水腫，在《金匱》里有專門論述，但也見(jiàn)于其他病證之中。如“消渴小便不利病”篇、“婦人妊娠病”篇、“痰飲病”篇以及《傷寒》少陰病等。水氣和痰飲同出一源，皆為人體水液運(yùn)行失常停留于體內(nèi)所致之病，而水腫為水液停于全身所致，因而有浮腫癥狀。關(guān)于水氣病的分類，在《金匱》水氣病中是根據(jù)病因、癥狀而分為風(fēng)水、皮水、正水、石水。在治療方面，仲景首創(chuàng)發(fā)汗、利水、逐水之法。后世醫(yī)家，多根據(jù)這些法則組方用藥或選用仲景方藥治療水腫病甚至不少疑難重證獲得可靠的療效?，F(xiàn)將臨床常用診治方法介紹如下。
1 陽(yáng)水
1.1 風(fēng)水泛濫 證候：惡風(fēng)。一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出無(wú)大熱；里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利。舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄白，甚或咽喉紅腫痛。治法：祛風(fēng)行水。方藥：越婢湯或越婢加術(shù)湯，表邪重而偏寒者，去石膏加防風(fēng)、羌活；咳喘加杏仁、陳皮，甚者加桑白皮，葶藶子；咽喉紅腫痛加牛蒡子、象貝、蒲公英；血尿明顯，加白茅根、蒲黃。據(jù)藥理作用研究：麻黃能使冠狀動(dòng)脈血管擴(kuò)張，增加冠脈流量，與垂體后葉素合用升壓時(shí)，能克服垂體引起冠脈血管收縮和心臟抑制。麻黃堿對(duì)心臟有強(qiáng)大興奮作用，但反復(fù)應(yīng)用，或一次用量很大則引起抑制作用。偽麻黃堿較麻黃堿有顯著利尿作用。對(duì)實(shí)驗(yàn)性腎小管腎炎之犬亦有產(chǎn)生利尿作用。重者則無(wú)。當(dāng)人處在高溫環(huán)境中時(shí)用麻黃堿50mg，1.5至2小時(shí)后，汗液分泌比未用者更快更多。
白術(shù)，有明顯的利尿作用和持久作用。對(duì)不麻醉貓，靜注煎劑0.05～0.25g/kg，尿量增加2～3倍，6～7小時(shí)后仍高于正常，胃灌治藥1～3g/kg，尿量增加2～6倍，6～7小時(shí)后仍正常。白術(shù)能增加鈉的排出量，且排鈉勝于排水，故其作用可能是繼發(fā)于電解質(zhì)重吸收的減少，有汞撒利樣排氯排鈉作用。又有增加尿中二氧化碳容量，PH值以及增加鉀排泄。
1.4 風(fēng)水濕熱 證候：傷寒瘀熱在里，身必黃；風(fēng)水頭面四肢浮腫。小便不利而黃，咽喉痛，皮膚濕疹，舌苔白膩或黃膩，脈滑浮。治法：祛風(fēng)清熱解毒，利濕。方藥：麻黃連翹赤小豆湯。腫甚加五皮飲；咽痛加蒲公英、牛蒡子；小便短赤加車前子、滑石；皮膚濕疹加苡仁、苦參。麻黃連翹赤小豆湯治療陽(yáng)水44例，效果好。作者體會(huì)，治療陽(yáng)水除遵“腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗”的原則外，還應(yīng)注意兼運(yùn)脾陽(yáng)，以期表里分消；本方可發(fā)汗，利尿分消水濕，故治陽(yáng)水有效。治療期間采用無(wú)鹽或低鹽飲食，浮腫消失1周后，即恢復(fù)正常飲食。麻黃連翹赤小豆湯治療急性腎炎12例，方用麻黃、甘草、生姜各3g，杏仁、桑白皮、大棗各9g，連翹12g，赤小豆30g。在所治病例中均有血尿及不同程度蛋白尿，10例有管型。結(jié)果：5～15天消退，常規(guī)于10～158天恢復(fù)正常。平均服藥41劑后，11例痊愈，1例好轉(zhuǎn)。
2 陰水
2.2 腎陽(yáng)衰弱 證候：面浮，腰以下腫甚，陰下濕冷，腰酸重，尿少，四肢厥冷，畏寒神疲，舌胖大、色淡，苔白，脈沉遲或沉細(xì)。治療：溫暖腎陽(yáng)，化氣行水。方藥：真武湯。陽(yáng)虛甚者加巴戟、葫蘆巴、肉桂心；喘息，自汗，不得臥，加人參、五味子、煅牡蠣；浮腫，口干渴者用栝蔞瞿麥丸治療為好。栝姜瞿麥丸加味治療尿路感染186例，方用：栝萎根20g，茯苓、山藥各30g，制附片6～15g，瞿麥15～30g，隨癥加味。結(jié)果：痊愈149例，顯效16例，好轉(zhuǎn)9例，無(wú)效10列。有效率94.6%。作者體會(huì)，尿路感染多系膀胱濕熱，腎氣虛弱所致，本方具振奮腎氣兼清利是治療大法。運(yùn)用本方關(guān)鍵在于栝萎根與制附片兩者劑量的配伍問(wèn)題，渴飲嚴(yán)重時(shí)，栝蔞根應(yīng)倍于附片，增強(qiáng)生津止渴潤(rùn)燥止咳之力。以免飲水過(guò)多，而水液排泄減少，同時(shí)減輕脾轉(zhuǎn)輸水液之負(fù)擔(dān)，免使水腫加劇。當(dāng)腎陽(yáng)漸復(fù)，氣化復(fù)常，渴飲大減時(shí)，酌情減輕栝蔞根的用量。
