2009-08-02 10:31:09| illusion & reality
一. 疼痛的概念
1. 什么是疼痛？疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質上的或潛在的組織損傷，疼痛是一種主觀感受。
2. 疼痛的分類：依疼痛持續(xù)時間分類
-----急性疼痛
短期存在，少于2個月
多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術、創(chuàng)傷后疼痛等
是疾病的一個癥狀，對患者有保護作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助
-----慢性疼痛
持續(xù)3個月或以上
多數與以往的損傷有關，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會、經濟等）
目前被認為是一種疾病
依疼痛病理生理學
-----軀體性
能精確定位，主訴為刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛
-----內臟性
常更加彌散，表現為鈍痛和痙攣痛
-----神經病理性
外周或中樞神經系統(tǒng)遭受傷害引起；
可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。
3. 2002年第十屆國際疼痛大會上疼痛列入第五大生命體征：
呼吸、血壓、脈搏、體溫、無痛狀態(tài)
4. 目前癌痛治療現狀
據WHO（世界衛(wèi)生組織）統(tǒng)計，全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨。
在我國，每天有超過100萬癌癥病友遭受疼痛的折磨。其中25 ％的病友未得到治療，63.4％ 的病友治療不充。
二. 疼痛不可忍受，要規(guī)范化治療，疼痛評估
1. 疼痛的影響，治療不充分的原因
疼痛對癌癥患者的影響-----疼痛對癌癥患者及家屬是一種折磨；疼痛得不到有效控制會對睡眠造成影響，食欲下降，免疫力下降;慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性疼痛，成為一種疾??；甚至導致患者自殺的原因之一。
疼痛治療不充分的原因——醫(yī)生
醫(yī)務人員對癌性疼痛程度估計不足，與患者不如實報告疼痛有關，有調查顯示：只有12.7％的患者會主動報告疼痛。醫(yī)務人員過分擔心藥物的成癮性。
——患者
患者認為晚期癌癥本身就有疼痛，疼痛是不可避免的；擔心醫(yī)生將治療重點放在止痛上而忽略了癌癥本身的治療；懷疑藥物的止痛效果，認為服了藥可能還是痛，不如不吃藥；擔心對止痛藥產生耐受性，以后疼痛加重時無藥可治；擔心藥物的不良反應；害怕成癮，將臨床應用麻醉藥品等同于吸毒。
2. 無需忍痛的理由
止痛藥物的選擇是根據疼痛程度，疼痛程度重，不等于癌癥就到了晚期，需要長期用止痛藥物控制疼痛。中重度癌痛可以用阿片類藥物控制疼痛，絕大部分病友可通過合適的止痛藥物和劑量控制疼痛。疼痛長期得不到有效緩解，會影響病人的睡眠、食欲，減低病人的抵抗力，從而使腫瘤有進一步發(fā)展的機會。因此，疼痛應積極控制。大量國內外臨床實踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片類藥，成癮者極其罕見。
3. 疼痛需要規(guī)范化治療，最主要的就是藥物止痛
按照WHO及其它權威協(xié)會推薦的公認的疼痛處理原則及方法，進行疼痛治療。目的是早期、持續(xù)、有效地消除疼痛；限制藥物的不良反應；對疼痛及治療帶來的心里負擔降到最低；最大限度地提高生活質量，因此需要規(guī)范化治療。藥物止痛是控制疼痛的主要手段。
4. 疼痛的評估的原則和步驟
相信患者的主訴：對疼痛的評估一定要相信患者的主訴，這是非常重要得，也就是說疼痛應該是患者所說那樣“有多痛就有多痛”，而不是醫(yī)生所認為應該是怎樣。
詢集全面、詳細的疼痛病史，這是讓醫(yī)生對病史有一個全面的了解。
