽根于腎陽”之說。而腎中精氣依賴于水谷精微的培補(bǔ)，脾氣虧虛，生化無源，則腎氣匱乏。糖尿病腎病源于消渴病，如《靈樞·本臟》所云：“脾脆則善病消癉”，故脾氣虧虛是消渴病主要病因之一，也是糖尿病腎病基礎(chǔ)。脾氣虧虛，升運(yùn)失職，陰津下流，上不奉心肝則燥熱，下不滋肝腎則陰虛，陰虛燥熱，復(fù)而損及脾陰，故不能化生津液，早期就出現(xiàn)渴飲不止、饑而不飽、大便干燥等特點(diǎn)[1]。而“消渴病久，腎氣受傷，腎主水。腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫” （《圣濟(jì)總錄》）。到了消渴病后期，傷及腎氣，出現(xiàn)了腎氣虧虛的病證。
糖尿病腎病早期癥狀是蛋白尿和水腫，蛋白屬于人體精微，由脾氣生化，其封藏依賴于脾氣的升清與腎氣的固攝?！端貑枴そ?jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸與脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行?！薄端貑枴ち?jié)臟象論》：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”脾不升清，腎失封藏，蛋白從尿中流失。而水腫更是與脾腎同病相關(guān)，《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書》云“夫人一身制水者，脾也；主水者，腎也；腎為胃關(guān)， 聚水而從其類。倘腎中無陽，則脾之樞機(jī)雖運(yùn)，而腎之關(guān)門不開，水即欲行，熟為之主？而到了糖尿病腎病中晚期，脾氣衰敗，生化無源，氣血虧耗，臟腑失養(yǎng)，癥見乏力納呆；津液不得輸布，水濕停聚，可見水腫。水氣凌心，可見氣喘心慌。水濕濁毒壅塞中焦，阻滯氣機(jī)，可見惡心嘔吐。腎氣匱乏，固攝無力，精微外流，可見大量蛋白尿。腎虛氣化無力，膀胱尿閉，癥見少尿、浮腫等等，總之是脾腎衰敗，諸癥生焉。因此，葉景華認(rèn)為，糖尿病腎病必是“脾腎同病”的病證。
治療上葉景華強(qiáng)調(diào)只可平補(bǔ)，不可峻補(bǔ)。糖尿病腎病是本虛標(biāo)實(shí)之證，除脾腎虧虛外，有痰飲、水濕、瘀血、濁毒等邪實(shí)，如若峻補(bǔ)，有“閉門留寇”之弊。因此，補(bǔ)脾時常用生黃芪、黨參、太子參、白術(shù)、山藥益氣健脾之品，同時注重運(yùn)脾，脾胃為氣機(jī)升降樞紐，“脾喜燥惡潤宜升則健”，補(bǔ)脾時當(dāng)顧護(hù)調(diào)節(jié)氣機(jī)，常配半夏、干姜、黃芩、陳皮、黃連之屬辛開苦降，共奏補(bǔ)脾和胃、滋養(yǎng)化源的功效[1]。補(bǔ)腎當(dāng)以扶正固護(hù)腎元為主，非用大辛大熱之品溫陽填精，以補(bǔ)勿壅滯、溫而不燥、滋而不膩為原則，常用菟絲子、桑寄生、桑椹、制何首烏、葫蘆巴、黃精、補(bǔ)骨脂、芡實(shí)等平補(bǔ)生精之品。
2.'淤血'貫穿糖尿病腎病全病程
《圣濟(jì)總錄》云“消渴者……久不治，則經(jīng)治壅澀?！比~景華認(rèn)為，血糖與蛋白尿一樣，屬于陰精，本性黏膩，易成瘀血，加之消渴病陰虛燥熱，煎耗津血，久之成痰成瘀，堵塞腎絡(luò)，影響腎臟氣化，不能升清降濁，濕濁溺毒內(nèi)停，而見糖尿病腎病諸證。結(jié)合現(xiàn)代研究，高血糖刺激蛋白激酶C，增加血管緊張素，導(dǎo)致腎小球高壓力、高灌注、高濾過。另外糖尿病腎病血漿纖維蛋白原升高、血小板功能亢進(jìn)、低蛋白血癥等導(dǎo)致血液高凝，而糖基化產(chǎn)物蓄積、炎癥因子釋放，又導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增殖，使腎小球硬化，均與瘀血相關(guān)。瘀血致病在糖尿病腎病的重要性已被中醫(yī)學(xué)者普遍接受，如呂仁和等[2]提出了消渴病腎絡(luò)“微型癥瘕”的瘀血致病理論。
