（方文巖主診）
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫屬于中醫(yī)癭瘤病范疇，宋代陳無擇《三因方》將癭瘤病
分為石癭、肉癭、筋癭、血癭、氣癭5類。通過研究本人認(rèn)為：甲狀腺的良
性病變?nèi)鐔渭冃约谞钕倌[、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫等屬于中醫(yī)的氣癭、
肉癭、血癭，而屬于惡性病變的甲狀腺癌則屬于中醫(yī)的石癭。中醫(yī)認(rèn)為：“夫
人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”故致癭瘤
之邪不外乎氣、痰、瘀三邪，氣郁化火，煉液為痰，痰氣搏結(jié)日久則血行失
暢，瘀血內(nèi)生，與痰氣相凝而生結(jié)節(jié)，邪侵日久，易產(chǎn)生內(nèi)熱。本案結(jié)甲伴
瘤內(nèi)出血屬于中醫(yī)的氣癭、肉癭、血癭，法當(dāng)解氣郁、化痰濁、祛瘀血，軟
堅散結(jié)。方用逍遙散疏肝解郁，浙貝母祛痰濁，當(dāng)歸、川芎、丹參等活血化
瘀，海藻、昆布等軟堅散結(jié)以消癭瘤之堅實，而收顯效。
劉某（在賢），女，27歲，平安保險職員，門診登記號：1487524
主訴：左側(cè)甲狀腺腫有腫物突起2周。
病史：患者兩周前因生氣吵架后發(fā)現(xiàn)左頸部突出雞蛋大小腫塊，隧到本市腫瘤醫(yī)院就診。考慮甲狀腺腫瘤，建議手術(shù)切檢。患者因心理壓力巨大，拒絕手術(shù)，于2014年1月4日就診于余。體檢：左頸部可捫及雞蛋大小腫塊，邊緣光整，質(zhì)地堅硬，有壓痛，膚色正常，能伴隨吞咽上下移動，頸靜脈不怒張，頸淋巴結(jié)未捫及。查雙側(cè)甲狀腺彩超顯示：左側(cè)甲狀腺包膜光整，實質(zhì)回聲不均勻，實質(zhì)內(nèi)見多個橢圓形低回聲結(jié)節(jié)，較大一個約4.1cm×3.0cm，較大結(jié)節(jié)伴出血囊性變。提示左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。查血清甲狀腺素測定正常，凝血四項正常。1月6日在超聲導(dǎo)向下行針吸活檢，同時抽吸15ml深褐色不凝血液。1月10日病理回報：甲狀腺濾泡增生伴炎性細(xì)胞浸潤。
初診：2014年1月4日初診。頸部輕微脹無疼痛、近日10多天納差、惡心、消瘦、面色無華、易激動、月經(jīng)過期10天未行，舌暗邊有瘀斑，苔白膩，脈滑數(shù)。證屬氣滯血瘀夾痰郁于里癭瘤?。环ó?dāng)疏肝解郁、活血消癭祛痰。方用逍遙散加味
方藥：柴胡10g，白芍10g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，豬苓10g，薄荷10g，丹參30g，浙貝母15g，郁金10g，金銀花15g，八月札10g，天葵子15g，山慈菇10g，生薏苡仁30g，海藻10g，昆布10g，海浮石15g，神曲30g，三七粉3g（沖服） 14劑，每日1劑，水煎服。服藥后，腫塊質(zhì)地較前明顯變軟，體積明顯縮小。二診原方去三七粉、花蕊石，加三葉青10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，以加強解毒活血消癭功效。服藥28劑，癥狀逐步好轉(zhuǎn)，頸部表面甲狀腺腫塊突起已不明顯，面部氣色紅潤，月經(jīng)已行如前，繼以前方隨證加減。檢查頸部深觸能捫及腫塊，復(fù)查雙側(cè)甲狀腺彩超示：右側(cè)甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)較大一個約1.7cm×1.0cm，無出血性囊性變。繼續(xù)服藥鞏固治療。
按：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫屬于中醫(yī)癭瘤病范疇。宋代陳無擇《三因方》將癭瘤病分為石癭、肉癭、筋癭、血癭、氣癭5類。通過研究本人認(rèn)為：現(xiàn)代常見的單純性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫等屬于中醫(yī)的氣癭、肉癭、血癭等，而屬于惡性病變的甲狀腺癌則屬于中醫(yī)的石癭。癭瘤病在進行中醫(yī)治療時，通過現(xiàn)代檢查、檢驗手段，進行良、惡性的鑒別診斷，對于中醫(yī)辨證論治，提高中醫(yī)療效非常重要。中醫(yī)的整體觀念是治療疾病的關(guān)鍵，惡性病變的局部根治和整體治療相結(jié)合，中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療，對于癭瘤病應(yīng)兼顧而治。
《外科正宗》指出:“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！薄稘健吩?“夫癭瘤者，大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”，故致癭瘤之邪不外乎氣、痰、瘀三邪，氣郁化火，煉液為痰，痰氣搏結(jié)日久則血行失暢，瘀血內(nèi)生，與痰氣相凝而生結(jié)節(jié)，邪侵日久，易產(chǎn)生內(nèi)熱。認(rèn)為，癭瘤病雖為頑固之癥，卻不宜用猛毒之品，應(yīng)以清解氣、痰、瘀，調(diào)達(dá)肝氣，痰瘀共消為法。分析本案病因乃情志所傷，肝氣郁結(jié)，脾虛氣弱，統(tǒng)血無權(quán)，肝郁血虛則疏泄不利，上犯頸部則癭瘤出血，沖任不利則月經(jīng)不調(diào)。對該病的治療除了用逍遙散疏肝解郁，健脾和營外還應(yīng)用海藻、昆布等軟堅散結(jié)以消癭瘤之堅實，浙貝母以祛痰與消堅兼顧，丹參、川芎活血化瘀行氣而通暢經(jīng)脈散郁結(jié)?！侗静菥V目》稱三葉青為“三葉崖爬藤，性味苦、辛、涼，能清熱解毒、活血祛風(fēng)”。天葵子性味甘、苦、寒，歸肝、胃經(jīng)，有清熱解毒，消腫散結(jié)之功，二者共用，相得益彰，增強清解之力，常用來治療腫瘤類疾病，收效明顯。豬苓、茯苓健脾利水，使邪有出路。由于此類患者往往有肝氣郁結(jié)之狀，故每每加用柴胡、郁金、八月札等奏疏肝解郁之效，運用上述諸藥為主，再根據(jù)氣癭、肉癭、石癭、血癭的癥狀特點，靈活用藥。血癭之初當(dāng)用三七粉、花蕊石急以止血，后期當(dāng)用當(dāng)歸、川芎輩活血化瘀。
另外，治療此類疾病時要注重脾胃的調(diào)和,“祛邪不忘扶正”，一方面脾為生痰之源，“治痰不理脾胃，非其治也”，脾健則痰去，有利消除癭瘤。李東垣云：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”、“脾胃一傷，五亂互作”，因此，顧護脾胃使之正常運化，能較好地吸收藥物。所謂正氣存內(nèi)，邪不可干，此后天之本尤為重要，對患者進行有效系統(tǒng)整體的調(diào)理、調(diào)節(jié)，才能標(biāo)本兼
治，根治癭瘤，減少復(fù)發(fā)。臨床用藥常選炒蒼術(shù)、炒白術(shù)和薏苡仁，三者相伍可獲健脾利濕祛邪之效。