注意患者的精神狀態(tài)及分析有關心里社會因素，這有助于發(fā)現那些需要特殊精神心里支持的患者，以便做出相應的支持治療。
仔細的體格檢查
評估患者疼痛的程度
以下是幾種疼痛強度評估法：
數字評分量表
口述：“你有多痛？”評估范圍從0 (無痛) 到10 (痛到極點)
書寫：“在描述你疼痛程度的數字上畫圈。”
0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10
無痛 痛到極點
分類量表：
“你有多痛？”
無 (0) 輕度 (1~3) 中度 (4~6)， 或者 重度 (7~10)
 Wong－Baker 面部表情疼痛分級量表
 0  2  4  6  8  10
無痛 稍痛 有點痛 痛得較重 非常痛 最痛
該評分量表建議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。
三．“WHO”癌癥三階梯止痛指導原則
1. 按階梯給藥
不同程度的疼痛選擇相對應階梯的藥物
選擇鎮(zhèn)痛藥應從低級向高級順序提高
弱化中度疼痛藥物的使用是目前的趨勢
2. 口服給藥
是首選的給藥途徑
簡單、經濟、易于接受
穩(wěn)定的血藥濃度（與靜脈注射同樣有效）
更易于調整劑量和更有自主性
不易成癮及產生耐藥
3. 按時給藥
即按規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛。
而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解（ 推薦使用控緩釋劑型藥物）。
4. 個體化給藥
對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準量。應該說凡能使疼痛得到緩解并且副反應最低的劑量就是最佳劑量。
5. 注意具體細節(jié)
對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應，目的是要患者能獲得最佳療效而發(fā)生的副作用卻最小，從而提高患者的生活質量。
三階梯止痛方案的療效
可使90%癌癥患者的疼痛得到有效的緩解，75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除。
四. 你對服用阿片類藥物的“成癮性”擔憂嗎？
1. “成癮性”的特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達到“欣快感”，這種對藥物的渴求行為導致藥物的濫用。阿片類藥物用于緩解癌癥疼痛，極少發(fā)生成癮。（WHO，1990）
2. 耐藥性的特征是阿片類藥物的生理依賴性一般出現在突然停用藥物或者用阿片類藥物拮抗劑如納洛酮時，其典型癥狀有焦慮、易怒、寒戰(zhàn)、關節(jié)痛、流淚、出汗、鼻溢、惡心、嘔吐、腹部痙攣及腹瀉，一般在用藥后兩周出現，這是一種戎斷癥狀。為了維持鎮(zhèn)痛效果，需不斷增加藥物需要量。合理調整用藥劑量，按原有劑量的25%-50%逐漸增加，阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用沒有極限。當病因解除后，應用阿片類藥物撤藥方案可以避免出現戒斷綜合征，即在最初兩天每天用前一天的半量，之后每天減少25%劑量，直至每日總量30mg，用兩天后即可停藥。
3. 嗎啡類藥物是安全有效的，嗎啡是WHO（世界衛(wèi)生組織）推薦為治療重度癌痛的金標準。嗎啡治療癌痛劑量沒有封頂效應，根據病人鎮(zhèn)痛和耐受情況，確定劑量，目前報道嗎啡日劑量從5mg-1000mg以上，都是安全有效的。嗎啡的用量，要根據個體情況決定，當需要大劑量嗎啡治療時，只要規(guī)范化應用，逐漸增加劑量，是安全的。大量臨床經驗表明，在使用嗎啡類止痛劑治療慢性癌痛的患者中，很少發(fā)生精神依賴，如Porter報道11882例使用嗎啡類藥物治療癌痛的患者中，僅有4例成癮。Perry報道10000例使用美施康定治療癌痛患者中，無1例發(fā)生成癮。
五. 如何看待及處理阿片類藥物的不良反應?