治療上，葉景華認(rèn)為，活血化瘀當(dāng)貫穿始終[1]，瘀血有寒熱虛實(shí)之別，根據(jù)不同的兼證遣方用藥，如瘀血阻滯，郁而生熱之證，用牡丹皮、赤芍、紫草、茜草根、生蒲黃、澤蘭、丹參涼血活血之品；而血瘀寒凝之證，則選用川芎、桃仁、紅花、當(dāng)歸、山楂等藥；瘀血日久不化者，用水蛭、三棱、莪術(shù)逐瘀破血。
3.'風(fēng)邪'是糖尿病腎病的另一大病因
近年來，葉景華認(rèn)為，風(fēng)邪致病是糖尿病腎病繼瘀血、水濕、痰飲、濁毒等邪實(shí)致病因素外的另一病因。《靈樞·經(jīng)脈》云“腎足少陰之脈……其直者從腎上貫肝膈入肺中，循喉嚨，挾舌本”，咽喉是肺的門戶，直面風(fēng)邪之侵，風(fēng)邪沿足少陰經(jīng)中腎絡(luò)，腎絡(luò)受損，出現(xiàn)腎系證候，如《諸病源候論》所云“風(fēng)邪入于少陰則尿血”。而糖尿病腎病患者，脾虛失運(yùn)，精微匱乏，加之脾不散精，不能濡潤咽部，咽部干燥，門戶失守，而風(fēng)邪妄入，風(fēng)性開泄，使腠理開，而腎主封藏，與風(fēng)性相克，風(fēng)邪循少陰經(jīng)直中腎絡(luò)，腎臟封藏失司，精微外泄，故見蛋白尿。
風(fēng)邪通過太陽經(jīng)犯腎，《傷寒雜病論·辨?zhèn)L(fēng)病脈證并治第十一》云“風(fēng)為百病之長…中于項則下太陽，甚則入腎?！憋L(fēng)邪擾腎，腎之氣化功能失司，二便不利，固攝失約，故水中清濁相混，精微下泄。在臨床上，見糖尿病腎病患者，一旦出現(xiàn)鼻塞流涕、項背不適、咽痛、咽干等外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之證后，水腫加重，蛋白尿增加，甚至進(jìn)入腎病綜合征階段為風(fēng)邪困擾太陽經(jīng)。
風(fēng)邪入腎后，還常與他邪膠織為害。腎為水臟，風(fēng)邪擾腎，與水濕互結(jié)，形成風(fēng)濕，濕性黏滯，造成水腫纏綿難消。風(fēng)邪痹阻腎絡(luò)，氣血不暢，腎絡(luò)不通，血脈失和，精微失固，蛋白難消，腎病纏綿難愈。
現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病發(fā)生與免疫損傷有關(guān)。有研究[3]發(fā)現(xiàn)，DN患者外周血中CD4+T細(xì)胞數(shù)高于健康人群，CD8+T細(xì)胞數(shù)低于健康人群，表明T淋巴細(xì)胞參與DN的發(fā)病。AT1、α1、β1、M2受體屬于G蛋白偶聯(lián)受體[4]，G蛋白偶聯(lián)受體受刺激后被遞呈給相應(yīng)的免疫細(xì)胞，引起自身免疫反應(yīng)和組織損傷，DN患者體內(nèi)有高水平的抗AT1、α1、β1、M2受體自身抗體，表明DN時腎臟損傷與免疫反應(yīng)密切相關(guān)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[5-6]認(rèn)為，風(fēng)類中藥具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)及抗過敏作用，可抑制自身免疫反應(yīng)。秦艽[7]抗炎及促皮質(zhì)激素分泌。藤類祛風(fēng)藥有減少尿蛋白的作用，如清風(fēng)藤提取物[8]能降低腎組織中ANGPTL-4表達(dá)水平，對DN大鼠腎臟具有保護(hù)作用。雷公藤提取物雷公藤多苷[9]對DN有保護(hù)足細(xì)胞、抗炎、抑制系膜細(xì)胞增殖、減輕腎損傷等作用。風(fēng)邪致病及風(fēng)藥應(yīng)用是中醫(yī)論治糖尿病腎病的又一研究方向。
