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黑板水氣病脈證并治第十四二、原文分析（二）論皮水證治第05條┬論皮水證治第25條┘1.皮水挾熱證──《越婢加術(shù)湯》：發(fā)越水氣，兼清郁熱，除肌表之濕。2.皮水表實(shí)無(wú)汗證──《甘草麻黃湯》：發(fā)汗宣肺，利水和中。<按語(yǔ)>第24條　　皮水陽(yáng)郁證──《防己茯苓湯》水濕郁遏陽(yáng)氣，水氣與正（衛(wèi)）氣相搏──聶聶動(dòng)《防己茯苓湯》證　　《防己黃芪湯》證同　　　　均是治水氣在表，同用防己黃芪甘草異　證候　皮水陽(yáng)郁證　　　 風(fēng)水表虛證組成　《防己黃芪湯》－白術(shù)　　　　　?。仔g(shù)＋茯苓、桂枝病情　腫勢(shì)為重　　　　　脈浮身重祛除在表之水邪　　汗出、惡風(fēng)（重）作用較強(qiáng)功效　通陽(yáng)化氣表里分消　益氣固表化濕利水第27條　　皮水手足逆冷證──《蒲灰散》：清濕熱、利小便伴濕熱癥狀<按語(yǔ)>（三）氣分病第30條第31條第32條　　水飲所作┬陽(yáng)虛陰凝└脾弱氣滯我們今天上課，要講的是有關(guān)證治方面的皮水證治，我們已經(jīng)涉及到第5條，現(xiàn)在把25條聯(lián)合起來(lái)看一下。首先說(shuō)第5條，它講了皮水挾熱證，用《越婢加術(shù)湯》，這個(gè)方子，一定是理解為是汗法的代表方，但是，因?yàn)樗霈F(xiàn)的情況，就象原文所講的“一身面目洪腫”，皮水，皮里之水，這個(gè)“里水”絕對(duì)不是指石水、正水，因?yàn)槠に牟∥缓推?、肺相關(guān)，脾不能很好的運(yùn)化水濕，肺又失宣發(fā)，這樣就不能夠通調(diào)水道，下輸膀胱，因此，出現(xiàn)了小便不利，肺失宣的話(huà)，因?yàn)榉魏掀っ?，泛溢到皮里的水氣，如果既不能從汗出，又不能從小便而解，這必然會(huì)郁于肺胃而發(fā)熱。所以，《越婢湯》在這里面要發(fā)揮的作用，是發(fā)越水氣，兼清郁熱，為什么還要加白術(shù)呢？白術(shù)是一味健脾利濕、祛濕的藥物，所以，加白術(shù)的意思，就是要除肌表之濕。我說(shuō)發(fā)越水氣，也等于是通過(guò)發(fā)汗法，來(lái)發(fā)散在表的水氣，因此，作為《越婢加術(shù)湯》，特別是大家看到，“一身面目洪腫”的癥狀，說(shuō)明周身面目皆腫，而且腫勢(shì)也很大，不是一般的，因此，得采取，“其在表者，汗而發(fā)之”，這是《越婢加術(shù)湯》證，下面，我要說(shuō)25條，它是用“里水”二字，代表了第5條所言那些內(nèi)容，一證兩方，提到了“《越婢加術(shù)湯》主之，《甘草麻黃湯》亦主之”.“里水，《越婢加術(shù)湯》主之，《甘草麻黃湯》亦主之?！保ǘ?lèi)）請(qǐng)大家看一下，《甘草麻黃湯》所主治的證，是什么證，方劑只有甘草和麻黃兩味藥組成，其比例是1：2，甘草二兩，麻黃四兩，用麻黃的道理顯而易見(jiàn)，也是通過(guò)它的發(fā)汗力，要解除在表的水濕，甘草在這里面就是要和中，對(duì)麻黃的發(fā)汗力，要有一定的牽制作用，所以，以方測(cè)證，它一定得主治皮水表實(shí)無(wú)汗證。