糖尿病腎病與經(jīng)方瓜蔞瞿麥丸
天津中醫(yī)藥大學第二附院 腎內科 楊玉蘭 郵編：300150
關鍵詞：糖尿病腎病 瓜蔞瞿麥丸 上燥下寒
糖尿病腎病（Diabetic Nephropathy 簡稱DN）又稱糖尿病性腎小球硬化癥，是糖尿病特有的嚴重的微血管并發(fā)癥，也是糖尿病人死亡的主要原因。糖尿病人一旦發(fā)生腎臟損害，出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，則腎功能持續(xù)性減退直至終末期腎功能衰竭。DN中醫(yī)辯證復雜，多為本虛標實，治療從多方位著手，從而在有效地阻斷DN病情的發(fā)展、延緩慢性腎衰的進程中發(fā)揮了不可低估的作用。我們從腎虛、上燥下寒的角度探討DN的發(fā)病機制，尋找有效的治療DN方劑。
（一）糖尿病腎病的中醫(yī)病理機制
糖尿病腎病是糖尿病晚期合并癥，中醫(yī)無糖尿病腎病病名，但對糖尿病腎病的描述早有記載，即它是由消渴病日久而成。常常表現(xiàn)水腫、小便不利、乏力、腰痛、甚或虛勞等。消渴病的基本病理特點是陰虛燥熱，他也貫穿糖尿病腎病的始末，并演繹寒熱虛實、陰陽錯雜的病理狀態(tài)。但是發(fā)展的基本規(guī)律是漸趨氣陰兩虛、陰陽兩虛。臨床不乏水腫明顯，而又口渴多飲等陰陽失調，上燥下寒的表現(xiàn)，《圣濟總錄》云：“消渴日久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，水液聚瘀體內而成水腫。” 當然夾雜有血瘀、痰濁的病理表現(xiàn)，也是在陰陽兩虛，臟腑功能失調的基礎上變化而來。
糖尿病腎病口渴的原因無外乎有以下幾點：一是陰虛燥熱，二是由于陽氣虛衰，下焦陰寒內盛，致陰盛于下，陽浮于上，是渴為標，寒為本。因此， 陰虛、陽虛、陰陽兩虛，甚至包括血瘀皆可出現(xiàn)口渴表現(xiàn)。水腫是由脾腎兩虛，氣化失常，水濕內停所致，是由消渴，陰損及陽，臟腑氣化功能失常發(fā)展而成。《證治準繩》說：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣，故上中下三焦之氣有一不化，則不得如決瀆之水而出矣。” 因此糖尿病腎病常常是下焦陽虛，上焦有熱并存。陽虛寒濕格拒其君相之火，上灼肺金，故而上燥下寒。
（二）瓜蔞瞿麥丸組成及方解
瓜蔞瞿麥丸系張仲景《金匱要略》中方劑，在《消渴小便不利淋病脈證并治第十三》篇曰“小便不利者，有水氣，其人若渴，栝蔞瞿麥丸主之”。主治消渴而又有小便不利的上燥下寒證。上燥：口渴，飲水不止；下寒：腰以下水腫，腹中痛，小便少。
方藥組成有：栝蔞根2兩、 茯苓、 薯蕷各3兩、 附子一枚（炮）、 瞿麥一兩。上五味，末之，煉蜜丸梧大，飲服三丸；日三服，不知增至七八丸，以小便利，腹中溫為知。功效：溫陽益腎，除熱生津，方中瓜蔞、山藥生津潤燥，以治其渴；茯苓、瞿麥滲泄行水，以利小便；炮附子溫陽化氣，使津液上蒸，水氣下行。本方主治“命門火衰，陽虛不化，不能化為氣，氣化為液，津液不布，陽虛于下，燥熱于上是也”。該方寒溫并用，通補合施，組方精妙，著名醫(yī)家冉雪峰曾盛贊此方：“此方清上溫下，半通半補，一方兩扼其要。”
