作者：沈 鏗 顏… 文章來(lái)源：本站原創(chuàng) 點(diǎn)擊數(shù)：5080 更新時(shí)間：2005-9-15 11:51:04
WHO子宮內(nèi)膜癌的臨床治療指南
子宮內(nèi)膜癌的初始治療有兩種基本方法。經(jīng)典的方法是先進(jìn)行術(shù)前放療再行手術(shù)治療。最近，隨著手術(shù)分期的實(shí)施，現(xiàn)代的觀點(diǎn)是先行手術(shù)治療,然后根據(jù)手術(shù)中病理分期的結(jié)果決定是否須輔助治療。雖然目前已接受了不常規(guī)進(jìn)行術(shù)前放療，但后一種治療方法還是得到了廣泛應(yīng)用。
1.I期子宮內(nèi)膜癌: 腔內(nèi)插置治療或外照射都可以用于術(shù)前放療。對(duì)于I期患者腔內(nèi)插置治療是一種可選擇的治療方式，腔內(nèi)插枝治療完全結(jié)束后立即行手術(shù)。這種放療技術(shù)不會(huì)明顯改變對(duì)腫瘤病理的評(píng)估。如果宮頸或?qū)m旁有浸潤(rùn)（II期）最好行外照射，以后可以根據(jù)術(shù)前放療和手術(shù)分期的情況輔以外照射或化療。術(shù)前放療的主要缺點(diǎn)是有些患者病變程度比估計(jì)的低，因而接受了不必要的放療。本來(lái)認(rèn)為術(shù)前放療可減少陰道穹隆的復(fù)發(fā)或手術(shù)時(shí)腫瘤的撥散，但一系列研究結(jié)果都不支持這種觀點(diǎn)。另外，若患者的病變超出放射野，如可疑轉(zhuǎn)移，特別是主動(dòng)脈旁或腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，用這種方法是不夠的。目前，輔助性治療的確定要依賴(lài)于手術(shù)病理的危險(xiǎn)因素，如腫瘤分級(jí)，浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病理3級(jí)患者術(shù)后應(yīng)接受4000-5000cGy的盆腔照射。病理1級(jí)或3級(jí)，只有肌層的微小浸潤(rùn)且無(wú)淋巴血管間隙的浸潤(rùn)者手術(shù)后無(wú)須進(jìn)一步治療。病理1級(jí)或2級(jí)，不伴有或僅伴有淺肌層浸潤(rùn)，但有宮頸內(nèi)浸潤(rùn)者應(yīng)行術(shù)后陰道內(nèi)插枝治療。對(duì)于其它有更高危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)考慮術(shù)后輔助性盆腔放療。如果轉(zhuǎn)移至主動(dòng)脈淋巴結(jié)，在無(wú)廣泛轉(zhuǎn)移的情況下，也建議將照射野擴(kuò)大。陰道照射并不作為協(xié)同術(shù)后或外照射的常規(guī)方法。對(duì)于大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌治療失敗的患者，放療可以控制區(qū)域疾病，但其死因常由于放射野以外的病變。適當(dāng)?shù)姆暖熆梢灾委焻^(qū)域復(fù)發(fā)，但輔助性放療在延長(zhǎng)整個(gè)生存率方面的作用還未確定。
如果患者的一般情況只能行陰式子宮切除，就可使用腹腔鏡輔助下的陰式子宮切除和淋巴切除。極度肥胖，開(kāi)腹是禁忌癥的患者常行這種治療。在這種情況下，經(jīng)陰手術(shù)是位于理想手術(shù)（開(kāi)腹）和根本不行手術(shù)的折中方法。
2.II期．臨床隱匿型II期患者的治療與I期患者相似。
如果宮頸被腫瘤浸潤(rùn)，全盆腔照射，腔內(nèi)插枝照射后，行輔助性子宮切除和選擇性主動(dòng)脈盆腔淋巴結(jié)切除。若手術(shù)是用以評(píng)估宮頸是否受累，應(yīng)行Wertheim式的根治性子宮切除和雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除以及選擇性主動(dòng)脈淋巴結(jié)切除。
3..III期．III期的子宮內(nèi)膜癌患者，根據(jù)陰道宮旁的浸潤(rùn)情況，在對(duì)轉(zhuǎn)移進(jìn)行徹底評(píng)估后最好行盆腔放療。對(duì)于病變可切除的患者，放療結(jié)束后應(yīng)行探察性開(kāi)腹手術(shù)。出現(xiàn)盆腔外轉(zhuǎn)移，根據(jù)患者情況，行擴(kuò)大范圍的放療或全身性化療或激素治療。對(duì)于超聲發(fā)現(xiàn)附件包塊或受累的臨床III期患者，不行術(shù)前放療而直接行手術(shù)，以確定腫瘤性質(zhì)并進(jìn)行手術(shù)病理分期。在許多情況下可行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，如果子宮可切除，應(yīng)行子宮和附件切除術(shù)。有時(shí)通過(guò)病理檢查可以發(fā)現(xiàn)，一個(gè)患者患有原發(fā)于子宮內(nèi)膜和卵巢的兩種癌。