1. 常見的阿片類藥物不良反應
便秘、惡心、嘔吐、呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、精神錯亂、尿潴留、身體依賴性及心理依賴性
2. 不良反應的處理原則
首先應排除可能引起類似癥狀的其它原因
從小劑量開始服用，規(guī)范化劑量滴定的方法
合用對癥藥物，如：緩瀉劑等
恰當的處理不良反應
密切觀察病情變化：對少見的嚴重不良反應，要及時發(fā)現并處理
A. 便秘的處理
最重要的是預防便秘。注意調整飲食結構，鼓勵多食含粗纖維的食物(蔬菜、水果和適量的粗糧)，多喝水，每日清晨用溫開水沖服一些蜂蜜，多活動，養(yǎng)成定時排便的習慣。使用通便的直腸栓劑如開塞露最好在清晨使用。
如出現便秘，首先評估原因和嚴重程度，在服用阿片類藥物的同時給與預防性用藥，根據需要調整瀉藥劑量至最大劑量+大便軟化劑，以保證每1~2天1次腸道正常排便。重度便秘可使用強效瀉藥：口服硫酸鎂30～60ml/d，連續(xù)用3天，如通便無效可進行灌腸。
B. 惡心嘔吐的處理
發(fā)生率約30％，一般是用藥后4～7 天，惡心嘔吐逐漸減輕。初次使用嗎啡類藥物的第一周內，最好同時使用止吐藥，常用甲哌氯丙嗪、胃復安、嗎丁啉、維生素B等藥物作對癥處理。重度惡心、嘔吐應該按時給予止吐藥，給予恩丹西酮4 mg靜脈輸注12 h一次；或口服恩丹西酮8mg，每12小時一次。
惡心嘔吐持續(xù)一周以上，排除其他原因，則應減少阿片類藥物劑量或將口服給藥改為其它給藥途徑，可以取得同樣的鎮(zhèn)痛效果，而且惡心、嘔吐得到緩解。不過這些都是一過性的，大概服藥一周后會自行消失。
C. 過度鎮(zhèn)靜
表現：思睡、嗜睡
原因：
– 長期的疼痛導致失眠，疼痛理想控制后的表現
– 若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量
預防：初次用量不宜過高，規(guī)范地進行劑量調整
治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數，或換用其他止痛藥
給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服  Q6h
D. 尿潴留
發(fā)生率低于5%
預防：
– 小劑量起始，定時排尿
處理方法：
– 流水誘導、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩
– 一次性導尿：后囑定時排尿
E. 呼吸抑制
一般口服阿片藥很少發(fā)生
保證通暢呼吸道；輔助通氣呼吸；呼吸復蘇
如出現呼吸異?；蚣毙砸庾R障礙，考慮給于納洛酮。用于10ml生理鹽水稀釋1安瓿納絡酮（0.4mg）,滴速為1ml（0.04mg）/30~60秒，直到癥狀明顯改善。
附：奧施康定使用說明書
美施康定使用說明書
奇曼丁使用說明書
奧施康定（通用名: 鹽酸羥考酮控釋片）：羥考酮為阿片受體純激動劑，對腦和脊髓的阿片受體具有親和力。羥考酮的作用類似嗎啡。主要藥理作用是鎮(zhèn)痛，其他藥理作用包括抗焦慮、止咳和鎮(zhèn)靜。無極量限制，鎮(zhèn)痛作用無封頂效應，只受限于不能耐受的副作用。從幾項研究資料可以認為，羥考酮對人產生基因毒性的危險性較低?！舅幋鷦恿W】本品的活性成份是羥考酮?？诜?，會出現兩個釋放相，即提供快速鎮(zhèn)痛的早期快釋放相和隨后的持續(xù)釋放相，藥物持續(xù)作用12小時。羥考酮吸收良好，口服生物利用度為60%-87%。健康志愿者多次用藥后，24-36小時內達穩(wěn)態(tài)血藥濃度。用藥劑量與血藥峰值濃度(CMAX)，以及用藥劑量與藥時曲線下面積(AUC)成比例變化。其平均表觀消除半衰期為4.5小時，約l天內達穩(wěn)態(tài)。羥考酮的主要代謝物是去甲羥考酮和羥氫嗎啡酮，代謝物主要經腎臟排泄?？诜酒泛蠹s3小時達血藥峰值濃度?！