其他醫(yī)家對此方的體會有更詳盡論述。尤在涇在《金匱要略心典》中指出：“此下焦陽弱氣冷，而氣化不行之證，故以附子益陽氣，茯苓、瞿麥行水氣，觀方后云，腹中溫為知，可以推矣。其人若渴，則是水寒偏結于下，而燥火獨聚于上。故更以薯蕷、瓜蔞根，除熱生津液也，夫上浮之焰，非滋不熄，下積之陰，非煖不消，而寒潤辛溫，并行不悖，此方為良法。”
陳修園《金匱要略淺注》曰“此言小便不利。求之膀胱。然膀胱之所以能出者，氣化也；氣之所以化者，不在膀胱而在腎，故清上焦之熱，補中焦之虛，行下焦之水，各藥中加附子一味，振作腎氣，認為諸藥之先鋒。”
《金鑒》“小便不利，水蓄于膀胱也。其人若渴，水不化生津液也。以薯蕷、花粉潤燥生津，而苦渴自止；以茯苓、瞿麥滲泄利水，而小便自利，更加炮附子宣通陽氣，上蒸津液，下行水氣，亦腎氣丸之變。”
現(xiàn)代醫(yī)者臨證，凡下焦陽弱氣冷，證見小便不利之消渴，亦見癃閉及前列腺肥大，及老年尿道綜合征等所致小便不利者皆可用之。
（三）討論
冉雪峰認為該方所治病證，蓋雖有水氣,是源于消渴發(fā)展而至，“氣窒津阻,水仃液涸,” 從其癥狀及病理演變看與現(xiàn)代醫(yī)學的糖尿病腎病非常相近，糖尿病主癥的特點癥：在早期，有高糖血證時——口渴——上焦燥熱；又有腎病、甚至腎病綜合征的表現(xiàn)，蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能不全——脾腎氣虛、脾腎陽虛、陰陽兩虛。糖尿病腎病的最終結果為腎陽虛衰。因此用瓜蔞瞿麥丸治療糖尿病腎病，既能溫陽化氣、利水消腫，又能滋陰清熱，緩解消渴癥狀，其根本在于針對其主要病機而施治，方中天花粉不僅能解決陰虛燥熱造成的消渴，也解決脾腎兩虛，氣化失常，津液不能上乘造成的口渴。
筆者曾用瓜蔞瞿麥丸治療糖尿病腎病兩例，臨床觀察指標，一是水腫的減退和尿量的增加；二是口渴癥狀的解除，血糖的穩(wěn)定。實踐證明，臨床得到很好的效果。當然，絡脈瘀阻也是糖尿病腎病的重要病機，因此處方上加用了活血化瘀藥和益氣藥。因為溫陽藥、益氣藥能增加血液動力，使血流加快，從而了預防糖尿病腎病合并癥。
舉例如下：患者男性、75歲，糖尿病史二十余年，入院時全身高度水腫，大量蛋白尿，尿少，同時口干欲飲，須每日飲水量兩暖壺，明顯乏力，食欲差，舌質淡、苔黃厚，少津液，脈沉滑。用瓜蔞瞿麥丸加味，處方如下：天花粉20克、 茯苓15克、 山藥12克、炮附子9克（先煎）、 瞿麥12克、黃芪15克、當歸12克、葛根12克、生牡蠣30克（先煎）、鬼箭羽9克。配合西藥對癥治療，住院十余天，腫消，口渴止，血糖穩(wěn)定，尿蛋白減少，又住院二十多日，病情明顯好轉出院。
筆者專注于此方對糖尿病腎病的應用觀察?；诶碚撋舷嗳菪?，而缺乏循證醫(yī)學大樣本的觀察，今后需進一步充實理論研究和臨床實踐。應該指出臨床實踐中辨病不等于辨證，在基礎治療同時，配合中醫(yī)辨證論治治療糖尿病腎病，對減少尿蛋白，改善腎功能，控制疾病的進展有積極作用。
文獻摘要
1、魏聰，《糖尿病腎病中醫(yī)藥治療展望》 遼寧中醫(yī)雜志 2005年32卷7期
2、林蘭、倪青、黃彥敏 《糖尿病腎病的病因學研究述評.》 醫(yī)學研究通訊 2000年，29（2）:16
3、李文瑞，《金匱要略湯證論治》 中國科學技術出版社 2000-12-1
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