一、水腫（糖尿病腎?。?/strong>
方選真武湯合五苓散增減
治驗(yàn)：張某，男，46歲。1995年9月就診?；颊哂?992年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病，經(jīng)口服降糖藥，血糖控制在6.8～9.0mmol/L，其后未予注意，飲食不加控制，藥物亦未按醫(yī)囑服用。于1995年6月出現(xiàn)雙下肢浮腫，繼之顏面浮腫，住省某醫(yī)院，診為糖尿病腎病，經(jīng)治療半月余，未見(jiàn)效果，遂轉(zhuǎn)入簡(jiǎn)易病房，邀中醫(yī)診治，曾服導(dǎo)水茯苓湯、濟(jì)生腎氣湯、十棗湯等，有小效，但浮腫仍很?chē)?yán)重，下肢按之沒(méi)指，每日用速尿800mg，尿量不及1000ml，大便2～3日1次，量不多。
刻診：患者面目浮腫，不能平臥，坐于床邊，兩足下垂；面色無(wú)華，精神萎靡，語(yǔ)音低微；脈象沉細(xì)，似有似無(wú)；舌質(zhì)淡黯，苔白滑。捫之手足涼而不溫，呈現(xiàn)一派氣虛濕寒之象。尿常規(guī)：PRO(++)，GLU(++)。綜合辨證，顯系脾腎虛寒，陽(yáng)氣式微。
治以溫腎壯陽(yáng)，健脾利水。
選真武湯合五苓散增減治之：炮附子15g（先煎1小時(shí)），生白術(shù)30g，茯苓30g，生白芍15g，澤瀉15g，豬苓15g，桂枝10g，淡干姜10g，生甘草6g，水煎服。服6劑，尿量增之1500ml左右。
二診：上方附子增至30g，加牛膝15g，并停用速尿。
三診：上方服用6劑，尿量增至2000ml左右，大便每日1次，面目及下肢浮腫有明顯消退，精神狀態(tài)亦有好轉(zhuǎn)。上方繼服15劑，浮腫消退。尿常規(guī)：PRO（±），GLU（-）?；颊咭蠡毓世镎{(diào)養(yǎng)，繼服上方，兩日1劑，并加服金匱腎氣丸（水丸），每次5粒，1日3次。
四診：一月后，患者前來(lái)復(fù)查，面色亦有紅潤(rùn)，四肢轉(zhuǎn)溫，脈象亦有起色，尿常規(guī)：未見(jiàn)異常。改用金水寶膠囊，每次2粒，1日3次；與金匱腎氣丸同服。半年后隨訪，未再出現(xiàn)異常，生活可以自理。
按語(yǔ)：糖尿病腎病，是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，歸屬于中醫(yī)“腎消”、“虛勞”、“水腫”等范疇。此例陽(yáng)虛證候明顯，附子當(dāng)為溫陽(yáng)扶衰的主要藥物，以前所服方藥雖用附子，但量少且更換方藥頻繁，使附子未能發(fā)揮正常作用。真武湯為溫腎壯陽(yáng)的首選方劑，所用附子量大，毒性亦大，為使發(fā)揮正常作用，要注意三個(gè)問(wèn)題，一是必須是炮制過(guò)的制附子；二是要先煎一個(gè)小時(shí)，再納它藥；三是要與干姜、甘草配伍，即含四逆湯方義。這樣就可以增強(qiáng)附子的功效，而其毒性會(huì)明顯減低。
二、水腫（喉癌術(shù)后）
方選當(dāng)歸芍藥散與五苓散、五皮飲加減。
治驗(yàn)：李某，男，61歲，于2008年4月就診。病人患喉癌術(shù)1年余，其癌灶已轉(zhuǎn)移左耳后，因下肢浮腫月余來(lái)診。
刻診：患者由家屬攙扶，舉步蹣跚，面色萎黃，精神委頓，不能說(shuō)話(huà)，病情由兒女代述：雙下肢浮腫，按之沒(méi)指，足面腫甚，曾用安體舒通、雙氫克尿塞等藥物治療，浮腫未見(jiàn)消退，特求中醫(yī)會(huì)診。舌質(zhì)紫黯，舌苔白膩；脈象沉細(xì)無(wú)力。脈證合參，并考慮病情之進(jìn)展，顯系血瘀阻滯，水濕蘊(yùn)結(jié)所致。
用活血利水與滲濕利尿的方法合而治之。
方選當(dāng)歸芍藥散（《金匱要略》）與五苓散（《傷寒論》）、五皮飲（《和劑局方》）加減。
方藥：當(dāng)歸10g，赤芍30g，川芎6g，生白術(shù)15g，茯苓皮30g，澤瀉15g，冬瓜皮30g，陳皮10g，豬苓15g，桂枝6g，益母草30g，澤蘭15g，大腹皮15g，地骨皮15g，生姜皮10g，半枝蓮15g，生甘草6g。水煎服。
復(fù)診：服藥7劑，雙下肢浮腫消退，足面浮腫亦明顯減輕，患者感到肢體輕松，行走亦較便利。后改用活血化瘀、消腫解毒方藥，以治療其癌塊病灶。
按語(yǔ)：此例浮腫與一般浮腫不同。一般浮腫多為脾腎兩虛，水濕內(nèi)聚所致。而此例浮腫以“毒”為盛，此“毒”乃指血瘀、濕阻、水聚等多種因素，特別是血分瘀滯導(dǎo)致水濕不行是主要毒素。所以，在治療上要重視活血利水，只有血路通了，絡(luò)脈通了，過(guò)多的水濕才能排除體外?；钛拇矸絼┦钱?dāng)歸芍藥散，活血利水的代表藥物是益母草、澤蘭，而兼有解毒作用的是半枝蓮 。當(dāng)然還有其他藥物，如半邊蓮、七葉一枝花、馬鞭草等，但其效果和安全性都不如前者。如果沒(méi)有入血分的藥物，而只是行氣利水的藥物，猶如隔靴搔癢，不濟(jì)于事。
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