所以，兩方若進(jìn)行比較，也就是說(shuō)，一個(gè)《越婢加術(shù)湯》證，是在熱的問(wèn)題上，一個(gè)《甘草麻黃湯》證，是在汗的問(wèn)題上，《越婢加術(shù)湯》證，它有肺胃之郁熱，因此，一定在發(fā)汗之中，要兼清郁熱的作用，作為《甘草麻黃湯》證，正因?yàn)樗鼪](méi)有郁熱，因此，就針對(duì)在表的水濕，用汗法就可以了，兩個(gè)方證之間，一個(gè)是肺胃郁熱熏蒸而汗出，是《越婢加術(shù)湯》證，一定要有石膏在其中，兼清郁熱，作為《甘草麻黃湯》證，因?yàn)槭潜韺?shí)無(wú)汗證，所以，它就是直接發(fā)汗，發(fā)汗宣肺，利水和中。請(qǐng)大家注意一下，《甘草麻黃湯》在煎煮法上，這個(gè)要求依然是仲景一貫的作法，對(duì)麻黃，要求先煮麻黃，去上沫，我們?cè)谥v《葛根湯》的時(shí)候都說(shuō)過(guò)了，麻黃一定要先煮，去掉上沫，這有它的道理，就是防止心煩，麻黃堿的作用我們已經(jīng)知道了，然后，再把甘草內(nèi)入，“煮取三升，溫服一升”，這就是一次服1／3的量，然后說(shuō)“重覆汗出，不汗，再服，慎風(fēng)寒”，可見(jiàn)，在沒(méi)用《甘草麻黃湯》之前，它是無(wú)汗的，而且，為了保證水氣能夠一汗而盡，配合《甘草麻黃湯》的發(fā)汗力，要蓋上被，令他（病人）發(fā)汗，但是，切不可如水流漓，而且說(shuō)，如果一汗，不汗的話(huà)，水氣沒(méi)有盡除，還可以再服藥，水氣盡除則止，同時(shí)，在發(fā)汗的過(guò)程中，要注意慎風(fēng)寒，不要再外感風(fēng)寒之邪，這是關(guān)于《越婢加術(shù)湯》和《甘草麻黃湯》，兩方證的比較，《甘草麻黃湯》證既內(nèi)無(wú)郁熱，外又表實(shí)無(wú)汗，因?yàn)樗剿伢w質(zhì)上，可能不存在著陽(yáng)氣偏盛的情況，因此，即或是皮水發(fā)病，在早期的時(shí)候，并不見(jiàn)郁熱證。這是關(guān)于《甘草麻黃湯》證治，在這里，我要加一個(gè)［按語(yǔ)］，第一在本篇里面，所用的方劑使用麻黃的情況，在10首方劑里，有6首方劑用麻黃，所以，麻黃，在《中藥學(xué)》里面，是第一味藥物，其功效講的是發(fā)汗、平喘、利水，就是因?yàn)樗饶苌闲螝猓帜軌蛳螺敯螂?，利水道，因此，在水氣病里面，可以說(shuō)顯示了它作為主藥的功用。第二，就是在《中風(fēng)》篇，第五篇的［附方］里面，講到了《千金》的《越婢加術(shù)湯》，當(dāng)然，《千金》里面，也是轉(zhuǎn)載了張仲景的這個(gè)《越婢加術(shù)湯》，其中，他（孫思邈）提到了，“腠理開(kāi)，汗大泄”，這個(gè)記述，實(shí)際也說(shuō)明了《越婢加術(shù)湯》證應(yīng)該有汗，這個(gè)汗，由于肺胃郁熱熏蒸來(lái)的，是內(nèi)熱所迫，而《甘草麻黃湯》證，屬于皮水表實(shí)無(wú)汗證，所以，兩個(gè)方證要進(jìn)行鑒別，這里我談的這兩點(diǎn)問(wèn)題，也有利于我們對(duì)今天講的25條，把握原文的精神實(shí)質(zhì)。下面，我來(lái)講24條，第24條，請(qǐng)大家看原文：“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，防已茯苓湯主之?！保ㄒ活?lèi)）這里面有一個(gè)［詞解］，叫做“四肢聶聶動(dòng)”，聶聶動(dòng)是形容其動(dòng)而輕微，不自主的肌肉跳動(dòng)，這是怎么發(fā)生的呢？我們認(rèn)為，皮水，它對(duì)在表的陽(yáng)氣有阻遏，所以，這個(gè)方證，我們給它定為皮水陽(yáng)郁證。首先說(shuō)“皮水為病，四肢腫”，和前面所講的“一身面目洪腫”，是一個(gè)意思，腫在四肢，而且是皮膚腫。