師朱良春先生據(jù)《本經(jīng)》謂庵閭子主“五臟瘀血，腹中水氣”，《別錄》庵閭子“療心下堅(jiān)，膈中寒熱”之說，早年就用庵閭子，楮實(shí)子為主隨證加味，并配合早年創(chuàng)制之“復(fù)肝丸”治療肝腹水，屢用得效。朱師指出：“古代文獻(xiàn)中的片言只字，均具深意，值得探索。肝硬化腹水雖病由肝起，卻是一種影響全身的錯(cuò)綜復(fù)雜的病變，表現(xiàn)為虛實(shí)交錯(cuò)的病機(jī)”。故朱師提倡逐水力避攻劫，化瘀務(wù)求平和，甘淡補(bǔ)脾，補(bǔ)中去水之法。和清·喻嘉言《寓意草》中所載之《培養(yǎng)法》《招納法》《解散法》三大治則有異曲同功之妙。尤其是今之西化潮流中，肝腹水病人多先經(jīng)西醫(yī)利尿藥的治療，極易傷陰。如肝腹水病人使用雙氫克尿塞，速尿等利尿藥，周日內(nèi)即見舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，舌苔剝等傷陰證狀，如不速用養(yǎng)陰生津，益氣活血之劑以助恢復(fù)，則有誘發(fā)肝昏迷壞癥的可能。筆者歷年仿朱師“甘淡補(bǔ)脾，補(bǔ)中去水”之法，頗能提高療效，現(xiàn)簡解如下：
一、肝腎陰虛伍甘淡，四君黃芪蟾淮山
慢性肝病多見肝腎陰虛為主要病機(jī)，隨著病程遷延，就會(huì)使清陽不能敷布，陰精不能歸藏，最后導(dǎo)致肝腹水，乃責(zé)之陰損及陽或陰陽兩竭。所以朱師治療此型腹水和治療早期肝硬化肝腎陰虛型用“一貫煎”化裁有所不同。用藥不獨(dú)滋腎養(yǎng)血，多兼顧平調(diào)脾胃或甘淡補(bǔ)脾，以助運(yùn)化功能。同時(shí)根據(jù)氣滯、血瘀、水阻的偏盛，分別選伍達(dá)藥且方簡效宏，突出庵閭子、楮實(shí)子為主藥。
“陰虛腹水”有肝腎陰虛和陰虛濕熱兩型之分。肝腎陰虛者病程較長，多面如蒙塵，兩顴黧黑，形體消瘦，語聲低怯，或脅下，下腹?jié)M痛，面額部，鼻準(zhǔn)部多血縷，有血痣，易見齒衄，鼻衄，或有低熱，口干，膚燥，大便干或溏，小溲赤少，舌紅絳，苔光或花剝，脈細(xì)弦或弦大而空。此型腹水朱師一般以庵閭子、楮實(shí)子配伍“四君子湯”去甘草加淮山藥，或加切合實(shí)際之藥，如選用北沙參，珠兒參，杏仁，枇杷葉，鮮石斛，蘆茅根等潤養(yǎng)開肺，助氣化以利小便。(乃因氣化源由陰以育)
曾治張某，女，32歲，肝腹水已久，曾有慢肝史，面色晦滯如蒙塵，因妊娠后期發(fā)現(xiàn)兩下肢腫未于覺察，分娩后六日，腹仍臌大如箕，兩下肢高度浮腫，呼吸短促，納呆腹脹，小溲赤少，形體消瘦，兩顴鼻準(zhǔn)部顯見血縷，舌紅少苔，舌邊有瘀斑，脈細(xì)弦，查肝功能，麝濁11單位，麝絮(+++)，鋅濁28單位，谷丙轉(zhuǎn)氨酶100單位，B超查肝內(nèi)光點(diǎn)回聲增強(qiáng)增粗，血管網(wǎng)絡(luò)欠清，觸診肝脾脅下均捫及3厘米，B超診為肝硬化腹水。朱師辨為血臌隱伏已久，證屬肝腎陰虛，肝脾血瘀癖積，水濕凝聚，運(yùn)化失司。正虛邪實(shí)，補(bǔ)正則壅中，攻邪則傷正，法擬攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)中去水，徐圖效機(jī)。藥用庵閭子15g、楮實(shí)子15g、淮山藥15g、生黃芪12g、黨參12g、茯苓12g、炒白術(shù)12g、干蟾皮3g、赤小豆30g、葫蘆瓢30g。另囑每日鯉魚一斤，或鯽魚一斤(去腸雜)赤小豆100g，清燉(少放鹽)佐膳，藥服8劑，復(fù)診詢知，藥后尿量增多，腹水逐日消退，胃納亦增，精神較振，效不更方，原方再進(jìn)五劑，腹水全消，自覺頗安，囑服復(fù)肝膠囊合“二至丸”氣陰雙調(diào)而收全功。