葉景華在選藥時除雞血藤、清風(fēng)藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤等強(qiáng)于祛風(fēng)的藤類藥物外，還常用羌活、獨(dú)活、積雪草、接骨木、鬼箭羽等祛風(fēng)兼有除濕或活血功效的藥物，另外，葉景華對于僵蠶、蟬蛻等蟲類藥也是推崇備至，認(rèn)為其祛風(fēng)搜剃入絡(luò)，對于久消不除的蛋白尿會有事半功倍之效。
4.病案舉例
夏某，女，39歲，2018年11月初診，主訴雙下肢浮腫1周?，F(xiàn)病史：1周前出現(xiàn)雙下肢浮腫，在當(dāng)?shù)鼐驮\，隨機(jī)血糖20 mmol.L-1，尿蛋白（+++），予利尿劑口服未見好轉(zhuǎn)，遂來求診，自訴5年前曾血糖升高，服藥后正常而停藥，未再檢查，四診見咽部異物感，口渴不喜飲，納食欠佳，腰酸乏力，雙下肢凹陷性浮腫，便稍溏，舌淡質(zhì)稍暗苔薄白，脈細(xì)沉，24 h尿蛋白6.0 g，血紅蛋白133 g.L-1，隨機(jī)血糖15 mmol.L-1，糖化血紅蛋白10.5 %，白蛋白35 g.L-1，腎功能正常。處方：炙黃芪30 g，白術(shù)10 g，金雀根30 g，接骨木30 g，積雪草30 g，莪術(shù)9 g，甘草3 g，陳皮9 g，山茱萸9 g，僵蠶15 g，山藥30 g，仙鶴草30 g，黨參15 g，14劑，每日2次。另予二甲雙胍緩釋片每次500 mg，每日2次。2診，患者空腹血糖10 mmol.L-1，尿蛋白（++），雙下肢浮腫較兩周前緩解，舌淡質(zhì)稍暗苔薄黃，脈細(xì)。前方加黃連6 g，鬼箭羽30 g，14劑，每日2次。繼服二甲雙胍。3診，患者訴雙下肢浮腫消退明顯，尿中泡沫不多，納佳，咽部仍不適，腰酸，舌質(zhì)偏暗苔薄黃，脈細(xì)略澀。處方：炙黃芪30 g，黃精15 g，金雀根30 g，積雪草30 g，僵蠶9 g，荔枝核9 g，莪術(shù)9 g，黃連6 g，鬼箭羽30 g，丹參30 g，澤瀉10 g，片姜黃9 g，14劑，每日2次。二甲雙胍繼續(xù)服用。4診，患者雙下肢浮腫基本消退，無不適，空腹血糖8 mmol.L-1，餐后11 mmol.L-1，尿蛋白（+），白蛋白40 g.L-1，腎功能正常，原方續(xù)服。2019年4月再次復(fù)診，無不適，雙下肢無浮腫，空腹血糖7～8 mmol.L-1，糖化血紅蛋白6.8%，血壓140/85 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），尿蛋白（+），白蛋白46 g.L-1，腎功能正常。
按：該患者因雙下肢浮腫就診，就診時尿蛋白較多，血漿白蛋白已下降，血糖及糖化血紅蛋白較高，有糖尿病病史，曾服用藥物，后自行停藥，無其他病史，診斷為糖尿病腎病。初診考慮脾腎虧虛，予益氣健脾兼祛風(fēng)活血之法，炙黃芪、白術(shù)、黨參、山藥、山茱萸、陳皮、甘草益氣健脾，金雀根、接骨木、積雪草、僵蠶活血祛風(fēng)，莪術(shù)、仙鶴草破血涼血，并給予二甲雙胍降糖。二診時癥情好轉(zhuǎn)，苔稍黃，中焦有熱，予黃連清熱，加鬼箭羽加強(qiáng)活血利水之功，三診時患者脾腎虧虛緩解，瘀血明顯，考慮久病水瘀互結(jié)，故在黃芪、黃精健脾補(bǔ)腎，金雀根、積雪草、僵蠶祛風(fēng)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)活血行氣利水，予丹參、片姜黃活血，荔枝核、澤瀉行氣利水，用莪術(shù)破血行氣。四診后癥情緩解，連服數(shù)月，病情穩(wěn)定。
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