4. IV期．具有明顯盆腔外轉(zhuǎn)移的患者通常使用全身化療或激素治療。局部放療對(duì)于一些情況，特別是腦和骨轉(zhuǎn)移是有效的，有時(shí)也采用盆腔照射控制局部腫瘤，防止局部病變?cè)斐傻某鲅蚱渌l(fā)癥。包括宮旁的全腹腔照射的價(jià)值尚未肯定。它可能最適用于無(wú)大的腹腔轉(zhuǎn)移且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。
5.特殊情況的治療
(1.)子宮切除后確診。子宮切除后確診子宮內(nèi)膜癌，特別是沒(méi)切除附件，會(huì)給治療帶來(lái)一些困難。這種情況常發(fā)生在因盆腔松弛而行經(jīng)陰子宮切除的患者。在手術(shù)室常規(guī)切開(kāi)子宮，若有可疑送病理檢驗(yàn)就可避免這種問(wèn)題。根據(jù)危險(xiǎn)因素如病理分級(jí)和子宮肌層浸潤(rùn)深度決定是否需要進(jìn)一步治療。病理分級(jí)3級(jí)，有深肌層浸潤(rùn)或淋巴血管間隙受累都應(yīng)切除附件，并進(jìn)行手術(shù)分期。也可采用經(jīng)驗(yàn)性的盆腔外照射。若病理分級(jí)1級(jí)或2級(jí)，只有肌層的微小浸潤(rùn)，無(wú)淋巴血管間隙受累，通常不需要進(jìn)一步治療。
(2).不能行手術(shù)治療的患者。通常認(rèn)為極度肥胖，又有嚴(yán)重的肺心病子宮內(nèi)膜癌患者是不適合手術(shù)治療的。對(duì)于病理分級(jí)1級(jí)，不能耐受麻醉者和不適合全面放療者可采用大劑量的孕激素治療。
所有患者都應(yīng)該化療。
(3.)年輕婦女患子宮內(nèi)膜癌。對(duì)生育年齡的婦女做子宮內(nèi)膜癌的診斷應(yīng)相當(dāng)謹(jǐn)慎，因?yàn)榇瞬≡谶@種年齡的發(fā)病率是很低的，經(jīng)常與子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)混淆。我們已經(jīng)成功地用孕激素治療了不典型增生和一些子宮內(nèi)膜癌。要反復(fù)權(quán)衡以后再?zèng)Q定是否用孕激素，如果保留生育功能是一個(gè)非常重要的臨床問(wèn)題，可選用孕激素治療。若有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)生仔細(xì)研究了標(biāo)本但未得出確切診斷，也可以按不典型增生進(jìn)行治療。如果確診為內(nèi)膜癌，全子宮和附件切除可作為一種治療方式。然而，最終的決定權(quán)在患者本人。一旦行保守手術(shù)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的隨訪(fǎng)。
(4.).腹膜細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性。由于反應(yīng)性的間皮細(xì)胞通常出現(xiàn)惡性表型，因此只有在對(duì)細(xì)胞病理做詳盡的檢查后才能做出腹膜細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性的診斷。因?yàn)檫€沒(méi)有足夠的資料可說(shuō)明復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性和治療效果，若手術(shù)分期時(shí)未發(fā)現(xiàn)其它的一些宮外病變，如何治療還存在爭(zhēng)議。
(5.)復(fù)發(fā)。局部復(fù)發(fā)可采用手術(shù)，放療或兩者相結(jié)合之方法?？汕谐拇蟮牟≡顟?yīng)切除，任何級(jí)別的孤立盆腔復(fù)發(fā)若在起病1年或2年后出現(xiàn)是有可能治愈。在這種情況下，如果患者已接受放療，可行擴(kuò)大或根治性手術(shù)。給適當(dāng)?shù)幕颊咝信枨焕逍g(shù)的結(jié)果與宮頸癌相似。非局部復(fù)發(fā)的患者應(yīng)采用孕激素治療（醋酸甲羥孕酮50-100mg 3次/日或醋酸甲地孕酮80mg 2-3次/日）。只要病情穩(wěn)定或緩解就應(yīng)繼續(xù)用孕激素治療。開(kāi)始治療的3個(gè)多月可能不會(huì)有明顯的臨床效果。晚期或復(fù)發(fā)的患者，若手術(shù)和/或放療不可能將其治愈，應(yīng)使用順鉑，泰素和阿霉素化療。
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