淺談冠心病心絞痛的經(jīng)方治療
廣州中醫(yī)藥大學(xué) 蔡文就
【摘要】冠心病心絞痛是內(nèi)科常見急重癥，在1984年全國(guó)中醫(yī)治療痛證會(huì)議上，將此病確定為“胸痹心痛”，此證名出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病篇》，而仲景在論中對(duì)此病證作了廣泛而精辟的論述，并制定出多門治療法則及方藥，后世醫(yī)家應(yīng)驗(yàn)于臨床，亦收到良好效果?，F(xiàn)根據(jù)論中原文精神，結(jié)合現(xiàn)代臨床的具體運(yùn)用，以及筆者的治療體會(huì)，“胸痹”之病有如下八種治療大法。1、溫化痰飲、宣通心陽法，主方栝萎薤白半夏湯。2、清熱化痰、散結(jié)寬胸法，主方小陷胸湯。3、疏暢氣機(jī)、理氣活血法，主方四逆散。4、活血化瘀、通脈止痛法，主方桂枝茯苓丸。5、溫振心陽、祛寒通脈法，主方人參湯。6、溫中健脾、蠲飲通絡(luò)法，主方苓桂術(shù)甘湯。7、補(bǔ)益陰陽、通陽復(fù)脈法，主方炙甘草湯。8、回陽救逆、溫運(yùn)心脈法，主方四逆加人參湯。
冠心病心絞痛是內(nèi)科常見急重癥，在1984年全國(guó)中醫(yī)治療痛證會(huì)議上，將此病確定為“胸痹心痛”，此證名出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病篇》，而仲景在論中對(duì)此病證作了廣泛而精辟的論述，并制定出多門治療法則及方藥，后世醫(yī)家應(yīng)驗(yàn)于臨床，亦收到良好效果?，F(xiàn)根據(jù)論中原文精神，結(jié)合現(xiàn)代臨床的具體運(yùn)用，以及筆者的治療體會(huì)，對(duì)經(jīng)方治療冠心病心絞痛的治法方藥作一概括介紹。
1、溫化痰飲，宣通心陽法（瓜蔞薤白半夏湯：瓜蔞實(shí)12克、薤白9克、半夏9克，白酒70毫升）
適用于痰飲停胸，窒塞陽氣，阻滯心脈之證。證見心痛徹背、咳唾痰涎、胸悶惡心、腹脹食少，舌淡胖苔白，脈滑。方用栝蔞薤白半夏湯。若兼瘀血而造成痰瘀互結(jié)者，可加丹參、川芎、香附、紅花、益母草；若腹脹納呆、神疲乏力等脾虛見證明顯者，加黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓。
2、清熱化痰，散結(jié)寬胸法（小陷胸湯：黃連6克、半夏12克、瓜樓實(shí)20克）
適用于痰熱互結(jié)，壅塞胸中，閉阻心脈之證。證見心中灼痛或悶痛，煩躁不安，氣粗，咯痰黃稠，惡心口干，大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)，方用小陷胸湯。若痰盛者加石菖蒲、天竺黃；若瘀熱結(jié)胸而心痛劇者，加丹皮，赤芍、郁金、蒲黃、延胡索。
3、疏暢氣機(jī)，理氣活血法（四逆散：柴胡12克、枳實(shí)或枳殼12克、芍藥12克、炙甘草6克）
適用于氣滯上焦，胸陽失展，血脈不和之證。證見心胸陣發(fā)性隱痛，痛無定處，遇情緒激動(dòng)而誘發(fā)，伴胸脅脹悶，時(shí)欲太息，噯氣納差，舌紅苔薄白，脈弦。方用四逆散。若心胸疼痛伴有灼熱感者，加黃芩、栝萎；疼痛較劇者，加川楝子、延胡索、郁金；若噯氣嘔吐甚者，加竹茹、法夏、降香；若兼有瘀血阻滯者加丹參、川芎、三七；若神疲乏力，納差便溏等脾虛見證顯著者，宜枳實(shí)改用枳殼，加黨參、白術(shù)。