所以，仲景用原文把它表述得很清楚，講的是皮水，而且在四肢腫的情況下，伴有聶聶動(dòng)，這和脾主肌肉、脾主四肢緊密相關(guān)的，脾運(yùn)功能不健，因此，水濕歸于四肢，而表現(xiàn)為胕腫，水濕郁遏陽(yáng)氣的結(jié)果。“聶聶動(dòng)”的［詞解］，作為本科生必須會(huì)解釋?zhuān)裁唇小八闹櫬檮?dòng)”，是不自覺(jué)的一種肌肉跳動(dòng)。怎么發(fā)生的？病因病機(jī)是由于在四肢的水氣，皮水，水濕郁遏陽(yáng)氣的結(jié)果，是水氣和正氣相搏、相爭(zhēng)，所出現(xiàn)的情況。也可以說(shuō)，水氣和在表的衛(wèi)氣相搏、相爭(zhēng)，水氣和在表的衛(wèi)氣相搏、相爭(zhēng)，出現(xiàn)的一種輕微跳動(dòng)的感覺(jué)，或者能夠看到肌肉跳，或者是自己感覺(jué)有輕微的跳動(dòng)，這也說(shuō)明它水氣過(guò)盛，陽(yáng)氣被水濕所郁遏，也證明陽(yáng)氣不宣了。《防己茯苓湯》的作用是什么？我們說(shuō)方中有桂枝、茯苓，而且茯苓是六兩，有通陽(yáng)化氣利水之義，桂枝配茯苓，茯苓又是重劑，所以，通陽(yáng)化氣利水的作用，存在著。陽(yáng)氣被郁的情況怎么解決？這里有防己和黃芪，走表祛濕，黃芪和防己的配伍，我們?cè)凇斗兰狐S芪湯》［方解］里面，已經(jīng)解釋過(guò)了，即走表祛濕，能夠使皮下之水從表而解。還有就是桂枝和茯苓，我說(shuō)通陽(yáng)化水，實(shí)際是從小便而出。所以，這個(gè)方子既走表，也走水道，也可以說(shuō)是汗、利兩法。但是，作為苓、桂為主藥，還是利小便法為突出的。特別是桂枝和黃芪的相伍，還有通陽(yáng)行痹，鼓舞衛(wèi)陽(yáng)的作用。那就是說(shuō)，因在表的衛(wèi)氣，在表的陽(yáng)氣被郁，不宣，所以，桂枝和黃芪相配伍，有一種通陽(yáng)行痹，和鼓舞衛(wèi)氣的作用。還有就是甘草的調(diào)和作用，特別是黃芪在其中，不是按表虛證的治法，去固表，而是用黃芪和甘草配伍，加強(qiáng)健脾制水的作用，為使脾氣旺盛，它還有培土以制水的功效。所以，還可以預(yù)防腎水的上泛，以免加重水腫的病勢(shì)。關(guān)于《防己茯苓湯》證，和《防己黃芪湯》證，這兩個(gè)方證有什么異同點(diǎn)呢？下面，我用一個(gè)表格的形式，來(lái)給大家作一下比較，這兩個(gè)湯證，我想從這么幾個(gè)方面來(lái)比較。《防己茯苓湯》證《防己黃芪湯》證同均是治水氣在表，同用防己、黃芪、甘草異證候皮水陽(yáng)郁證風(fēng)水在表表虛證組成《防己黃芪湯》－白術(shù)＋茯苓、桂枝＋白術(shù)病情腫勢(shì)為重，祛除在表之水邪，作用較強(qiáng)脈浮身重、汗出、惡風(fēng)（重）功效通陽(yáng)化氣、表里分消益氣固表、化濕利水一個(gè)，要比較相同點(diǎn)。相同點(diǎn)：均是治水氣在表。在方藥的藥物應(yīng)用上，同用防己、黃芪、甘草三味藥，這是相同點(diǎn)。所說(shuō)的不同點(diǎn)，我想從這么幾個(gè)方面來(lái)鑒別，首先說(shuō)證候上，我們剛剛講過(guò)《防己茯苓湯》證，治的是皮水陽(yáng)郁證，《防己黃芪湯》證，是屬于風(fēng)水在表表虛證，這在證候上兩者的鑒別，《防己茯苓湯》證是屬于皮水陽(yáng)郁證，《防己黃芪湯》證是屬于，風(fēng)水在表表虛證，這是證候上的不同。在組成方藥上，我剛才已經(jīng)說(shuō)了，《防己茯苓湯》里面，是《防己黃芪湯》去掉了白術(shù)，加茯苓、桂枝。