具m應癥】用于緩解持續(xù)的中度到重度疼痛?！居梅ㄓ昧俊勘酒繁仨氄谭?，不可掰開、碾碎或咀嚼。成人每隔12小時按時服用一次，用量應根據疼痛的嚴重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史決定用藥劑量，個體間可存在較大差異。最初應用本品者，宜從每12小時服用5mg或10mg開始，根據鎮(zhèn)痛效果調整劑量，以及隨時增加劑量，達到緩解疼痛的目的。迄今，臨床報道的個體用藥最高劑最為520mg/12h。已接受口服嗎啡治療的患者，改用本品的每日用藥劑量換算比例，口服本品l0mg相當于口服嗎啡20mg。由于存在個體差異，因此應根據患者的個體情況滴定用藥劑量?！静涣挤磻靠赡艹霈F阿片受體激動劑的不良反應?？赡墚a生耐受性和依賴性。常見不良反應：便秘(緩瀉藥可預防便秘)、惡心、嘔時、頭暈、鍾癢、頭痛、口干、多汗、思睡和乏力。如果出現惡心和嘔吐反應，可用止吐藥治療。
美施康定（通用名：硫酸嗎啡控釋片）：其活性成分嗎啡為純碎的阿片受體激動劑，有很強的鎮(zhèn)痛作用，同時也具有明顯的鎮(zhèn)靜作用?！舅幋鷦恿W】本品口服后由胃腸道粘膜吸收，與普通片劑相比，口服控釋片血藥濃度達峰時間較長，一般為服后2~3小時，峰濃度也稍低，消除半衰期為3.5~5小時。本品達穩(wěn)態(tài)時血藥濃度波動較小，主要用于重度癌痛患者鎮(zhèn)痛?！具m應癥】根據世界衛(wèi)生組織和國家藥品監(jiān)督管理局提出的癌痛治療三階梯方案的要求，嗎啡是治療重度癌痛的代表性藥物。硫酸嗎啡控釋片為強效鎮(zhèn)痛藥，主要適用于重度癌痛患者鎮(zhèn)痛。【用法用量】本品必須整片吞服，不可掰開、碾碎或
咀嚼。成人每隔12小時按時服用一次，用量應根據疼痛的嚴重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史決定用藥劑量，個體間可存在較大差異。最初應用本品者，宜從每12小時服用10mg或20mg開始，根據鎮(zhèn)痛效果調整劑量，以及隨時增加劑量，達到緩解疼痛的目的?！静涣挤磻繉τ谥囟劝┩椿颊?，如果治療適當，少見依賴及成癮現象。按組織系統(tǒng)根據發(fā)生率（常見或不常見）列出可能發(fā)生的不良反應。常見不良反應的發(fā)生率≥1%，不常見的不良反應發(fā)生率＜1%。
奇曼丁(通用名：鹽酸曲馬多緩釋片) ：鹽酸曲馬多主要作用于中樞神經系統(tǒng)與疼痛相關的特異性受體。無致平滑肌痙攣作用。在推薦劑量下，不會產生不良反應項下所列的不常見的呼吸抑制作用，對血流動力學亦無顯著影響?！舅幋鷦恿W】口服后，本品經胃腸道的吸收迅速完全，分布于血流豐富的組織和器官。本緩釋制劑，可以延長體內鹽酸曲馬多治療濃度的維持時間，減少血藥濃度的波動。本品在肝臟代謝，原形藥和代謝物幾乎完全從腎臟排出體外?！具m應癥】用于中度至重度疼痛?！居梅ㄓ昧俊客谭鸾浪?。本品用量視疼痛程度而定。一般從每次50mg（半片）開始服用，12小時服用一次，根據患者疼痛程度可調整用藥劑量。一般成人及14歲以上中度疼痛患者，單劑量為50-100mg（半片-1片）。體重低于25公斤的1歲兒童的服用劑量為每公斤體重1-2mg，本品最低劑量為50mg（半片）。每日最高劑量通常不超過400mg（4片）。治療癌性痛時也可考慮使用較大劑量。肝腎功能不全者，應酌情使用。老年患者的劑量要考慮有所減少。兩次服藥的間隔不得少于8小時。上述推薦劑量僅供參考，原則上應選用最低的鎮(zhèn)痛劑量。遵醫(yī)囑服用。【不良反應】常見的阿片類反應。
疼痛
強度
時間 無痛 輕度 中度 重度
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
第一周
第二周
第三周
第四周
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