足癬診斷與治療指南

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—— 中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科分會真菌學(xué)組專家共識

參與專家：（按姓氏筆畫排序）

王愛平，冉玉平，李若瑜，劉維達，畢志剛，鄭志忠，溫海，賴維。

摘自：臨床皮膚科雜志 2007年 36卷第4期，270-271.

足癬是皮膚科的常見病和多發(fā)病，對患者健康和生活質(zhì)量均有較大影響，不合理、不規(guī)范的診斷與治療常導(dǎo)致足癬的治愈率低，復(fù)發(fā)率高。為規(guī)范足癬的診治，中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科分會部分專家在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上特制定本指南，隨著學(xué)科的發(fā)展其內(nèi)容將會不斷予以修訂，以滿足中國廣大皮膚科醫(yī)師的需求。
1、定義
足癬是指由皮膚癬菌引起的足部真菌感染，主要累及趾間、足跖及側(cè)緣。僅感染足背的皮膚癬菌病稱為體癬。足部也可見到非皮膚癬菌的真菌如念珠菌引起的感染，此時應(yīng)稱之為足部皮膚念珠菌病。
2、病原菌
足癬的致病菌是皮膚癬菌，包括小孢子菌屬、毛癬菌屬和表皮癬菌屬。其中80%以上為紅色毛癬菌，其次是須癬毛癬菌、絮狀表皮癬菌等。足部淺表真菌感染也可由非皮膚癬菌(如念珠菌等)致病，但不在本共識討論之內(nèi)。
3、流行病學(xué)
足癬是皮膚真菌病中發(fā)病率最高的病種，在人群中的發(fā)生率約為15%，也可高達30%~70%，國內(nèi)有報道約占皮膚科門診就診患者的10%~20%。我國流行病學(xué)資料顯示：足癬的致病菌以紅色毛癬菌為主，其次為須癬毛癬菌、斷發(fā)毛癬菌、絮狀表皮癬菌等。足癬的發(fā)病與環(huán)境和季節(jié)等因素有關(guān)，濕熱地區(qū)和高溫季節(jié)尤為多見；還與一些特定的人群或職業(yè)有關(guān)，易感人群有運動員、煤礦工人、士兵、糖尿病及艾滋病患者等，與足部多汗、穿鞋緊密或免疫受損等因素有關(guān)；足癬具有家族聚集性和傳染性在游泳池、浴池等公共場合或在家中接觸患者用過的物品可造成傳播；同時，患者自身也可在不同解剖學(xué)部位之間傳播，如足癬可引起甲癬、手癬、體股癬等。足癬復(fù)發(fā)率高，約84%的患者平均每年發(fā)作2次以上。足癬對患者的健康和生活質(zhì)量有顯著的影響調(diào)查顯示足癬對患者的工作、社交及日常生活有明顯的影響，比例高達80%和75%；超過半數(shù)的患者因為瘙癢而影響睡眠，并發(fā)細菌感染的患者高達40%。
4、臨床表現(xiàn)
足癬最常見的臨床癥狀是瘙癢(96.9%)、脫屑(72.8%)和水皰(55.7%)，根據(jù)皮損形態(tài)分為水皰型、趾間糜爛型和鱗屑角化型；根據(jù)感染部位分為趾間型、足跖型和混合型，其中以趾間型最為常見。
4.1水皰型
在趾間及足底可見針頭至粟粒大小的深在性水皰，皰壁較厚，散在或密集分布，可呈蜂窩狀融合，也可見大皰。皰液自然吸收干燥后形成鱗屑初期常有明顯的瘙癢或刺痛感，此型易繼發(fā)細菌感染和引起癬菌疹。致病菌多為須癬毛癬菌。
4.2趾間糜爛型
第4~5趾間最常見。皮疹初起為浸漬，常因瘙癢揉擦致表皮破損、糜爛，可伴滲液，常發(fā)出難聞惡臭。易繼發(fā)細菌感染，引起丹毒或蜂窩織炎。致病菌常為紅色毛癬菌、須癬毛癬菌及絮狀表皮癬菌。
4.3鱗屑角化型
頗為常見，好侵犯足底、足側(cè)緣及足跟。皮損表現(xiàn)為皮膚增厚、脫屑、粗糙，冬季易發(fā)生皸裂。許多鱗屑角化型足癬合并有手癬，常單手受累，呈現(xiàn)特殊的/兩足一手。致病菌主要為紅色毛癬菌。
5、真菌學(xué)檢查
包括真菌鏡檢和培養(yǎng)，盡可能兩者均做。取材應(yīng)刮取皮損邊緣的鱗屑或水皰壁，標本量應(yīng)足夠。在鏡下見到菌絲或關(guān)節(jié)孢子即為陽性。真菌培養(yǎng)及菌種鑒定可明確致病菌。
6、診斷和鑒別診斷