【按】血臌已久，又值產(chǎn)后，氣血肝腎虧虛更甚，純補(bǔ)無益，峻攻不耐，此方攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)中去水之典范。方中庵閭子能“化五臟瘀血，行腹中水氣”且微辛微開，微苦微降，行水散血。朱師實(shí)踐證明治療肝硬化腹水最為合拍。楮實(shí)子益氣利水，甘寒養(yǎng)陰，補(bǔ)虛養(yǎng)腎，得庵閭子有溫平和調(diào)，散結(jié)消腫，補(bǔ)中去水之特點(diǎn)，雖有久服滑腸之說，但有淮山藥為伍，久服何懼其滑乎，淮山藥甘平，為氣陰兩補(bǔ)之品，有補(bǔ)脾益肺，固腎澀精，斂帶止瀉之功，合參苓術(shù)補(bǔ)脾健中以助運(yùn)化。生黃芪、茯苓、赤小豆、葫蘆瓢均健脾利水消脹，又妙以《千金》鯉魚赤小豆湯佐膳，既可補(bǔ)正利水，又能健脾醒胃。
更值得一提的是蟾皮用治肝腹水，蟾皮辛涼，頗能消積散毒，利水消脹，其特殊成份和蟾酥相似，通行十二經(jīng)脈并藏府，膜原，溪谷，關(guān)節(jié)諸處?！侗静輩R言》謂“能化解一切瘀郁壅滯諸疾，療疳積，消臌脹”。民間單方有用一味鮮蟾皮治肝腹水，朱師配合辨證施治方中，更能發(fā)揮其利水消脹之功。
方中用庵閭子，楮實(shí)子伍四君子湯加生黃芪、淮山藥、赤小豆、葫蘆瓢，寓有甘淡補(bǔ)脾之意，甘淡補(bǔ)脾是治療脾陰虛之基本法則，肝病日久，常服苦寒香燥之品，多脾陰虧損，蓋脾陰虧虛則肝木失養(yǎng)，運(yùn)化失司，水濕內(nèi)?；蛱摕醿?nèi)擾，血絡(luò)受損。故治療肝腎陰虛型腹水，用甘淡補(bǔ)脾之法，乃是仲景“治肝先實(shí)脾”之變法，此乃用藥之妙蒂所在也。腹水消失后，續(xù)以復(fù)肝膠囊合二至丸調(diào)理鞏固，寓攻于補(bǔ)，保肝治本，溫養(yǎng)疏導(dǎo)，直至痊愈。
二、陰虛濕熱“消毒丹”，謹(jǐn)用速尿昏迷防
朱師指出陰虛濕熱型肝腹水癥，既有肝腎陰虛，而又有脾胃濕熱夾阻，虛實(shí)夾雜，清濁相混，濕熱不得下行，導(dǎo)致腹水堅(jiān)滿，養(yǎng)陰則礙濕，祛濕又傷陰，治療頗為棘手。但臨床應(yīng)知雖有陰虛各種見證，而濕熱交阻則是主要方面，濕熱不化，陰虛難復(fù)，腹水難消。故朱師每擬補(bǔ)中去水之楮實(shí)子，庵閭子合清熱解毒，祛濕化濁之“甘露消毒丹”加減，每收滿意療效。
曾治吳某，男，61歲，腹水7個(gè)月，經(jīng)中西藥治療病反加重，口服速尿無效，需注射速尿方能維持小便，納呆便粘溏，面色晦黃，目黃，兩顴及鼻準(zhǔn)部布滿血縷，常有鼻衄，口干，形體消瘦，舌質(zhì)紅絳，邊有瘀斑，舌苔厚膩有黃，脈細(xì)弦，自覺皮膚灼熱，朱師辨為陰虛，濕熱交阻，癥情復(fù)雜，擬投楮實(shí)子，庵閭子合“甘露消毒丹”化裁，藥用滑石12g、黃芩10g、茵陳15g、藿香8g、連翹10g、石菖蒲6g、薄荷2g、木通6g、射干10g、川貝母10g、郁金15g、楮實(shí)子15g、庵閭子10g、白蔻仁2g。另以琥珀未、沉香未、蟋蟀研未裝膠囊，日吞3～5g。藥后，尿量漸增，內(nèi)蘊(yùn)之濕熱，疫毒分化，氣化樞機(jī)得以調(diào)正。蓋氣化則水行，“速尿”周日內(nèi)即改為口服，半月內(nèi)撒去，尿量增至每日1000毫升，守服上方出入3個(gè)多月，黃疸，腹水全消。