作為《防己黃芪湯》，有防己、黃芪、甘草，再就是白術(shù)了，就這么組成的，因?yàn)橥梅兰?、黃芪、甘草，加上白術(shù)，這就是《防己黃芪湯》的成分。在用量上，請(qǐng)大家注意一下，《防己茯苓湯》，防己、黃芪是各三兩，茯苓是六兩，桂枝三兩，甘草二兩。作為《防己黃芪湯》證，《防己黃芪湯》的組成，它的量參差不齊，我曾經(jīng)給大家介紹過(guò)，參照《千金·卷八》的劑量，是比較標(biāo)準(zhǔn)，可供參考。關(guān)鍵我要說(shuō)的，《防己茯苓湯》中，茯苓是六兩，而且有桂枝的配伍，桂枝是三兩。而黃芪的量，《防己茯苓湯》的防己和黃芪各三兩，多于《防己黃芪湯》的防己一兩，和黃芪一兩一分，這在用量上有明顯差異。因此，從病情上來(lái)講，腫勢(shì)，一定以《防己茯苓湯》為重，不然它不能有“苓桂劑”的通陽(yáng)化水，而且用量較大，這是從肌表之水腫勢(shì)上來(lái)說(shuō)較重。也就是說(shuō)，它從條文上說(shuō)，四肢腫，而且包括前面講皮水，“一身面目洪腫”。所以，《防己茯苓湯》的“四肢腫”，且“聶聶動(dòng)”，說(shuō)明它肌表之水的腫勢(shì)比較重，從祛除在表的水濕之邪的力量來(lái)說(shuō)，作用比較強(qiáng)。那就是通陽(yáng)化氣的功效上，依靠苓、桂配伍，通陽(yáng)化氣利水。再有我說(shuō)，既可汗又可利，表里分消。而《防己黃芪湯》，它是針對(duì)脈浮、身重，汗出惡風(fēng)證，特別是汗出、惡風(fēng)為重，證明是表虛為重。因此，用這個(gè)方子，重在益氣固表，化濕利水，或者說(shuō)利水消腫，都是這樣的意思。這是《防己黃芪湯》，重在解決表虛的問(wèn)題，隨著固表止汗，同時(shí)解決水腫。這是兩個(gè)方證，我們比較了異同點(diǎn)，這兩個(gè)條文都是一類(lèi)條文，本科生一定要把握住。怎么鑒別，都是在表的水氣，一個(gè)是陽(yáng)氣被郁，一個(gè)是表氣已虛。在方劑上，用藥相同，都用防己、黃芪和甘草。但是，量的不同，主、輔、佐、使的配伍意義就變化了。所以，相對(duì)來(lái)說(shuō)，《防己茯苓湯》針對(duì)腫勢(shì)為重，祛除在表的水濕作用也較強(qiáng)。所以，它的功效，在于通陽(yáng)化氣，汗利兩用，表里分消?！斗兰狐S芪湯》就是益氣固表，化濕利水消腫之功，好了，這就關(guān)于第24條。下面，我們接下來(lái)再要講的，就是27條，《蒲灰散》。同學(xué)們一定會(huì)記得，我剛剛講過(guò)的，是十三篇治療小便不利證，提到了“小便不利，《蒲灰散》主之”，還有“滑石白魚(yú)散，茯苓戎鹽湯并主之”。一證三方，是屬于同病異治，提出的“《蒲灰散》”，講到了它本方治療濕熱小便不利，也可以后世用于治療熱淋。現(xiàn)在我們要看它用在《水氣病》篇里面，叫做：“厥而皮水者，灰散主之?！保ㄈ?lèi)）“厥而皮水”，那也就證明，這個(gè)皮水兼有手足逆冷，它沒(méi)達(dá)到厥冷的程度，為什么又叫“厥”呢？也是陽(yáng)氣被郁所致，叫做皮水“手足逆冷”證。也就是說(shuō)，《蒲灰散》，它既可以用于治療濕熱的小便不利，或者是熱淋，濕熱淋都可以?，F(xiàn)在，要用《蒲灰散》來(lái)治療皮水，兼有手足逆冷。還應(yīng)當(dāng)兼有什么癥呢？從方測(cè)證來(lái)說(shuō)，既然能夠清利濕熱，它應(yīng)當(dāng)兼有，比方腫勢(shì)比較明顯等癥。作為皮水身腫，本來(lái)腫勢(shì)就重，尤其也是一種陽(yáng)氣被郁的情況，按之沒(méi)指，不惡風(fēng)寒，小便黃或熱、短少，以及舌苔黃膩這樣的一些濕熱癥狀，應(yīng)該相兼。