張明雪 吳東寧 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
冠心病是危害人類健康及社會(huì)發(fā)展的嚴(yán)重疾病，已成為最常見(jiàn)的疾病和致死的主要原因。中醫(yī)藥學(xué)在冠心病防治中，療效確切、毒副作用小、費(fèi)用低廉則顯示優(yōu)勢(shì)，受到關(guān)注。中醫(yī)學(xué)雖無(wú)“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”這個(gè)病名，但歷代醫(yī)家對(duì)其早有論述，并散載于“心痛”、“胸痹”、“心痹”、“怔忡”等門類，現(xiàn)普遍將其歸于胸痹、心痛等病證范疇內(nèi)。胸痹心痛是指心臟本身病損所致的一種病證，以“兩乳之中，鳩尾之間”，即膻中部位及左胸部疼痛、憋悶為主要臨床表現(xiàn)，并常伴有面白、驚恐、汗出等癥，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。古代文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐均已表明，冠心病的病機(jī)主要是心氣不足，痰瘀互結(jié)。因心氣虛，無(wú)力推動(dòng)血液在脈道中運(yùn)行，則血行瘀滯而導(dǎo)致瘀阻心脈，致陰寒邪氣，如痰濁、水濕等上乘陽(yáng)位，痹阻心脈而致冠心病的發(fā)生。喻嘉言曰:“雄中陽(yáng)氣，如離照當(dāng)空，曠然無(wú)外，設(shè)地氣一上則窒塞有加，故知胸痹者，陰氣上逆之候也?！庇纱丝梢?jiàn),其發(fā)病基礎(chǔ)是心氣不足，而痰瘀等邪氣均由此派生而來(lái)，故病機(jī)特征是心氣虛為本、痰瘀為標(biāo)。因此，深入研究冠心病，豐富和發(fā)展中醫(yī)辨證論治理論，對(duì)提高臨床診治能力和研究水平，具有重要現(xiàn)實(shí)意義。
瓜蔞薤白半夏湯的現(xiàn)代臨床應(yīng)用
張仲景認(rèn)為，胸陽(yáng)不足是胸痹發(fā)生的病理基礎(chǔ)，在《金匱要略·胸痹心痛短氣篇》中云：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！睂⑿乇圆C(jī)一語(yǔ)中的概括為“陽(yáng)微陰弦”，即上焦陽(yáng)氣不足，下焦陰寒氣盛，刻意強(qiáng)調(diào)“陽(yáng)微”即寸口脈沉而細(xì)，系指上焦陽(yáng)氣不足，胸陽(yáng)不振，“責(zé)其極虛也?！薄瓣幭摇奔闯呙}弦緊，指陰邪內(nèi)盛，水飲停聚，上泛胸中而致胸痹心痛。并專門論述了胸痹的主癥特點(diǎn)，創(chuàng)制了方劑：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之”；“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”。仲景把本病的病因病機(jī)歸納為“陽(yáng)微陰弦”，即上焦陽(yáng)氣不足，下焦陰寒氣盛，乃本虛標(biāo)實(shí)之證。在治療上，根據(jù)不同證候，制定了瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等九首方劑，取溫通散寒、宣痹化濕之效，體現(xiàn)了仲景對(duì)心痛、胸痹辨證施治的特點(diǎn)。
瓜蔞薤白半夏湯經(jīng)歷代醫(yī)家的不斷發(fā)揮擴(kuò)充，其臨床應(yīng)用范圍已日益廣泛。據(jù)臨床報(bào)道，瓜蔞薤白半夏湯治療疾病主要涉心腦血管系統(tǒng)疾病：如冠心病心絞痛、病毒性心肌炎、慢性肺源性心臟病、心律失常、癡呆、中風(fēng)后遺癥、腦動(dòng)脈硬化等；神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝绾筮z神經(jīng)痛、神經(jīng)炎、血管神經(jīng)性頭痛等；消化系統(tǒng)疾病：如胃炎、胃潰瘍、結(jié)腸炎、肝炎、肝硬化等；泌尿系統(tǒng)疾?。喝缒I結(jié)石、腎病綜合征、慢性腎炎等；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病：如糖尿病等；外科疾?。喝珙i椎病、肩周炎等；婦科、兒科、耳鼻喉及皮膚科疾病等。
我們臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)，很多冠心病患者在胸陽(yáng)不振、水飲內(nèi)停同時(shí)，多伴有氣虛、鼓動(dòng)無(wú)力之證，故加配白參、黃芪，效果更著。
病案舉驗(yàn)
肖某某，男，53歲，漢族，已婚，經(jīng)理，現(xiàn)居北京市，居處環(huán)境冬春干燥、寒冷，夏秋濕熱、多風(fēng)，于2004年8月10日初診，發(fā)病時(shí)令為立秋。