【按】此方滑石、木通、茵陳利濕解毒；合庵閭子行水散血，楮實(shí)子益氣利水。薄荷、藿香、菖蒲、蔻仁、射干均芳香通利，撥動(dòng)氣機(jī)，調(diào)正升降，疏里宣外。黃芩清熱，川貝開郁下氣，豁痰養(yǎng)陰，且有清氣益氣開上竅以通下竅之妙。連翹輕清透熱散結(jié)，得貝母可解郁毒，《本草經(jīng)百種錄》謂“連翹氣芳而性清涼，故凡在氣分之郁熱皆能已之，又味兼苦辛，故又能治肝家留滯之邪毒也”。加郁金疏泄肝膽，降氣降火，氣火降則痰血亦各循其所安之處而歸原矣。對(duì)陰虛濕熱型肝腹水患者出現(xiàn)之齒衄，鼻衄頗為合拍。
“甘露消毒丹”本治濕熱郁蒸，夾穢濁博于氣分，原書載治發(fā)熱，目黃，胸滿，丹疹，泄瀉等。此方微苦而不大苦，清利而不燥利，舉重若輕，妙婉清靈。朱師合用庵閭子、楮實(shí)子用治陰虛濕熱交阻之肝腹水頗為合拍。筆者仿用此法近年來治療多例肝腹水陰虛濕熱型，癥情較重者，均用朱師之琥珀，沉香，蟋蟀散并食療佐膳法，每收滿意療效，朱師告戒吾輩，肝腎陰虛型或陰虛濕熱型在治療過程中不可妄行攻下，乃因陰虛易火旺，極易傷絡(luò)出血，如妄行攻下，則容易引起大出血而至生命危險(xiǎn)。陰虛濕熱癥型，病情虛實(shí)交結(jié)，反復(fù)較多，妄行攻下逐水亦常引起肝昏迷。如過用速尿之類藥，必須警惕。
三、脾腎陽虛溫脾腎，大劑益母隨證增
朱師指出，肝病日久，疏泄不及，損及脾腎，以致命火不足，氣化失司，漸成腹水，臨證見面色恍白，神疲怕冷，納呆脘痞，腹脹大下肢浮腫，大便溏或次數(shù)多，尿少，舌淡苔白，脈多沉細(xì)等腎陽不足癥，均宜溫腎培本為主。
如曾治季某，男，48歲，患者腹臌脹已月余，曾有慢性病毒性肝炎史，肝功長期損害持續(xù)3年，疊經(jīng)中西藥物治療，效不顯著，來診時(shí)，面色晦滯，脅痛脘痞，納差便溏，尿少，雙下肢輕度浮腫，精神委頓，脈弦細(xì)，白膩苔，B超查回聲增粗、增強(qiáng)，血管網(wǎng)絡(luò)欠清，肝脾腫大，腹水。證屬脾腎陽虛，治以溫補(bǔ)脾腎，益氣化瘀，佐以利水，處方：庵閭子20g、生黃芪30g、當(dāng)歸10g、制附片6g、干姜2g、茯苓15g、生白術(shù)30g、仙靈脾10g、丹參15g、另用益母草100g、澤蘭葉30g煎湯代水煎藥。連服10劑，小便量增多，腹脹已松，足腫消退，納眠均安，繼原方去益母草、澤蘭葉加炙鱉甲30g、淮山藥20g，配合“復(fù)肝丸”(次服3g，日兩次)，守方3個(gè)月后，自覺無不適，肝功能復(fù)查正常，即停服湯藥，囑守“復(fù)肝丸”以善其后。隨防3年，一切正常。
按：肝硬化一旦出現(xiàn)腹水，則提示病入晚期，乃臟氣大虛之后果，其病位雖在肝，而治療應(yīng)重脾腎。朱師總以養(yǎng)正消積為大法，此證脾腎陽虛為顯，朱師用桂、附、干姜、仙靈脾溫煦脾腎之陽，重用黃芪補(bǔ)肝脾之氣，并以大劑量益母草、澤蘭、庵閭子化瘀行水，腹水消退更速。腹水消退后，以“復(fù)肝丸”善后，療效穩(wěn)定，且鞏固。蓋溫補(bǔ)腎陽，有補(bǔ)火生土之意，故溫腎即所以補(bǔ)脾，但必須注重溫補(bǔ)藥之用量尤其是姜附之量，必須慎用，故溫補(bǔ)藥療效全在審時(shí)度勢，靈活運(yùn)用哉。