4、活血化瘀，通脈止痛法（桂枝茯苓丸：桂枝10克、茯苓10克、牡丹皮10克、桃仁10克、芍藥10克）
適用于瘀血阻滯，血流失暢，心脈不通之證。證見心前區(qū)或胸骨后疼痛較劇或刺痛，痛處固定，伴胸悶，四肢麻木，舌暗紅或紫暗，或見瘀斑瘀點(diǎn)，脈弦澀。方用桂枝茯苓丸。若氣滯見證明顯者，加郁金、延胡索、川楝子、香附；若胸痛劇烈而呈絞窄樣或刀割樣痛者，加三七、歸尾、乳香、沒藥；若久治不愈而反復(fù)發(fā)作者，加澤蘭、王不留行、三棱、莪術(shù)。
5、溫振心陽，祛寒通脈法（人參湯：人參9克、甘草9克、干姜9克、白術(shù)9克）
適用于心陽虧虛，心脈失于溫煦，寒凝心脈之證。證見心悸動(dòng)而痛，遇寒加劇，胸悶短氣，四肢不溫，倦怠乏力，語音低微、汗出多、納呆、舌淡苔白、脈微弱。方用人參湯。若心痛甚而頻作者，加高良姜、細(xì)辛、吳茱萸；若短氣、汗出多者重用人參，加生黃芪；若兼氣滯血瘀者，加香附、川芎、檀香、雞血藤。
6、溫中健脾，蠲飲通絡(luò)法（苓桂術(shù)甘湯：茯苓12克、桂枝9克、白術(shù)9克、炙甘草6克）
適用于脾虛失運(yùn)，飲停于胸，阻遇心陽之證。證見心胸支撐，脹滿隱痛，頭暈?zāi)垦?/strong>，心悸氣短，身疲乏力，納呆，小便不利，舌淡胖邊有齒印，苔白潤(rùn)，脈沉緊。方用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯。若腹脹、納呆、便溏者，加黨參、淮山、雞內(nèi)金；胸悶較甚者，加半夏、枳殼、陳皮、薤白；兼有瘀阻而心胸疼痛較劇者，合用三七末或云南白藥沖服；若脾虛及腎而尿少，頭面肢體浮腫顯著者，加熟附子、車前子。
7、補(bǔ)益陰陽，通陽復(fù)脈法（炙甘草湯：炙甘草12克、桂枝9克、生姜9克、大棗10枚、人參6克、生地30克、阿膠12克、麥門冬10克、麻仁10克）
適用于陰陽兩虛，氣血不足，心脈不暢之證。證見心胸悶痛，面色晄白，頭暈耳鳴，心悸氣促、煩躁不安，口干，舌淡少津，脈結(jié)代，方用炙甘草湯。若偏心陰虛，加柏子仁、桑椹子、元肉（亦稱龍眼）、遠(yuǎn)志；若心陽虛者，加桂枝、薤白、淫羊藿；若心痛甚者，加丹參、三七、益母草。
8、回陽救逆，溫運(yùn)心脈法（四逆加人參湯：附子15克、干姜10克、人參6克、炙甘草6克）
適用于心腎陽衰、陰寒內(nèi)盛、胸陽郁閉之證。證見胸背冷痛，或刺痛，心悸氣短，神疲怯寒，四肢厥冷，下利滑谷，面色白，淡舌苔白滑，脈沉微細(xì)弱。方用四逆加人參湯。若胸部刺痛，痛處固定，舌紫暗者，加丹參、川芎、栝萎、薤白；若大汗淋漓，脈微欲絕者，重用人參、附子，加煅龍骨；若卒然胸部劇痛，肢冷汗出，甚至昏厥者，即含服活心丸或蘇合香丸。
9、病案舉例