根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和真菌學(xué)檢查陽性可診斷足癬。由于真菌學(xué)檢查結(jié)果受多種因素影響，因此，即使檢查結(jié)果陰性也不能完全除外真菌感染，應(yīng)結(jié)合臨床綜合判斷。足癬需與下列疾病相鑒別:如汗皰疹、掌跖膿皰病、濕疹、接觸性皮炎、剝脫性角質(zhì)松解癥、掌跖角化病、連續(xù)性肢端皮炎等，還應(yīng)與其他微生物感染(如念珠菌病、膿皰性細菌疹和二期梅毒等)相鑒別。
7、治療足癬的治療目標
是清除致病菌，快速解除癥狀，防止復(fù)發(fā)。治療的方法主要有三種，即局部治療、系統(tǒng)治療和二者聯(lián)合治療。應(yīng)根據(jù)致病菌種類、臨床分型和患者的基本情況等因素選擇不同的治療方法。目前，治療足癬常用的抗真菌藥物包括：唑類、丙烯胺類、硫脲類、嗎啉類、吡酮類等。其中丙烯胺類和唑類藥物臨床應(yīng)用最廣。
7.1局部治療
局部治療具有起效快、安全性高、費用低等優(yōu)點，通常被廣泛采用。藥物劑型包括乳膏、溶液、凝膠、噴霧劑和粉劑等，應(yīng)根據(jù)皮損特點選擇合適的劑型。常用唑類藥物有咪康唑、益康唑、克霉唑、酮康唑和聯(lián)苯芐唑等，用法為每日1~2次，療程至少4周，真菌學(xué)治愈率為60%~91%；丙烯胺類藥物包括特比萘芬、布替萘芬和萘替芬，用法為每日1~2次，療程至少2周，真菌學(xué)治愈率為62%~100%。其他治療足癬的外用藥物包括嗎啉類(如阿莫羅芬)、吡咯酮類(如環(huán)吡酮胺)、硫脲類(如利拉萘酯)等。此外，一些角質(zhì)剝脫劑也有一定的抗真菌作用，如水楊酸、雷鎖辛等。某些中藥制劑如土槿皮酊等也被用于臨床。盡管外用藥物是常用的治療方法，但存在著一定的局限性，如患者的依從性差，資料顯示82.5%的足癬患者使用外用藥物堅持不到2周；涂藥不均勻易使皮損遺漏，還會給患者帶來生理和心理上不適感；對鱗屑角化型足癬藥物滲透性較差等。上述原因常導(dǎo)致單純局部治療療效欠佳、復(fù)發(fā)率高(50%~80%)。因此，本共識建議:單純外用藥物治療僅適用于初發(fā)或病灶局限的足癬患者。
7.2系統(tǒng)治療
口服抗真菌藥物能有效治療足癬，具有療程短、用藥方便、不會遺漏病灶、患者依從性較高、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。適用于局部治療效果欠佳、反復(fù)發(fā)作、鱗屑角化型、受累面積較大、伴有某些系統(tǒng)疾病(如糖尿病、艾滋病等)及不愿接受局部治療者。研究顯示口服特比萘芬250/d，1~2周治療足癬，12周時真菌學(xué)治愈率為89.3%，隨訪3年的年復(fù)發(fā)率僅為10%左右；口服特比萘芬1周與外用克霉唑乳膏4周療效和安全性相似。伊曲康唑400/d沖擊治療1周亦有效，真菌學(xué)有效率為56%，但缺乏遠期療效的研究。氟康唑治療足癬的資料較少。特比萘芬和伊曲康唑的安全性已被國內(nèi)外眾多的臨床研究證實，但對某些特殊人群應(yīng)參考說明書使用。
7.3外用藥加口服藥聯(lián)合
治療由于局部治療和系統(tǒng)治療都各具局限性，外用抗真菌藥物加口服抗真菌藥物的聯(lián)合治療在臨床上日益受到推崇。國內(nèi)的一項中重度足癬的單中心隨機對照開放研究顯示，口服特比萘芬250/d共1周加外用特比萘芬乳膏1周治療組(簡稱“1+1”聯(lián)合治療方案)，其療效和安全性等同于口服特比萘芬250/d共2周組，但起效快于后者，而且其療效顯著優(yōu)于單純外用特比萘芬2周組和聯(lián)苯芐唑4周組。研究顯示:聯(lián)合治療方案(“1+1”)，在縮短療程、減少費用、提高依從性和療效、降低復(fù)發(fā)率等方面顯示出優(yōu)勢。尤其適用于反復(fù)發(fā)作、依從性差者。當足癬合并細菌感染時，應(yīng)首先抗細菌治療，局部皮損按濕疹治療原則處理，細菌感染控制后再行抗真菌治療。如病原菌明確為念珠菌感染，應(yīng)首選唑類藥物進行治療。
8. 預(yù)防
   足癬可以治愈，但容易復(fù)發(fā)或再感染，良好的健康教育對預(yù)防足癬、降低復(fù)發(fā)、減少傳播至關(guān)重要。注意個人衛(wèi)生，如自用拖鞋和浴巾。保持足部干燥，穿透氣性好的鞋襪。注意公共衛(wèi)生。積極治療癬病，對自身其他部位的癬病(特別是甲癬)，以及家庭成員、寵物的癬病需要同時治療。