2.3 血虛肝郁脾虛 證候：婦人妊娠或經(jīng)期腹中拘急，綿綿作痛，足跗浮腫，小便不利，舌質(zhì)淡，苔白膩。治法：養(yǎng)血疏肝，健脾除濕。方藥：當(dāng)歸芍藥散。腫甚加防己、陳皮、大腹皮；腎虛腰痛加菟絲子、川斷；氣滯明顯加枳實(shí)。據(jù)報(bào)道，用本方治療肝虛血滯，脾困水停的水腫證取得較好療效。有人用本方治療水腫、慢性腎炎、癃閉、眩暈、功能性子宮出血等。后滕氏用微生物實(shí)驗(yàn)方法，證實(shí)本方各組成生藥及其混合制劑中均含有葉酸，煙堿酸和維生素H。其中以當(dāng)歸、川芎、芍藥合量最高。故說(shuō)明該方有抗貧血功效。
3 體會(huì)
己椒藶黃丸已在痰飲節(jié)講述，本方有宣上運(yùn)中、導(dǎo)下、二便分消的作用，適用于水濕痰飲內(nèi)盛，飲邪化熱，二便不利之證，水腫病同樣適用。有人用本方治療痰飲水濕重癥，有是證用是方，如滲出性胸膜炎、心性水腫、急性肝炎、脾功能亢進(jìn)等，每能收效。用于肝硬化腹水、肝昏迷者，與安宮牛黃丸同服，直至清醒。治1急性腎炎尿毒證小便短赤，大便3日不解，高度浮腫，用本方加車前子、白茅根、甘草，3劑后大便通暢，2～3次/日，尿量增加800～1000ml，三診神清?？梢?jiàn)用本方治療痰飲水腫，只要濕濁熱毒水盛，二便失調(diào)，又無(wú)表證用之是有效果的。至于舌質(zhì)可不計(jì)較，但舌苔必須黃膩。
防己茯苓湯治療陰水，《金匱》為皮水證的水腫，具有健脾通陽(yáng)利水等作用，與五苓散、苓桂術(shù)甘湯和防己黃芪湯可相互加減應(yīng)用。本方使用的辨證重點(diǎn)在于四肢或腹部腫甚，小便不利，形寒怯冷，舌淡苔白膩。有報(bào)道用本方治1肝硬化腹水下肢浮腫患者即具以上脾陽(yáng)虛之癥狀，與真武湯加減應(yīng)用獲良效，服6劑腹水明顯消退。有人常用此二方加減治療脾腎陽(yáng)虛型臌脹，療效頗佳。方中黃芪每用30～60g。腹水盛者加大腹皮、澤瀉；腫退，陽(yáng)復(fù)加當(dāng)歸、赤芍、炮山甲、三棱、莪術(shù)、生牡蠣等活血化瘀軟堅(jiān)之品。
栝蔞瞿麥丸，功能溫腎壯陽(yáng)利水及生津止渴。適用于下焦陽(yáng)虛，膀胱氣化失職，腰以下浮腫，小便不利，口渴欲飲水等下寒上燥證。臨床可改丸為湯，視陰陽(yáng)寒熱輕重而加用不同藥物。有報(bào)道，將本方用治消渴、癃閉、石淋、水腫，取得良好療效。有用本方治療外傷后之小便不利證，而伴有口渴，舌淡紅少苔，少腹冷而脹滿。有運(yùn)用本方加味治療尿路感染186例，有效率為94.6%，并認(rèn)為尿路感染多屬腎氣虛和膀胱濕熱內(nèi)蘊(yùn)，而本方具振奮腎氣兼清熱作用，個(gè)人認(rèn)為遇此應(yīng)加滑石、車前子等藥為佳，但用量應(yīng)栝蔞根需倍于附片。
當(dāng)歸芍藥散本是治療婦人妊娠腹痛的方劑。本方組成中以當(dāng)歸、芍藥、川芎能養(yǎng)血疏肝解郁，白術(shù)、茯苓、澤瀉能健脾利水。故后人用它治療血虛肝郁水腫脾虛證頗為效驗(yàn)。據(jù)報(bào)道治療水腫獲良效，并認(rèn)為不管是腹痛還是水腫，其共同的病理基礎(chǔ)都是肝陰不足，肝血瘀滯，故用之有效。應(yīng)用本方的關(guān)鍵在于掌握病機(jī)和本方疏肝解郁，養(yǎng)血利濕的適應(yīng)癥，靈活增減。有報(bào)道，以本方加味治療輸尿管結(jié)石，療效滿意。認(rèn)為芍藥含赤芍甙柔質(zhì)等，能改善腎功，有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痙作用；白術(shù)利尿明顯而持久；歸、芎擴(kuò)血管，增加腎的供血量。若酌加附、桂則心臟正性肌力增強(qiáng)，血流動(dòng)力提高，尿量增加，產(chǎn)生沖力，也可增強(qiáng)排石。故個(gè)人認(rèn)為本方可治療諸如心性水腫下腔靜脈郁血；慢腎血虛脾虛水腫；妊娠血虛肝郁脾虛水腫，證見(jiàn)貧血、納呆、腹脹、尿少、下肢浮腫者；以及肝硬化陰血虛，血郁而脾虛，證見(jiàn)皮膚暗黑、腹水、下肢浮腫、納呆、便溏而乏力者。亦可用本方加鱉甲、紅花、早蓮草、車前草等養(yǎng)肝活血利尿藥，其效更宏。
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