所以，應(yīng)該補(bǔ)充，不僅是手足逆冷，應(yīng)該伴有一些濕熱證，還應(yīng)當(dāng)具備皮水自有的癥，就是皮水腫勢(shì)的問(wèn)題。比方說(shuō)濕熱的問(wèn)題，小便短少、黃，舌苔的黃膩等等，至少是這樣，偏于濕熱型。那逆冷的問(wèn)題怎么解決啊？就得通過(guò)利小便、清濕熱的辦法，把陽(yáng)氣得通，手足逆冷的癥才能隨之解決。因此，《蒲灰散》仍然是一個(gè)清濕熱、利小便作用的方劑。我講的皮水，手足逆冷兼有一派濕熱證候的同時(shí)，仍然用《蒲灰散》來(lái)治，這就證明，仲景教給我們的，不是看癥狀，而是要辨證候，證候的落腳點(diǎn)，落在濕熱上，陽(yáng)氣也是被郁的一種情況。小便不得通，量少或者色黃，就得采取什么治法呢？令陽(yáng)氣得以伸展，得以宣通才行。葉天士總結(jié)，這一條用《蒲灰散》來(lái)治療，體現(xiàn)的是“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”，我覺(jué)得在這一條上體現(xiàn)得非常的清楚。就是說(shuō)，“通陽(yáng)不在溫”，比方剛才我們講，《防己茯苓湯》要解決陽(yáng)氣被郁的情況，它就加重茯苓用量不說(shuō)，還得配上桂枝。茯苓用到六兩，而且用桂枝來(lái)化氣兼解表，也要利小便，給濕邪、熱邪以出路。但是，它（本方）并不是用溫藥，而是用《蒲灰散》這樣的，既能夠清濕熱，又能利小便的方藥。有人說(shuō)，這《蒲灰散》到底怎么用好？一類(lèi)，就象我們《講義》所說(shuō)的這樣，它可以?xún)?nèi)服，但是，也可以外用，這在醫(yī)案里面都有記載，用生蒲黃的話(huà)，它可以化瘀，也可以利水。此外，若有血尿的問(wèn)題，可以用炒蒲黃，但總的來(lái)說(shuō)，用散劑，也是“散者散也”，取其速效，給利小便以通路的妙用。我覺(jué)得，這要是加一個(gè)［按語(yǔ)］的話(huà)，應(yīng)當(dāng)指出的是陽(yáng)水，后世總結(jié)的陰水、陽(yáng)水，作為風(fēng)水、皮水，屬于陽(yáng)水的范疇。如果要是偏于熱證、實(shí)證的話(huà)，應(yīng)該疏風(fēng)宣肺，清熱利水為要。所以，本篇所提到的《越婢湯》、《蒲灰散》，實(shí)際上是體現(xiàn)了這種治法，不僅要宣發(fā)，要疏風(fēng)，而且要清熱利水。就是從汗法、利法上來(lái)講，一定要利水濕，同時(shí)要清熱。《越婢湯》不就是嘛，發(fā)越水氣，兼清郁熱，要用石膏。而《蒲灰散》，清濕熱，是通過(guò)蒲黃、滑石，這樣偏涼的藥物來(lái)解決。所以，為后來(lái)的治法奠定了基礎(chǔ)。再一個(gè)，就是皮水的正治法，它畢竟是屬于陽(yáng)水的范圍，是屬于陽(yáng)中之陰，還是應(yīng)該用汗法。比方說(shuō)，提到的《越婢加術(shù)湯》、《甘草麻黃湯》，這都屬于汗法的代表方?！斗兰很蜍邷?，包括《蒲灰散》，這就是利小便法的代表方，或者說(shuō)，《防己茯苓湯》是汗、利兩用法，這都是同病異治的一種體現(xiàn)。“水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風(fēng)；無(wú)水虛脹者為氣；水，發(fā)其汗即已。脈沉者宜《麻黃附子湯》；浮者宜《杏子湯》?！保ǎ?div 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