綜上所述，足癬的診斷與治療共識如下：
①足癬的致病菌為皮膚癬菌。
②足癬的診斷應(yīng)依據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合真菌鏡檢和真菌培養(yǎng)。
③足癬治療的目標是清除致病菌，快速解除癥狀，防止復(fù)發(fā)。局部治療、系統(tǒng)治療或聯(lián)合治療均可用于足癬治療。
④局部治療適用于初發(fā)或病灶局限的足癬患者。可以選擇丙烯胺類或唑類以及其他種類的外用抗真菌藥物，需足療程用藥。
⑤系統(tǒng)治療適用于局部治療效果欠佳、反復(fù)發(fā)作、鱗屑角化型、受累面積較大、或伴有某些系統(tǒng)疾病(如糖尿病、艾滋病等)及不愿接受局部治療者。
⑥局部和系統(tǒng)聯(lián)合治療方案(一種外用加一種口服抗真菌藥)，在縮短療程、減少費用、提高依從性和療效、降低復(fù)發(fā)率等方面有優(yōu)勢。尤其適用于反復(fù)發(fā)作、依從性差者。
⑦在局部和系統(tǒng)聯(lián)合治療方案中，口服藥物推薦使用特比萘芬250/d，療程1~2周；如特比萘芬療效不佳可考慮應(yīng)用唑類抗真菌藥物(如伊曲康唑沖擊療法，200，2次/d，療程1周；連續(xù)療法，200mg/d，療程2周)。
⑧外用藥物可選擇丙烯胺類、唑類或其他種類抗真菌藥（表1）。

                     表1 中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科分會足癬治療部分專家推薦使用方案

治療方案                      第一方案                                                                            第二方案

局部治療丙烯胺類外用藥物療程2~4周（注意劑型選擇）             唑類藥物及其他種類的抗真菌外用藥，療程4周

系統(tǒng)治療口服特比萘芬250mg/d，療程2周                                  口服伊曲康唑200~400mg/d，療程1~2周

聯(lián)合治療* 口服特比萘芬250mg/d+外用抗真菌藥物療程1~2周    口服伊曲康唑400mg/d+外用抗真菌藥物，療程1~2周

注：*聯(lián)合治療為一種外用加一種口服抗真菌藥

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