患者六年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶，胸痛，氣短，曾服西藥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，平素時(shí)有心前悶痛，胸痛徹背，時(shí)發(fā)時(shí)止，近一周因感寒涼后癥狀突然加重，遂來(lái)診。既往有冠心病病史。現(xiàn)見(jiàn)胸痛發(fā)作頻繁，每日3～4次，時(shí)有夜間憋醒，伴胸悶氣短，動(dòng)則益甚，心悸，畏寒，腹脹，便溏，肢體沉重。察其形體肥胖，舌質(zhì)紫暗、苔白膩，診其脈沉滑。檢閱實(shí)驗(yàn)室報(bào)告為：心電圖：心肌缺血，右束支不完全傳導(dǎo)阻滯。中醫(yī)診斷：胸痹(氣虛痰瘀互結(jié)證)。西醫(yī)診斷：冠心病。
該患年過(guò)半百，心氣虛衰，且素體肥胖，痰濕壅盛，又外感寒邪，致心氣益虛，痰邪益重；心氣虛衰,胸陽(yáng)失煦，血脈失其鼓動(dòng)，又痰濁瘀血痹阻，則不通則痛，發(fā)為胸痹。氣機(jī)痹阻，且病久瘀血阻脈，故見(jiàn)胸痛徹背，感寒則痛甚；氣虛日久則陽(yáng)氣虛衰，血行瘀滯，則心失所養(yǎng)，故見(jiàn)胸悶氣短，心悸，動(dòng)則益甚；畏寒，舌質(zhì)紫暗苔白，脈沉均為寒凝，陽(yáng)氣不運(yùn)之候；脾主四肢，痰濁困脾，脾氣不運(yùn)，故肢體沉重；脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，故見(jiàn)腹脹、便溏等癥；形體肥胖，苔膩，脈滑均為痰濁壅阻之征；血屬陰，夜亦屬陰，故入夜加重，時(shí)有夜間憋醒；舌質(zhì)紫暗，脈沉均為瘀血內(nèi)停之候。本患為中老年人，氣血陰陽(yáng)漸衰，心氣不足為本，在本虛的基礎(chǔ)上又形成標(biāo)實(shí)，導(dǎo)致氣滯，痰凝，血瘀交互為患。此為氣虛痰瘀互結(jié)所致，法當(dāng)益氣養(yǎng)心，活血化痰。方擬參芪瓜蔞薤白半夏湯加減治之。
處方：黃芪30g，白參10g，瓜蔞15g，薤白15g，法半夏15g，(加生姜三片)桂枝10g，枳實(shí)15g，厚樸15g，黃連5g，赤芍20g，川芎15g，茯苓20g，仙茅15g，仙靈脾15g，甘草10g。7劑水煎服。每劑藥水煎兩次，混在一起，分早、中、晚三次溫服。忌煙酒、辛辣食品、惱怒、勞倦。
囑其注意休息，不從事劇烈體力活動(dòng)，飲食以清淡為宜。
復(fù)診：服用前方后，患者自覺(jué)胸痛明顯減輕，發(fā)作次數(shù)減少，日1～2次，胸悶、氣短、腹脹亦減輕，畏寒不顯，大便已成形，但偶有惡心、口苦；察其舌暗紅，苔白黃，脈滑。此乃心氣得養(yǎng)，陰霾自散，惟邪郁化火。故前方去仙茅、仙靈脾，加竹茹15g，黃連加至10g。7劑水煎服。囑其減體重,移情易性，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。
三診：患者胸痛基本消失，腹脹、惡心亦除，惟偶有胸悶、氣短，睡眠不實(shí)；察其舌暗紅，苔白，脈滑；查心電：心肌缺血明顯改善。此乃心氣雖提但尚不足，心神不寧。前方去竹茹、枳實(shí)，加麥冬15g，棗仁25g。7劑水煎服。囑其減體重,移情易性，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉。
四診：諸癥均好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔白，脈平；查心電：大致正常心電圖。該患年過(guò)半百，氣血漸衰，為鞏固治療，效不更方，繼服七劑隨診。醫(yī)囑同前。
體會(huì)
冠心病屬于中醫(yī)胸痹范疇。針對(duì)本病本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)互呈，治以溫陽(yáng)益心，活血化痰，標(biāo)本同治。藥用瓜蔞、薤白、半夏燥濕化痰，宣痹散結(jié)。但此乃宿疾，單用經(jīng)方，藥力尚顯單薄，扶正之力不足，祛邪之功稍淺，難取速效，故加以白參大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)益心脾，振奮心陽(yáng)而通心脈，資脾化源而杜痰濕；黃芪補(bǔ)心氣以升元陽(yáng)，益脾氣以利水濕；茯苓益脾補(bǔ)中，寧心安神，仙茅、仙靈脾溫補(bǔ)元陽(yáng)，培先天之本除寒邪，桂枝溫經(jīng)通陽(yáng)宣痹，尤善通心陽(yáng)，枳實(shí)行氣除痞；厚樸行氣消痰，赤芍散行血通脈，川芎活血化瘀，行氣通絡(luò)，因痰瘀水濕日久常易化熱，佐以少量黃連兼清郁熱燥濕，同時(shí)佐制諸藥辛溫之性以防劫陰之弊；甘草調(diào)藥和中。諸藥合用共奏溫陽(yáng)益心，活血化痰之功。
二診心氣得充，元陽(yáng)得培而陰霾自散，惟邪郁化火，故去大熱之仙茅、仙靈脾，而竹茹甘苦寒、潤(rùn)滑泄而不伐脾，清邪熱、滌痰涎而不化燥，涼血養(yǎng)陰，寧神通經(jīng)以祛郁熱且不傷正；三診邪已衰其大半，但心氣仍略不足，故心神不寧，加麥冬清熱益氣養(yǎng)陰，降心火，益心氣，退熱邪，再防邪郁化熱傷陰；加棗仁安心除煩，養(yǎng)心安神，助血益脾。本方針對(duì)冠心病氣虛痰瘀證而設(shè)，益氣養(yǎng)心，行氣豁痰以治其本；活血化痰，以治其標(biāo)。全方以補(bǔ)為通，通補(bǔ)兼施，補(bǔ)而不助其壅，通而不損其正，共奏益氣養(yǎng)心，活血化痰，兼以行氣之功，邪正兼顧，標(biāo)本兼治，故病可愈。
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