例1，陳××，女性，45歲，干部，住院號(hào)64217。因反復(fù)胸部悶痛，心悸1年多，加重2周，于1991年2月26日住院。患者于1年前，因胸悶痛往某醫(yī)院檢查心電圖提示心肌勞累，診為冠心病。近兩周因勞累過度而胸痛發(fā)作頻繁，并向左肩背部放射，伴心悸、胸悶、氣短，咳嗽痰白，神疲乏力，手足發(fā)麻，納呆，二便調(diào)。體查：血壓14／9KP，心率7 6次／分，心律整齊，第一心音稍低鈍，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈弦滑細(xì)。心電圖結(jié)果符合心肌缺血改變，西醫(yī)診為冠心?。褐嗅t(yī)診斷為胸痹心痛，證屬痰飲阻滯心脈，用溫化痰飲，宣通心陽法，擬栝蔞薤白半夏湯加味。處方：瓜蔞皮15g，薤白15g，法夏12g；黨參20g，云苓20g，炙甘草6g，丹參30g，川芎12g，香附12g。水煎服。每日1劑。服藥4劑后，胸痛程度減輕，發(fā)作次數(shù)減少，心悸，胸悶，氣促亦隨之減輕。唯仍覺身疲乏力，納差，手足發(fā)麻。續(xù)上方加黃芪30g，三七末3g(沖服)調(diào)治月余，胸痛消失，諸癥基本好轉(zhuǎn)，復(fù)查心電圖大致正常，于1991年4月25日帶藥出院，門診隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。
按：本例為痰阻胸痹之證。因痰飲停蓄心胸，心脈受阻而致胸痹心痛；痰為陰邪，其性粘滯，停于心胸，阻滯血運(yùn)，故出現(xiàn)手足發(fā)麻，舌暗的瘀阻見證；“脾為生痰之源”，脾虛失運(yùn)，水濕不化，釀成痰飲，反過來又妨礙脾的運(yùn)化，故兼見神疲乏力，納呆的脾虛癥狀。因此，治療上應(yīng)用栝萎薤白半夏湯以化痰通陽宣痹為主，輔以健脾、活血而獲效。
例2，張××，男性，57歲，教師，住院號(hào)65462。因胸部悶痛不適反復(fù)發(fā)作半年，加重3天于1991年5月18日住院，有高血壓病史5年，患者平素性情抑郁，3天前因與家人不和而誘發(fā)胸悶時(shí)痛，昨天胸痛發(fā)作兩次，持續(xù)時(shí)間約3～5分鐘，含服硝酸甘油片可緩解，伴頭眩頭痛，神疲乏力，胃納減少，時(shí)噯氣；大便爛。體查：體胖，血壓18／14KPa,心率82次／分，律整，無雜音，舌質(zhì)淡稍暗，苔薄白，脈弦細(xì)。心電圖檢查結(jié)果：左室壁心肌勞累。西醫(yī)診斷為高血壓病，冠心病心絞痛。中醫(yī)診斷為眩暈、胸痹，乃肝失疏暢，氣滯心胸所致，擬疏肝，行氣法用四逆散加味。處方：柴胡12g，枳殼12g，白芍15g，甘草6g；法夏10g，茯苓15g，丹參15g，三七末3g(沖服)，鉤藤12g。水煎服，每日1劑。服3劑后，胸悶減輕，心絞痛基本消失，精神好轉(zhuǎn)，余癥亦不同程度減輕，舌脈同前，守上方加太子參(后用黨參)、白術(shù)，連進(jìn)20余劑，心絞痛未再發(fā)作，諸癥消除，復(fù)查心電圖正常。
按：清代沈金鰲：“心痛之不同如此，總之七情之由作心痛”，七情所傷而誘發(fā)心痛者，臨床上是常見的。本例亦因情懷不悅而肝郁氣滯上焦，胸陽失展，血脈失和，故發(fā)胸悶心痛。因肝氣橫逆，犯及中焦而出現(xiàn)神疲乏力，胃納減少，噯氣，大便爛等脾胃氣滯之見癥，故用四逆散加健脾益氣之品施治而獲效。四逆散能疏肝理氣而解郁，使心脈運(yùn)行通暢則心痛解除，而方中白芍與甘草同用可緩急舒攣止痛。因此，凡屬于肝失疏泄，氣滯心胸的胸痹心痛，均可用本方加減治療。
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